吉燕翔，徐結(jié)芳，鐘玉嬋（華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院腫瘤科，廣東佛山 528225）

腫瘤熱療作為惡性腫瘤的第五大治療手段，已廣泛應(yīng)用于各種惡性腫瘤的治療[1-2]。腫瘤熱療需要在專門(mén)的場(chǎng)所對(duì)患者進(jìn)行單獨(dú)治療。腫瘤患者因個(gè)體的年齡、性別、文化程度、家庭支持等社會(huì)決定因素的不同而存在接受程度的差異。加之患者受疾病所致的癥狀所影響，存在著較重的心理負(fù)擔(dān)，容易產(chǎn)生焦慮和抑郁等不良情緒，從而導(dǎo)致治療的依從性差及生活質(zhì)量降低。護(hù)理在腫瘤患者的治療過(guò)程中起著舉足輕重的作用[3-5]。敘事護(hù)理近年來(lái)已成為腫瘤護(hù)理領(lǐng)域研究的新熱點(diǎn)，適當(dāng)?shù)臄⑹伦o(hù)理干預(yù)可以減少焦慮、抑郁和監(jiān)測(cè)可能的并發(fā)癥。但敘事護(hù)理在腫瘤熱療中的應(yīng)用報(bào)道尚少。本研究旨在探討敘事護(hù)理對(duì)腫瘤熱療患者負(fù)性情緒和生活質(zhì)量的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021 年1-12 月我院腫瘤科接受深部熱療的惡性腫瘤患者80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）有惡性腫瘤的病理、細(xì)胞學(xué)診斷依據(jù)；（3）卡式評(píng)分（KPS）≥60 分；（4）同意接受深部熱療；（5）神志清楚、溝通能力正常且自愿參加者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)障礙或患有精神疾病不能配合調(diào)查者；（2）不清楚病情者。根據(jù)不同護(hù)理方案，分為對(duì)照組和觀察組兩組。對(duì)照組男23 例，女17 例，年齡33～73 歲，平均（54.2±4.9）歲；其中結(jié)直腸癌10 例，肺癌8 例，肝癌8例，卵巢癌6 例，胃癌5 例，食管癌3 例。觀察組男19例，女21 例，年齡28～70 歲，平均（52.1±4.3）歲；其中肺癌10 例，結(jié)直腸癌9 例，肝癌7 例，卵巢癌7 例，胃癌4 例，食管癌3 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理。觀察組在接受常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)。首先成立科室敘事護(hù)理小組，護(hù)士長(zhǎng)接受過(guò)敘事醫(yī)學(xué)師資班培訓(xùn)并取得證書(shū)，小組核心成員均接受敘事醫(yī)學(xué)與醫(yī)護(hù)職業(yè)可持續(xù)發(fā)展、敘事調(diào)解與醫(yī)患危機(jī)化解策略、敘事調(diào)節(jié)與醫(yī)護(hù)主體心身關(guān)愛(ài)、故事分享與醫(yī)護(hù)職業(yè)壓力舒緩、敘事閉鎖類型與生命健康敘事賦能、安寧療護(hù)與腫瘤終末期患者敘事生態(tài)構(gòu)建、平行病歷書(shū)寫(xiě)等7 大板塊內(nèi)容培訓(xùn)。敘事護(hù)理干預(yù)具體實(shí)施如下：（1）治療前，責(zé)任護(hù)士應(yīng)全面記憶患者信息，在私密場(chǎng)所與患者進(jìn)行一對(duì)一、面對(duì)面的溝通，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，為有針對(duì)性的護(hù)理打下良好的基礎(chǔ)。（2）每次熱療前，責(zé)任護(hù)士應(yīng)與患者至少談話2 次，其中內(nèi)容應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況并結(jié)合腫瘤熱療護(hù)理細(xì)節(jié)提出，每次溝通時(shí)間不少于30 min，并應(yīng)遵循患者的意愿。需要提出的是，熱療是在密閉場(chǎng)所進(jìn)行，需要教會(huì)患者進(jìn)行身心放松的方式。對(duì)于溝通意愿較低的患者，可適當(dāng)減少溝通時(shí)間，增加常規(guī)護(hù)理的時(shí)間及頻率。