曾顯榮 羅拓 黃先柱 黃曉東

脛骨平臺骨折是外來暴力引起的常見創(chuàng)傷性疾病，多由高墜傷、車禍暴力損傷所導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，若不能及時有效治療，容易產(chǎn)生關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的較多并發(fā)癥，對患者的功能恢復(fù)和日常生活都可能會產(chǎn)生不利影響[1-4]。傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)有其優(yōu)勢，但需要廣泛的切開和分離軟組織，手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，影響局部組織的血液循環(huán)，抵抗力下降，術(shù)后并發(fā)癥較多，恢復(fù)較慢[5]。而隨著微創(chuàng)理念的深入和微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的進步，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療創(chuàng)傷骨折也得到飛速發(fā)展，受到較多的關(guān)注和重視[6]。它能實現(xiàn)傳統(tǒng)手術(shù)難以做到的直視下操作，為手術(shù)中了解局部損傷情況提供了較大幫助，為手術(shù)的精確修復(fù)提供了保障，有效地降低手術(shù)損傷和促進快速康復(fù)，具有手術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點[7]。為進一步了解脛骨平臺骨折不同手術(shù)治療的效果，本研究對關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療脛骨平臺骨折進行對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月—2022 年9 月在四川省什邡市人民醫(yī)院就診治療且診斷為脛骨平臺骨折的75 例患者的臨床資料。所有患者有明確外傷病史，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，伴關(guān)節(jié)功能活動受限，膝關(guān)節(jié)DR 及CT 和三維重建提示脛骨平臺骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）閉合性脛骨平臺骨折患者。（2）Schatzker 分型Ⅰ～Ⅲ患者。（3）愿意手術(shù)治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并骨折部位感染者。（2）不能進行相應(yīng)麻醉者。（3）合并血管神經(jīng)損傷需行探查手術(shù)者。（4）不能配合臨床觀察隨訪者。有61 例患者符合研究目的，將61 例患者根據(jù)手術(shù)方式的不同分為傳統(tǒng)組和關(guān)節(jié)鏡組。傳統(tǒng)組31 例，男性16 例，女性15 例；平均年齡（51.86±9.98）歲；其中左膝13 例，右膝18 例。關(guān)節(jié)鏡組30 例，男性15 例，女性15 例；平均年齡（52.78±10.46）歲；其中左膝13 例，右膝17 例。兩組患者性別、年齡、患膝部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)四川省什邡市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審核批號：什醫(yī)倫理2019002），所有患者都簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

