許正錦 蔣藝芬 蘇雨田

《傷寒貫珠集》乃清代名醫(yī)尤怡所著,該書成書于清雍正六年(即1729年),是《傷寒論》的注釋性著作之一,對后世研究《傷寒論》產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。清代唐大烈對該書給予極高的評價,認(rèn)為其深得“仲景著書之旨,如雪亮月明,令人一目了然,古來未有”。后人亦評價其“論述條理清晰,簡明扼要,平正通達(dá)”(《簡明中醫(yī)辭典·尤怡》)。由此,《傷寒貫珠集》的學(xué)術(shù)地位可見一斑,現(xiàn)多將其視為學(xué)習(xí)《傷寒論》的津梁。《傷寒貫珠集》全書共分八卷,卷一、卷二為太陽篇,卷三、卷四為陽明篇,卷五為少陽篇,卷六為太陰篇,卷七為少陰篇,卷八為厥陰篇。全書根據(jù)《傷寒論》的六經(jīng)分篇,進(jìn)而以法編次《傷寒論》條文并進(jìn)行注釋,更能凸顯出《傷寒論》中辨證論治之真諦,對臨床有著非常重要的指導(dǎo)意義。

1 成書背景

《傷寒雜病論》為東漢張仲景所創(chuàng),乃中醫(yī)“四大經(jīng)典”著作之一,其創(chuàng)造性地將理、法、方、藥融為一體,奠定了中醫(yī)辨證論治理論體系的堅實(shí)基礎(chǔ)。其成書之際,恰逢戰(zhàn)亂,曾一度散失亡佚,晉代王叔和對其重新編次,并將之命名為《傷寒論》,從而使其保留下來。清代徐大椿評之:“茍無叔和,焉有此書”。直至宋代翰林學(xué)士王洙在翰林院的書庫里發(fā)現(xiàn)了一本“蠹簡”,書名《金匱玉函要略方論》,其部分內(nèi)容與《傷寒論》相似,另一部分則是論述雜病的。林億、孫奇和高保衡在校訂《傷寒論》時,將之與《金匱玉函要略方論》對照,知為仲景所著,乃更名為《金匱要略》刊行于世。因此《傷寒雜病論》被分為《傷寒論》《金匱要略》二書,未能盡該書之原貌,且由于“其言精而奧,其法簡而詳”(《傷寒論序》),導(dǎo)致正確理解醫(yī)圣張仲景的理論精髓帶來困難。后世學(xué)者辯駁訂證,各成一家之言,并主要分為2種派別:一種是維護(hù)舊論,認(rèn)為王叔和編次體現(xiàn)出該書的本來面目,以張令韶、張隱庵、陳修園等為代表;另一種持錯簡重訂論,認(rèn)為王叔和編次大失該書之原貌,應(yīng)重新制定,以方有執(zhí)、柯韻伯為代表。自宋金時期成無己以來,關(guān)于《傷寒論》的注釋性著作便不下百家,可謂見仁見智,然而言愈多理愈晦,使人莫衷一是。尤氏感慨于此,不囿于二家之說,對《傷寒論》原文重新編次,按治法分類,以法類證,精粹獨(dú)到。清代徐大椿曰其“得古人意”。清代唐大烈在《吳醫(yī)匯講》中曰:“余謂數(shù)十家中,吳蒙齋之《指掌》固為捷徑,雖李士材亦以為善。然而奧義深微,未由參究,方中行起而條辨,洵為卓識,程郊倩拾其唾余,徒滋浮衍,柯韻伯立言雖暢,不免穿鑿,至如張路玉、周禹載諸君詮發(fā),各極精詳,又或嫌其叢蔓。獨(dú)有喻氏之書,膾炙人口者,以其繁簡得宜,通乎眾耳。然以尤在涇先生《貫珠集》較之,則又逕庭矣”。

2 寫作特點(diǎn)

