黃華森，銀桂彬，彭奇浩，莫林旺（湛江中心人民醫(yī)院燒傷整形外科，廣東湛江 524037）

壞死性筋膜炎的發(fā)病率呈逐年增長趨勢[1]，徹底清創(chuàng)術后創(chuàng)面的處理和早期足量應用有效抗菌藥物療效確切[2-3]。研究表明負壓封閉引流技術（VSD）能顯著提高壞死性筋膜炎徹底清創(chuàng)術后創(chuàng)面的療效[2]。降鈣素原（PCT）是輔助鑒別病原體和評估感染病情的敏感指標[4]，本研究通過研究VSD聯(lián)合PCT指導抗菌藥物在治療壞死性筋膜炎中的應用價值，旨在為壞死性筋膜炎的治療等提供新依據(jù)和思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年12 月我院收治的壞死性筋膜炎患者92 例。納入標準：（1）初治患者；（2）符合壞死性筋膜炎的診斷標準[5]；（3）年齡18～70 歲；（4）均同意行手術徹底清創(chuàng)；（5）依從性好，能配合完成本研究相關工作者。排除標準：（1）潰瘍癌變者；（2）合并腫瘤、免疫缺陷性疾病者；（3）嚴重心、腎、肺等重要臟器器官功能不全者；（4）出現(xiàn)多器官功能障礙、全身炎癥反應綜合征、彌散性血管內凝血等嚴重并發(fā)癥。采用隨機數(shù)字表法把壞死性筋膜炎患者分為觀察組和對照組，每組46 例。觀察組男31 例，女15 例；LRINEC評分＜8 分者33 例；病變位于下肢33 例、上肢9 例，臀部或會陰4 例；合并糖尿病35 例，高血壓6例，其他疾病5 例。對照組男35 例，女11 例；LRINEC評分＜8 分者35 例；病變位于下肢35 例、上肢12 例，臀部或會陰5 例；合并糖尿病32 例，高血壓8 例，其他疾病6 例。兩組上述一般情況、年齡、創(chuàng)面面積及筋膜壞死面積的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。入組患者均簽署知情同意書。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審批通過（No.IIT-2022-036-01）。

表1 兩組的一般情況比較（，n=46）

表1 兩組的一般情況比較（，n=46）

兩組比較均P＞0.05

1.2 方法

兩組均行清創(chuàng)手術后采用VSD 治療：引流材料根據(jù)創(chuàng)面的病情和面積進行選擇。VSD 材料（武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司，大、中、小型號分別為2114627、2114646、2114766）的選擇和修剪依據(jù)創(chuàng)面的大小。VSD 材料修剪完畢后把它覆蓋在壞死性筋膜炎的創(chuàng)面上，隨后連接中心負壓裝置和引流管，并根據(jù)患者的病情調節(jié)VSD所需要的壓力。約每隔7 d拆除引流敷料和負壓裝置觀察創(chuàng)面病情，如病情需要（例如創(chuàng)面不新鮮），則再次行徹底清創(chuàng)和行VSD。兩組不同的是：觀察組術后檢測PCT濃度，檢測頻率為48 h 1 次，隨后依據(jù)PCT的濃度使用抗菌藥物：（1）不使用抗菌藥物的依據(jù)是PCR ＜0.1 μg/L；（2）一般情況下不使用抗菌藥物的依據(jù)是0.1 μg/L≤PCT＜0.25 μg/L，但如果患者的輔助檢查、臨床癥狀等確診或者提示有細菌感染則使用抗菌藥物；（3）使用抗菌藥物的依據(jù)是PCT≥0.25 μg/L；（4）更換抗菌藥物種類或抗感染方案的依據(jù)為PCT濃度≥ 0.5 μg/L，且持續(xù)升高[4]。對照組使用抗菌藥物的依據(jù)是《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》、壞死性筋膜炎的臨床癥狀和醫(yī)師的臨床經驗[6]。