兩組取仰臥位，采用腰硬聯(lián)合麻醉，患肢大腿根部綁止血帶，常規(guī)消毒鋪巾后充止血帶。傳統(tǒng)組采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，選擇膝關(guān)節(jié)前外側(cè)或內(nèi)側(cè)入路，切開關(guān)節(jié)囊，顯露半月板冠狀韌帶，依次修復(fù)或分離半月板，暴露骨折端，反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，將血腫、碎骨屑清除，術(shù)中根據(jù)是否存在塌陷選擇直接復(fù)位或經(jīng)皮質(zhì)骨開窗復(fù)位，根據(jù)骨折關(guān)節(jié)面塌陷情況決定是否使用同種異體骨植骨填充支撐，C 臂透視見骨折良好復(fù)位后置入鋼板螺釘內(nèi)固定，沖洗切口創(chuàng)面后逐層縫合包扎。關(guān)節(jié)鏡組采用關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，行膝關(guān)節(jié)常規(guī)入路，術(shù)中沖洗清理關(guān)節(jié)腔碎片、積血后對骨折移位情況和關(guān)節(jié)面塌陷情況以及半月板、交叉韌帶和軟骨損傷等情況進行探查了解，術(shù)中對Ⅰ型骨折只需用點氏復(fù)位鉗經(jīng)皮復(fù)位后于脛骨近端4 cm 處做切口插入鎖定鋼板支撐固定；Ⅱ型骨折可見平臺塌陷和骨折縫隙，根據(jù)塌陷的位置給予開窗撬撥復(fù)位骨折塊，鏡下觀察關(guān)節(jié)面臺階消失，關(guān)節(jié)面恢復(fù)后支撐鋼板內(nèi)固定治療，是否植骨同傳統(tǒng)組；Ⅲ型骨折復(fù)位可采用Ⅱ型方法，部分難復(fù)位者可使用克氏針從骨折塌陷下方穿出，并進行開窗撬撥復(fù)位，關(guān)節(jié)鏡直視復(fù)位滿意后，置入鋼板螺釘內(nèi)固定，沖洗創(chuàng)面后對關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、韌帶等損傷修復(fù)后逐層縫合。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后對癥治療，預(yù)防深靜脈血栓，外固定6周后扶拐部分負重行走，并加強膝關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉，術(shù)后1、2、3、6、9、12 個月門診復(fù)查DR 片了解骨折愈合情況及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)、住院及骨折愈合時間、切口長度、術(shù)中出血量、骨折恢復(fù)優(yōu)良率、膝關(guān)節(jié)視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）、美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)功能評分、Rasmussen 影像學(xué)評分和并發(fā)癥發(fā)生情況。VAS 評分為0 ～10 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。HSS 評分為0 ～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能評分評定骨折恢復(fù)優(yōu)良率[8]。HSS 評分＞85 分為優(yōu)；70 ～84 分為良；60 ～69 分為中；＜60 分為差。優(yōu)良率＝（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。根據(jù)Rasmussen影像學(xué)評分從成角畸形、髁部變寬、關(guān)節(jié)面塌陷3 項了解骨折復(fù)位效果，每項6 分，分?jǐn)?shù)越高表示復(fù)位越好[6]。比較并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；關(guān)節(jié)鏡組術(shù)中出血量、切口長度、住院時間、骨折愈合時間優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 關(guān)節(jié)鏡組與傳統(tǒng)組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 關(guān)節(jié)鏡組與傳統(tǒng)組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 切口長度（cm） 住院時間（d） 骨折愈合時間（d）傳統(tǒng)組 31 111.58±11.82 70.46±7.32 13.53±3.41 16.78±3.96 113.48±11.54關(guān)節(jié)鏡組 30 113.97±11.49 41.55±5.67 6.22±1.29 10.32±2.14 82.02±7.28 t 值 - 0.652 8.326 6.035 7.334 8.249 P 值 - 0.674 ＜0.001 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組骨折恢復(fù)優(yōu)良率比較

關(guān)節(jié)鏡組骨折恢復(fù)優(yōu)良率為93.33%，高于傳統(tǒng)組的74.19%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 關(guān)節(jié)鏡組與傳統(tǒng)組骨折恢復(fù)優(yōu)良率比較[例（%）]

2.3 兩組VAS 評分、HSS 評分比較

關(guān)節(jié)鏡組VAS 評分低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；關(guān)節(jié)鏡組HSS 評分高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 關(guān)節(jié)鏡組與傳統(tǒng)組VAS 評分、HSS 評分比較（分，±s）

表3 關(guān)節(jié)鏡組與傳統(tǒng)組VAS 評分、HSS 評分比較（分，±s）

組別 例數(shù) VAS 評分 HSS 評分傳統(tǒng)組 31 3.22±0.23 79.51±4.27關(guān)節(jié)鏡組 30 2.08±0.16 90.32±4.58 t 值 - 4.528 5.754 P 值 - 0.008 0.001

2.4 兩組膝關(guān)節(jié)Rasmussen 影像學(xué)評分比較

關(guān)節(jié)鏡組成角畸形、髁部變寬、關(guān)節(jié)面塌陷評分高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 關(guān)節(jié)鏡組與傳統(tǒng)組術(shù)后Rasmussen 影像學(xué)評分比較（分，±s）