2.1 以法類證 合理排序尤怡著眼于臨床實(shí)際,以辨證施治為原則,歸納諸經(jīng)治法,以法類證,證隨方出。運(yùn)用“六經(jīng)為綱,治法為目,以方類證”的方法,對《傷寒論》原文進(jìn)行了重新編排和歸納[1]。尤氏認(rèn)為:“振裘者必挈其領(lǐng),整網(wǎng)者必提其綱,不知出此,而徒事區(qū)別,縱極清楚,亦何適于用哉?茲略列大端于前,分列綱目于后,而仲景之方,圈不備舉。然太陽一經(jīng),千頭萬緒,總歸一貫,比于百八輪珠,個個在手矣,六經(jīng)仿此”(《傷寒貫珠集·辨列太陽條例大意》)。因此尤氏于六經(jīng)中分列其綱目,環(huán)環(huán)相扣,層層相迭,編次格式整齊統(tǒng)一,諸法如珠之貫通全書,故名《傷寒貫珠集》。其中“綱”即為治法,“目”即為湯證及處方。該書按六經(jīng)病之順序排列,三陽篇在前,三陰篇在后。其中篇幅最多的為太陽病篇,其歸納的經(jīng)文中幾近半數(shù)為太陽病篇經(jīng)文,尤氏認(rèn)為:“傷寒一證,古稱大病。而太陽一經(jīng),其頭緒之繁多,方法之龐雜,又甚于他經(jīng)。是以辨之非易,然非不可辨也”(《傷寒貫珠集·辨列太陽條例大意》)。對于六經(jīng),首列其大法,如太陽之經(jīng)其下可分為正治法、權(quán)變法、斡旋法、救逆法、類病法5種;陽明經(jīng)分正治法、明辨法、雜治法;少陽經(jīng)分正治法、權(quán)變法、刺法以及三陰之諸法等。其次于諸法下列諸方,如太陽正治法之桂枝湯、麻黃湯等;太陽權(quán)變法之桂枝二越婢一湯、桂枝麻黃各半湯、大青龍湯、小青龍湯等;陽明正治法之調(diào)胃承氣湯、大承氣湯、小承氣湯、白虎加人參湯等。再次列諸證,證隨方出,如桂枝湯脈證及麻黃湯脈證各有七條。

尤氏根據(jù)證候表現(xiàn)對《傷寒論》中部分條文的六經(jīng)歸屬進(jìn)行重新合理排序,使其更為貼合臨床。如將太陽篇之小柴胡湯證中“傷寒五六日,中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之”“傷寒四五日、身熱惡風(fēng),頸項強(qiáng),脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之”“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”等條文移入少陽篇,既補(bǔ)充少陽病提綱之不足,又充實(shí)了少陽病的主要內(nèi)容。又如將太陽篇中“傷寒不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯。其小便清者,知不在里,仍在表也,當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者,必衄。宜桂枝湯”這一條文移入陽明篇,尤氏認(rèn)為這樣更符合仲景之意。

值得一提的是,尤氏還獨(dú)創(chuàng)性地將《金匱要略》中的部分條文融入《傷寒貫珠集》的編次,對于保持《傷寒論》學(xué)術(shù)體系的完整性起到了極大地促進(jìn)作用,又?jǐn)U大了《傷寒論》辨證論治的范疇[2]。如太陽篇關(guān)于其類病法選取了《金匱要略·痙濕暍》中痙病關(guān)于“太陽病,發(fā)熱無汗,反惡寒者,名曰剛痙”等5條條文,使太陽病類病法的內(nèi)容更加充實(shí)。

2.2 博采眾長 注解詳明尤氏宗仲景“勤求古訓(xùn),博采眾方”之旨,博覽群書,廣泛引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》《外臺秘要》以及巢元方、許叔微、成無己、柯琴、王好古、郭奎、李東垣、朱肱等前人之言,在《傷寒貫珠集》中加以注釋。汲取眾家之長,而摒棄其短,注解詳明,言簡意賅,深入淺出。既闡明自家觀點(diǎn),又評述他人之見解,對學(xué)習(xí)仲景之學(xué)大有裨益。

