柯 劭，楊宗芝，李玉忠，張 揚（廣東省河源市婦幼保健院麻醉科，廣東河源 517000）

隨著醫(yī)學進步和社會發(fā)展，分娩鎮(zhèn)痛在臨床已經(jīng)廣泛開展，其主要是指借助各種方法減輕產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛[1]。目前，傳統(tǒng)的常規(guī)硬膜外阻滯仍是分娩鎮(zhèn)痛的主要方式，但具有阻滯不全、阻滯起效慢的缺點[2]。隨著醫(yī)療水平的提升，分娩鎮(zhèn)痛技術不斷完善，硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術應運而生。該技術由腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯改良而來，具有鎮(zhèn)痛起效快、鎮(zhèn)痛效果好的優(yōu)點[3]。目前，有關硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術對患者各個階段的鎮(zhèn)痛效果以及注藥后30 min 患者下肢阻滯程度的研究相對較少。本研究通過探討硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術在初產(chǎn)婦用藥后30、60 min及宮口全開時對患者的鎮(zhèn)痛效果，以及用藥后鎮(zhèn)痛的起效時間，以期為硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術的后續(xù)改良和完善提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2022 年11 月-2023 年4 月80 例初產(chǎn)婦，隨機分為對照組和觀察組，每組40 例。對照組產(chǎn)婦年齡25～34 歲，平均（27.83±3.42）歲；孕齡37～40周，平均（38.78±0.73）周。觀察組產(chǎn)婦年齡25～33 歲，平均（27.77±3.37）歲；孕齡37～40 周，平均（38.94±0.81）周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）依從性良好；（2）足月妊娠；（3）宮口擴張＜5 cm。排除標準：（1）中途退組者；（2）合并嚴重的傳染性疾病，需要隔離治療者；（3）合并椎管內(nèi)麻醉禁忌證者。本研究經(jīng)產(chǎn)婦及其家屬同意，并通過醫(yī)院倫理委員會批準（YXLL-202259）。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦均在出現(xiàn)明顯宮縮、宮口≥2 cm時開放外周靜脈，并對血壓、心率等指標進行常規(guī)監(jiān)測，按照椎管內(nèi)穿刺操作指南，選擇L3-4間隙進行硬膜外穿刺。對照組進行常規(guī)硬膜外阻滯：穿刺成功后向頭側置管4 cm，經(jīng)硬膜外導管注入試驗劑量1.5%利多卡因3 mL，觀察3 min，排除導管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔，硬膜外負荷劑量采用0.1%羅哌卡因和0.5 mg/L枸櫞酸舒芬太尼混合液10 mL，妥善固定好導管，并連接自控鎮(zhèn)痛泵，其藥物濃度與負荷劑量相同。參數(shù)設置：持續(xù)輸注量8 mL/h，自控劑量8 mL/h，鎖定時間20 min。觀察組產(chǎn)婦給予硬脊膜穿破硬膜外阻滯：硬膜外穿刺成功后采用腰麻針穿破硬脊膜，確認腦脊液流出后將腰麻針拔出但不給腰麻藥物，穿刺成功后向頭側置管4 cm，其他操作與對照組相同。

1.3 觀察指標和評價標準

采用視覺模擬量表（VAS）評估兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后各個階段的疼痛程度，分數(shù)越高，表明產(chǎn)婦的疼痛越劇烈；采用Bromage評分量表對兩組產(chǎn)婦下肢運動神經(jīng)阻滯程度進行評估，總分3 分，分數(shù)越低，表明阻滯程度越低；同時記錄兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間、鎮(zhèn)痛泵（PCA）按壓次數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

將相關數(shù)據(jù)輸入SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例表示，采用χ2或校正χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分

兩組分娩鎮(zhèn)痛前VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組分娩鎮(zhèn)痛后30、60 min 及宮口開全時的VAS 評分均低于對照組（P＜0.05 或0.01），見表1。

表1 兩組VAS評分的比較 （，分，n=40）

表1 兩組VAS評分的比較 （，分，n=40）

與對照組比較：aP＜0.05，bP＜0.01

2.2 鎮(zhèn)痛起效時間、PCA按壓次數(shù)及Bromage評分

與對照組比較，觀察組的鎮(zhèn)痛起效時間明顯更短，PCA 按壓次數(shù)更少，Bromage 評分更低（P＜0.01），見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛起效時間、PCA按壓次數(shù)及Bromage評分的比較 （，n=40）

表2 兩組鎮(zhèn)痛起效時間、PCA按壓次數(shù)及Bromage評分的比較 （，n=40）

與對照組比較均P＜0.01

2.3 并發(fā)癥情況

兩組并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況的比較 （例）

3 討論

產(chǎn)婦在進行分娩時會產(chǎn)生劇烈的疼痛感，而劇烈的疼痛會刺激產(chǎn)婦過度通氣，從而導致低碳酸血癥、呼吸性堿中毒等并發(fā)癥的發(fā)生，再加上初產(chǎn)婦分娩經(jīng)驗不足，所以極易出現(xiàn)恐懼、緊張等不良情緒，進而影響分娩的順利進行[4-6]。隨著我國醫(yī)療技術的提升以及女性對于生活質(zhì)量要求的提高，減輕分娩時的疼痛成為產(chǎn)科麻醉的重點之一，因此積極探究現(xiàn)有麻醉技術的作用機制和效果，具有顯著的意義，可為日后技術的改良提供數(shù)據(jù)基礎[7-9]。駱喜寶等[10]研究表示，將硬脊膜穿破硬膜外阻滯聯(lián)合程控硬膜外間歇脈沖注入應用在產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛中，能夠提高產(chǎn)婦滿意度，減少爆發(fā)痛的發(fā)生，且鎮(zhèn)痛起效快，安全性良好。也有學者研究指出，采取硬脊膜穿破硬膜外阻滯對產(chǎn)婦進行分娩鎮(zhèn)痛，可以顯著提升鎮(zhèn)痛起效速度，鎮(zhèn)痛效果良好，不會影響分娩結局，適合臨床應用[11]。Heesen等[12-13]研究認為，與常規(guī)硬膜外阻滯相比，硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術簡化了麻醉藥物通過硬脊膜滲透到蛛網(wǎng)膜下腔的過程，使得鎮(zhèn)痛藥物從硬膜外腔滲透到蛛網(wǎng)膜下腔的過程更加容易，極大縮短了藥物起效時間。本研究從多個時間節(jié)點進行分析，結果顯示，與對照組相比，觀察組起效時間更快，PCA 按壓次數(shù)更少，Bromage 評分和各個階段的VAS評分明顯更低，提示與常規(guī)硬膜外阻滯相比，硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術可以加快藥物的起效時間，鎮(zhèn)痛效果良好，可降低藥物對產(chǎn)婦下肢運動神經(jīng)的阻滯程度。同時，本研究結果發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明與常規(guī)硬膜外阻滯相比，硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術并不會增加并發(fā)癥的發(fā)生，可能是因為硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術在進行麻醉的過程中藥物的劑量較小，不會對產(chǎn)婦及嬰兒產(chǎn)生過大的影響，安全性有所保障[14-15]。

綜上，初產(chǎn)婦分娩時引入硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術進行鎮(zhèn)痛，起效快，可有效減輕疼痛及下肢運動神經(jīng)阻滯程度，安全性較好，值得臨床推廣。