1.3 評價指標

統(tǒng)計比較兩組的治療指標（紅期進入時間、創(chuàng)面愈合率、4 次手術人數(shù)、住院時間）。檢測比較兩組治療前和治療7 d 后的炎性因子[超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素-8（IL-8）、干擾素-γ（IFN-γ）]。統(tǒng)計比較兩組的抗菌藥物使用情況（抗菌藥物升級、抗菌藥物使用種類≥2、抗菌藥物不良反應、抗菌藥物療程、抗菌藥物費用）和住院相關費用（藥費、其他費用、檢查費用、住院總費用）。創(chuàng)面愈合率在治療3 周時進行計算，公式為創(chuàng)面愈合率=[（初始創(chuàng)面面積-尚未愈合創(chuàng)面面積）/初始創(chuàng)面面積］×100%[2]。

1.4 統(tǒng)計學處理

選擇SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件，采用t檢驗、χ2或校正χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療指標

對照組和觀察組的4 次手術人數(shù)分別為5 例（10.9%）和3 例（6.5%），兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與對照組比較，觀察組的紅期進入時間早、創(chuàng)面愈合率高、住院時間短（P＜0.05 或0.01），見表2。

表2 兩組治療指標的比較（，n=46）

表2 兩組治療指標的比較（，n=46）

與對照組比較：aP＜0.05，bP＜0.01

2.2 炎性因子

兩組治療后的hs-CRP、IL-8、IFN-γ的水平均明顯低于治療前（P＜0.01），且以觀察組更為顯著（P＜0.05或0.01），見表3。

表3 兩組炎性因子比較 （，n=46）

表3 兩組炎性因子比較 （，n=46）

與治療前相比：aP＜0.01；與對照組治療后相比：bP＜0.05；cP＜0.01

2.3 抗菌藥物使用情況

觀察組的抗菌藥物升級構成比、抗菌藥物使用種類≥2 構成比均少于對照組（P＜0.05），見表4。觀察組的抗菌藥物療程短于對照組[（10.8±1.2）dvs（12.4±1.5）d]，抗菌藥物費用低于對照組[（1 472.6±104.8）元vs（1 614.1±98.3）元]（P＜0.01）。

表4 兩組抗菌藥物使用情況比較 例（%）

2.4 住院費用

觀察組的藥費、其他費用和住院總費用低于對照組，但檢查費用高于對照組（P＜0.01），見表5。

表5 兩組住院費用比較 （，n=46，元）

表5 兩組住院費用比較 （，n=46，元）

其他費用包括床位費、護理費、手術費和材料費等；檢查費包括化驗費、影像學檢查費用等；與對照組相比：aP＜0.01

3 討論

壞死性筋膜炎是一種由細菌入侵引起的以深淺筋膜、皮下組織、皮膚進行性壞死為特征的軟組織感染，其病情兇險，而且發(fā)展迅速[7]，而壞死性筋膜炎的病原菌種類眾多（常見的有金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、化膿性鏈球菌、白色念珠菌等），感染方式多樣（可以是單細菌感染、多種細菌混合感染、厭氧菌和需氧菌同時感染），如抗感染不當，最終可導致膿毒血癥、感染性休克甚至死亡[5,8]，因此對壞死性筋膜炎患者進行有效、個體化的抗感染治療至關重要。與對照組比較，觀察組的紅期進入時間早，創(chuàng)面愈合率高，住院時間短，提示觀察組的療效好于對照組。究其原因可能是：（1）感染壞死性筋膜炎的病原微生物鑒定及藥物敏感性檢測所需要的時間長，同時干擾原微生物的鑒定及藥物敏感性檢測的因素眾多和病原微生物的檢出率低，而PCT檢測所需要的時間短，因此可以及時指導臨床醫(yī)生使用抗菌藥物[9-10]。（2）PCT在健康人體內的濃度極低（一般低于0.05 μg/L），感染細菌時神經內分泌細胞和淋巴細胞等在內毒素、TNF-α等作用下可分泌大量PCT，且PCT 在細菌感染機體后約3 h 即明顯增高，6～12 h 后達到峰值，然而PCT在非細菌感染機體時只出現(xiàn)輕度升高，甚至正常，因此通過檢測PCT可及時準確地判斷感染壞死性筋膜炎患者的病原微生物的種類。有研究顯示，當 PCT≥6.47 μg/L 時，預測革蘭陰性菌感染的敏感性和特異性分別為74.0%和81.0[10]。（3）PCT水平還可以作為抗菌藥物治療效果的評估指標（例如PCT持續(xù)升高或治療后不下降提示治療效果不佳，需調整抗菌藥物），這為患者得到恰當有效的個體化治療提供依據(jù)[11]。