首先,尤氏對于眾家之言能給予繼承發(fā)展評析。如在《傷寒貫珠集·太陽救逆法第四·痞證七條》中,條文曰:“心下痞,按之濡,其脈關(guān)上浮者,大黃黃連瀉心湯主之”。尤氏注曰:“成氏云‘心下硬,按之痛,關(guān)脈沉者,實(shí)熱也,心下痞,按之濡,關(guān)上浮者,虛熱也,與大黃、黃連以導(dǎo)其虛熱’。成氏所謂虛熱者,對燥屎而言也。非陰虛陽虛之謂”。又如在《傷寒貫珠集·陽明明辨法第二·表里虛實(shí)生死之辨九條》中,條文曰:“陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯。以汗多,胃中燥,豬苓湯復(fù)利小便故也”。尤氏注曰:“上條于脈浮發(fā)熱,渴而小便不利之證,既著豬苓湯之用矣;此條復(fù)示豬苓湯之戒,謂雖渴欲飲水,而汗出多者,則不可以豬苓利其小便。所以然者,汗之與溺,同出而異歸者也?！鹅`樞》云:‘水谷入于口,輸于腸胃,其液別為五。天寒衣薄則為溺與氣,天暑衣濃則為汗’。故雖清濁不同,其為腑中之液則一也。汗出既多,胃液已耗,而復(fù)以豬苓利之,是已燥而益燥也。故曰不可與豬苓湯”。

其次,尤氏對于有疑義的地方,能不落俗套,大膽地提出自己的見解。如在《傷寒貫珠集·陽明正治法第一·陽明經(jīng)病脈因證治十一條》中,條文曰:“二陽并病,太陽初得病時,發(fā)其汗,汗先出不徹,因轉(zhuǎn)屬陽明,續(xù)自微汗出,不惡寒。若太陽病證不罷者,不可下,下之為逆。如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者,陽氣怫郁在表,當(dāng)解之熏之。若發(fā)汗不徹,不足言,陽氣怫郁不得越”。尤氏注曰:“‘發(fā)汗不徹’下,疑脫一‘徹’字。謂發(fā)汗不徹,雖徹而不足云徹,猶‘腹?jié)M不減,減不足言’之文。汗出不徹,則陽氣怫郁不得越。陽不得越,則當(dāng)汗而不得汗,于是邪無從出,攻走無常,其人躁煩,不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,按之而不可得也”。又如在《傷寒貫珠集·少陽權(quán)變法第二·柴胡加芒硝湯證一條》中,條文曰:“傷寒十三日不解,胸脅滿而嘔,日晡所發(fā)潮熱,已而微利,此本柴胡證。下之而不得利,今反利者,知醫(yī)以丸藥下之,非其治也。潮熱者,實(shí)也。先宜小柴胡湯以解外,后以柴胡加芒硝湯以治其里也”。尤氏注曰:“‘下之而’三字,疑衍”。再如在《傷寒貫珠集·陽明明辨法第二·陽明可下可不下之辨十五條》中,條文曰:“傷寒不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯。其小便清者,知不在里,仍在表也,當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者,必衄。宜桂枝湯”。尤氏注曰:“‘宜桂枝湯’四字,疑在‘當(dāng)須發(fā)汗’句下”。尤氏的這些獨(dú)到見解對后世學(xué)習(xí)仲景之學(xué)很有啟發(fā)。