（3）根據(jù)患者的心理特點(diǎn)，引導(dǎo)患者宣泄自身情感，特別是心理層面的困擾，如焦慮、恐懼以及人際關(guān)系改變等，通過(guò)解讀個(gè)人資料來(lái)分析患者的情緒并進(jìn)行相應(yīng)的溝通，鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心的痛苦和不安。責(zé)任護(hù)士需以熱情、謙卑和愛(ài)心對(duì)待患者，讓患者知道自己在敘事護(hù)理過(guò)程中受到尊重而不是傷害。對(duì)于出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁等明顯負(fù)面情緒的患者，責(zé)任護(hù)士需聯(lián)合醫(yī)務(wù)社工及時(shí)提供心理護(hù)理，緩解患者不良情緒帶來(lái)的心理壓力。（4）責(zé)任護(hù)士與患者一起探索和表達(dá)問(wèn)題，分析問(wèn)題對(duì)患者思想和生活的影響。在溝通過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士應(yīng)明確哪些因素會(huì)增強(qiáng)或削弱患者心理焦慮以及影響問(wèn)題的關(guān)鍵點(diǎn)，從而制定適合患者的針對(duì)性護(hù)理方案。（5）責(zé)任護(hù)士在實(shí)施敘事護(hù)理中，需引導(dǎo)患者配合治療。這需要責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行腫瘤熱療相關(guān)知識(shí)的健康宣教，幫助患者了解自己的疾病和接受治療的情況，重建患者信心，讓患者積極接受腫瘤熱療治療。對(duì)于出現(xiàn)熱療不良反應(yīng)者需及時(shí)進(jìn)行處理及跟進(jìn)，減少不良反應(yīng)引起患者的心理負(fù)擔(dān)的加重。（6）對(duì)責(zé)任護(hù)士總結(jié)的敘事護(hù)理內(nèi)容、患者故事進(jìn)行集體討論，指出護(hù)理照顧的不足之處，最終討論出合理的護(hù)理方案，為患者提供個(gè)體不同的護(hù)理方案。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括以下內(nèi)容：（1）不良情緒的觀察指標(biāo)為焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分和抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分[6]。使用焦慮自評(píng)量表（0～100 分，分界值為50分）評(píng)估焦慮水平，50～59 分表示輕度焦慮，60～69 分表示中度焦慮，69 分以上表示嚴(yán)重焦慮。抑郁自評(píng)量表（0～100 分，分界值為53 分）用于評(píng)估抑郁水平，53～62 分表示輕度抑郁，63～72 分表示中度抑郁，73分以上表示嚴(yán)重抑郁。（2）生活質(zhì)量評(píng)分表評(píng)估患者的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量評(píng)分表的問(wèn)卷是從身體機(jī)能、心理功能、社會(huì)功能和物質(zhì)生活條件等方面對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，身體機(jī)能、心理功能、社會(huì)功能均包含5 個(gè)因素，物質(zhì)生活包含4 個(gè)因素。使用5 分制進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高，表明患者的生活質(zhì)量越高。（3）治療依從性。治療依從性分為3 個(gè)等級(jí)：依從性好、基本依從和依從性差。能積極進(jìn)行熱療前準(zhǔn)備，并與醫(yī)護(hù)人員高度配合并順利完成治療的患者為依從性好；雖存有疑慮，但基本能與醫(yī)護(hù)人員配合并完成熱療的患者為基本依從；不充分配合醫(yī)護(hù)人員并逃避熱療或者拒絕治療的患者為依從性差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量