兩組治療后的hs-CRP、IL-8、IFN-γ的水平均明顯低于治療前，究其原因可能是：（1）VSD可實現(xiàn)創(chuàng)面和負壓敷料完全接觸，通過高效引流，可顯著降低滲出液在創(chuàng)面的體積，從而降低創(chuàng)面炎癥因子水平，進而減輕炎性介質導致的組織損傷程度[12]。（2）VSD可調節(jié)創(chuàng)面周圍多種細胞因子（血管內皮生長因子、白介素家族等）的表達水平，從而為壞死性筋膜炎清創(chuàng)后的創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好條件[13]。（3）兩組均有抗感染治療。觀察組治療后的hs-CRP、IL-8、IFN-γ的水平均明顯低于對照組，提示在VSD治療壞死性筋膜炎患者中，依據(jù)PCT 水平指導抗菌藥物的使用是經過多學科嚴謹驗證的客觀指標[14]；而對照組采用的抗菌藥物使用依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》是一個大方向的指導原則，因此在使用的過程當中難免受到較多的主觀因素影響，臨床癥狀的判斷和醫(yī)生臨床經驗更受到主觀因素的影響，因此對照組的經驗用藥也相對較多，用藥的準確率相對低，從而影響到壞死性筋膜炎患者的抗感染效果，進而影響炎癥因子的濃度[15]。

觀察組的抗菌藥物升級構成比、抗菌藥物使用種類≥2 構成比、抗菌藥物費用和抗菌藥物療程均明顯少于對照組，提示在VSD 治療聯(lián)合壞死性筋膜炎患者中，PCT 可優(yōu)化抗菌藥物的使用方案。其原因是：PCT 的半衰期短為25～30 h，48 h 檢測1 次PCT 可準確評估壞死性筋膜炎患者的抗感染效果和壞死性筋膜炎患者病情，這能讓臨床工作者可以準確使用抗菌藥物、及時調整抗感染方案和進行個體化診療壞死性筋膜炎，最后優(yōu)化了抗菌藥物使用方案[10]。值得注意的是，高齡、極度虛弱或免疫抑制患者的PCT濃度可能與感染程度不匹配[14]，這類壞死性筋膜炎患者應結合其他臨床資料進行個體化治療，但本研究沒有涉及這些壞死性筋膜炎患者。

如何降低醫(yī)療相關費用一直是我國醫(yī)療改革的研究熱點之一[16]。與對照組比較，觀察組的藥費、其他費用和住院總費用明顯低，究其原因可能與觀察組的紅期進入時間明顯早，創(chuàng)面愈合率高，住院時間明顯短，同時抗菌藥物費用明顯少有關。對照組的檢查費用之所以高，可能與觀察組的壞死性筋膜炎患者需要每48 h檢查PCT水平有關。

綜上，在VSD 治療壞死性筋膜炎患者中，依據(jù)PCT水平優(yōu)化抗菌藥物使用方案。可縮短紅期進入時間，提高創(chuàng)面愈合率，縮短住院時間，降低炎癥因子水平和總住院費用。