再次,尤氏對于條文的注解詳盡明了,深入淺出。例如在《傷寒貫珠集·陽明正治法第一·大承氣湯證九條》條文記載:“陽明病,譫語,有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳。宜大承氣湯下之”。尤氏在注釋中提出:“傷寒胃熱而虛者,能食;胃寒而實(shí)者,則不能食。而陽明病有燥屎者,可攻;無燥屎者,則不可攻。譫語潮熱,胃之熱也,是當(dāng)能食。而反不能食者,中有燥屎,氣窒而不行,法當(dāng)大承氣下之者也。若能食者,屎未成燥而但硬耳,設(shè)欲攻之,則必以小承氣和之,如上二條所云而已?！舜蟪袣鉁轮咦?當(dāng)在胃中有燥屎句下”。從而揭示了大承氣湯與小承氣湯用法上的區(qū)別。又如條文:“傷寒心下有水氣,咳而微喘,發(fā)熱不渴。服湯已,渴者,此寒去欲解也。小青龍湯主之”。尤氏注釋時,揭示此條為內(nèi)飲外寒證,并敘出病機(jī)及治法,進(jìn)一步指出此處使用了兜轉(zhuǎn)文法,“小青龍湯主之”當(dāng)在“發(fā)熱不渴”后,讓后學(xué)者更易于理解原文中的含義,最后又論述了水飲證渴與不渴的機(jī)制,即“水積于中,故不渴也。其渴者,水積一處,不得四布也,然而不渴者,常也,渴者,變也,服小青龍湯已而渴者,乃寒去飲消之常道也”。

3 學(xué)術(shù)思想

3.1 以臨床實(shí)際為準(zhǔn)繩 駁三綱鼎立之說“三綱鼎立”學(xué)說應(yīng)溯源于晉代,自王叔和提出“風(fēng)則傷衛(wèi),寒則傷營,營衛(wèi)俱病,骨節(jié)煩疼”的觀點(diǎn)后,唐代孫思邈進(jìn)一步提出:“夫?qū)し街笠?不過三種:一則桂枝,二則麻黃,三則青龍,凡療傷寒,此之三方,不出之也”。由此,該學(xué)說初見雛形,而后經(jīng)宋金時期許叔微、成無己得到進(jìn)一步發(fā)展,直至明清醫(yī)家方有執(zhí)、喻嘉言的進(jìn)一步發(fā)揮而最終發(fā)展成熟,風(fēng)行一時[3]。他們認(rèn)為太陽病分為“風(fēng)傷衛(wèi)、寒傷營、風(fēng)寒兩傷營衛(wèi)”三類證候,并分別主以麻黃湯、桂枝湯、大青龍湯治療。尤氏并未因此隨波逐流,而是根據(jù)臨床實(shí)際,提出獨(dú)到的觀點(diǎn)。在《傷寒貫珠集·太陽正治法第一·桂枝湯脈證七條》頗有見地地指出:“寒之淺者,僅傷于衛(wèi),風(fēng)而甚者,并及于營,衛(wèi)之實(shí)者,風(fēng)亦難泄,衛(wèi)而虛者,寒猶不固”。清晰地闡述了風(fēng)寒傷及營衛(wèi)的機(jī)制,質(zhì)疑“三綱鼎立”學(xué)說。并在治療上提出“以愚觀之,桂枝主風(fēng)傷衛(wèi)則是,麻黃主寒傷營則非。蓋有衛(wèi)病而營不病者未有營病而衛(wèi)不病者”“學(xué)者但當(dāng)分病證之有汗無汗,以嚴(yán)麻黃桂枝之辨,不必執(zhí)營衛(wèi)之孰虛孰實(shí)”?？梢钥闯?尤氏認(rèn)為無汗者必發(fā)其汗,應(yīng)予麻黃湯治之;有汗者不可更發(fā)其汗,故予桂枝湯治之,不必拘泥于營衛(wèi)之虛實(shí)。至于大青龍湯證,尤氏在《傷寒貫珠集·太陽權(quán)變法第二·大青龍湯脈證二條》指出:“其辨不在營衛(wèi)兩病,而在煩躁一證,其立方之旨,亦不在并用麻、桂,而在獨(dú)加石膏”。認(rèn)為切不可簡單地拘泥于中風(fēng)傷寒的病名,大青龍湯證中當(dāng)有“閉熱于中”之病機(jī),“須知中風(fēng)而或表實(shí),亦用麻黃;傷寒而或表虛,亦用桂枝。其表不得泄,而閉熱于中者,則用石膏;其無熱者,但用麻桂”。尤氏以上諸論,糾正了“三綱鼎立”學(xué)說的偏頗之處,從而有效地指導(dǎo)臨床。