觀察組患者的生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組生活質(zhì)量的比較 （,n=40）

表1 兩組生活質(zhì)量的比較 （,n=40）

與對(duì)照組比較：aP＜0.01

2.2 SAS和SDS評(píng)分

實(shí)施敘事干預(yù)前，兩組SAS和SDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，兩組SAS和SDS評(píng)分均低于干預(yù)前（P＜0.01），以觀察組更顯著（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組SAS和SDS評(píng)分的比較（,n=40）

表2 兩組SAS和SDS評(píng)分的比較（,n=40）

與干預(yù)前比較：aP＜0.01；干預(yù)后與對(duì)照組比較：bP＜0.01

2.3 治療依從性的比較

觀察組患者實(shí)施敘事護(hù)理后治療依從性明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療依從性的比較 （例）

3 討論

腫瘤熱療是利用射頻的物理熱效應(yīng)，使人體內(nèi)的腫瘤組織溫度升高，從而使腫瘤細(xì)胞凋亡或者腫瘤細(xì)胞減少?gòu)亩_(dá)到抗腫瘤作用，且對(duì)正常組織損傷較少，被譽(yù)為“綠色治療”。目前腫瘤熱療已廣泛應(yīng)用于各系統(tǒng)惡性腫瘤的治療，特別是胸腹部腫瘤、癌性胸腹水等。與常規(guī)治療（如化療、靶向治療和免疫治療）不同，熱療期間的不良反應(yīng)主要為皮膚燙傷、皮下硬結(jié)和疼痛[7]，但腫瘤患者往往存在負(fù)性情緒，對(duì)于這種治療方式存在抵觸或茫然情緒，這就需要積極有效的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)[6]。敘事護(hù)理是近年來(lái)腫瘤護(hù)理研究的熱點(diǎn)之一，已廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤患者中[8-10]，但敘事護(hù)理在腫瘤熱療中的應(yīng)用報(bào)道尚少。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施敘事護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，SAS 和SDS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，治療總依從性率明顯高于對(duì)照組。說(shuō)明實(shí)施敘事護(hù)理干預(yù)可有效改善腫瘤熱療患者的生活質(zhì)量，減少焦慮和抑郁，并提高患者治療依從性。

腫瘤患者通常會(huì)受到疾病本身的癥狀及社會(huì)因素的雙重影響，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)涉及生理、心理、社會(huì)等多維度因素，是療效評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容。合理的個(gè)性化護(hù)理方案，為患者提供更好的護(hù)理措施，全面提高生活質(zhì)量。責(zé)任護(hù)士通過(guò)敘事護(hù)理積極傾聽(tīng)患者的故事，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)腫瘤及熱療中產(chǎn)生的不適及不良反應(yīng)，放棄曲解認(rèn)知，提高治療依從性，進(jìn)而改善腫瘤患者的生活質(zhì)量。朱雪蓮[5]采用Meta 分析方法評(píng)價(jià)敘事護(hù)理對(duì)腫瘤患者生活質(zhì)量的影響，共納入4 篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，采用固定效應(yīng)模型，分析結(jié)果顯示，敘事護(hù)理可提升腫瘤患者的生活質(zhì)量。陸寧寧等[4,11]也報(bào)道了類似結(jié)果。馬蕊等[12]采用綜合護(hù)理干預(yù)方法，改善了接受熱療及體腔熱灌注的惡性胸腹水患者生活質(zhì)量，并提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。本研究也顯示類似結(jié)果，觀察組實(shí)施敘事護(hù)理干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組。

護(hù)理是臨床干預(yù)的重要模式，護(hù)士通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行有效護(hù)理干預(yù)，可以有效減少患者的不良情緒。敘事護(hù)理有特殊的心理支持護(hù)理措施，護(hù)士可以對(duì)患者實(shí)施必要的心理支持，緩解他們的負(fù)面情緒。一項(xiàng)評(píng)估敘事護(hù)理腦腫瘤患者負(fù)性情緒影響的研究顯示，實(shí)施敘事護(hù)理干預(yù)后患者焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表評(píng)分均有降低，并且降低幅度顯著高于常規(guī)護(hù)理的患者，提示敘事護(hù)理可緩解腦腫瘤患者焦慮、抑郁的負(fù)性情緒[7]。張薇等[13]將敘事護(hù)理應(yīng)用于腫瘤PICC 置管患者，結(jié)果表明敘事護(hù)理可明顯改善患者的負(fù)性情緒和自我管理能力，減少PICC并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果與上述一致，表明敘事護(hù)理能緩解腫瘤熱療患者的負(fù)性情緒，改善患者的心理狀態(tài)。