表4 關(guān)節(jié)鏡組與傳統(tǒng)組術(shù)后Rasmussen 影像學(xué)評分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 成角畸形 髁部變寬 關(guān)節(jié)面塌陷傳統(tǒng)組 31 4.68±0.35 4.21±0.29 3.68±0.18關(guān)節(jié)鏡組 30 5.63±0.33 5.54±0.31 4.94±0.25 t 值 - 4.623 3.283 3.427 P 值 - 0.002 0.004 0.005

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

關(guān)節(jié)鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 關(guān)節(jié)鏡組與傳統(tǒng)組并發(fā)癥情況比較[例（%）]

3 討論

脛骨平臺骨折常導(dǎo)致關(guān)節(jié)面壓縮塌陷或移位，傷情往往較重，如不能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的良好解剖位置及提供良好支撐，則會對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及運動功能帶來較壞影響，為了恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)，最大程度減少創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，手術(shù)治療成了其最有效的治療手段[9]。許多研究表明傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)能夠取得令人滿意的治療結(jié)果，但需要損傷較多軟組織和破壞血運，創(chuàng)傷較大，與現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)理念違背，對骨折的愈合帶來不利影響，也增加術(shù)后感染風(fēng)險[10-13]。此外，該術(shù)式無法對關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷進行暴露顯示，對骨折中骨塊的形態(tài)和軟組織損傷的具體情況判斷難度較大，沒有足夠的能力處理關(guān)節(jié)內(nèi)部的合并損傷，導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可能不佳[14]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步，治療理念的改變，治療脛骨平臺骨折的方式也在不斷完善，對減少軟組織損傷更加重視，同時也更加注重韌帶及半月板等維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定組織的修護和保護，以求進一步減少相關(guān)并發(fā)癥，得到更好的臨床結(jié)果[15]。關(guān)節(jié)鏡輔助下的微創(chuàng)手術(shù)切口小，對平臺骨折塌陷的抬高及夯實軟骨下缺損，均可在關(guān)節(jié)軟骨表面提供完全的可視化觀察和進行修復(fù)操作，從而避免視野盲區(qū)無法診斷和無法修復(fù)的情況出現(xiàn)，對周圍組織不會產(chǎn)生損傷，對血運干擾小，組織愈合力強，術(shù)后恢復(fù)快，同時還可對交叉韌帶、側(cè)副韌帶、半月板損傷進行進一步處理，其在臨床治療中的作用越來越大，得到許多臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可[16-20]。

本研究對脛骨平臺骨折分別采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，結(jié)果表明關(guān)節(jié)鏡組術(shù)中出血量、切口長度、住院及骨折愈合時間、VAS 評分及并發(fā)癥總發(fā)生率方面均優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；且關(guān)節(jié)鏡組的HSS 評分、Rasmussen 影像學(xué)評分及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率也明顯高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。表明關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)固定脛骨平臺骨折較傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，既能做到切口小、損傷少、血供影響小，同時又可全面檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷情況，可同時兼顧關(guān)節(jié)內(nèi)組織的檢查治療和保護，對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉和功能恢復(fù)有較大幫助，其治療效果更佳。分析其原因，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不僅僅具有微創(chuàng)性，還能提供更為廣闊的手術(shù)視野，檢查關(guān)節(jié)面損傷情況，對骨折的復(fù)位狀態(tài)進行良好評價，對內(nèi)固定物是否在關(guān)節(jié)腔內(nèi)可充分了解，且術(shù)中能夠徹底清理關(guān)節(jié)內(nèi)碎塊及脫落組織等，減少游離體產(chǎn)生，也有效避免關(guān)節(jié)軟骨的暴露，最大限度維持關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，有利于患者早期功能恢復(fù)；而傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，對血運破壞大，影響骨折愈合和早期的功能鍛煉，同時需切開損傷關(guān)節(jié)囊，暴露關(guān)節(jié)軟骨，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨膠原纖維斷裂損傷而無法自愈，影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。文章中體現(xiàn)了脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識的臨床參考。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺骨折具有良好的效果，其手術(shù)創(chuàng)傷小，骨折復(fù)位好，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低。