3.2 從經(jīng)腑論三陽病 以經(jīng)臟述三陰病對于六經(jīng)病,尤氏把經(jīng)絡(luò)、臟腑學(xué)說有機(jī)地結(jié)合起來以揭示六經(jīng)實(shí)質(zhì),其中三陽病以經(jīng)、腑立論,而三陰病則以經(jīng)、臟立說。

從經(jīng)絡(luò)方面看,尤氏從經(jīng)絡(luò)循行部位來闡發(fā)六經(jīng)病證候。如在太陽病正治法之太陽病脈證三條中,原文曰:“太陽之為病,脈浮,頭項強(qiáng)痛而惡寒”。尤氏注曰:“蓋太陽居三陽之表,而其脈上額交巔,入絡(luò)腦,還出別下項”。又如少陽正治法之小柴胡湯證九條原文曰:“傷寒五六日,中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿……”。尤氏作注時指出:“胸脅苦滿者,少陽之脈,其直者,從缺盆下腋循胸過季肋故也”。再如在太陰諸法之太陰臟病脈證治六條中,原文曰:“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下……若下之,必胸下結(jié)硬”。尤氏在注文中曰:“太陰之脈,入腹屬脾絡(luò)胃,上膈挾咽”等。這些條文中尤氏以六經(jīng)的循行部位及其生理功能來解釋六經(jīng)病證的機(jī)制,發(fā)微闡幽,熨帖中肯。

從臟腑方面看,尤氏從臟腑的生理、病理角度來闡發(fā)六經(jīng)實(shí)質(zhì)。首先,三陽病以腑論述。如在陽明正治法之陽明腑病證十二條中,條文曰:“陽明之為病,胃家實(shí)也”。尤氏指出:“胃者,匯也,水谷之海,為陽明之腑也。胃家實(shí)者,邪熱入胃與糟粕相結(jié)而成”。此注釋從胃腸生理功能失調(diào)角度揭示了邪熱與糟粕互結(jié),致使腑氣不通,傳導(dǎo)失職而成陽明腑實(shí)證之病機(jī)。又如在少陽正治法之少陽證一條中,條文曰:“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也”。尤氏注曰:“足少陽,膽也,膽盛精汁三合,而其味苦。膽受邪而熱,其氣上溢,故口苦。咽門者,肝膽之侯,目銳眥者,膽脈之所起,故咽干目眩也”。此即指出膽為少陽之腑并進(jìn)一步通過膽腑的生理病理表現(xiàn)解析了少陽病證表現(xiàn)。其次,三陰病從臟論述,如在太陰篇之辨列太陰條例大意中云:“太陰者,土也,在臟為脾,在氣為濕。傷寒傳經(jīng)之熱,入而與濕相搏,則為腹?jié)M吐利等證,直中之寒,入而與濕相博,亦為腹?jié)M吐利等證”。此即揭示了脾為太陰之臟,與濕同氣相求,易傷于濕的病機(jī)及其病理表現(xiàn)。尤氏還強(qiáng)調(diào)三陰為三陽之里,且三陰亦自有表里。指出以風(fēng)寒所中,不必盡入于臟,而亦留連于經(jīng),故有太陰中風(fēng)之條,與桂枝發(fā)汗之法。又下利腹脹滿,身體疼痛者,此為經(jīng)臟俱病之證,故與先里后表之法。糾正了當(dāng)下只知三陰之里,不知還有三陰之表之時弊[4]。

3.3 六經(jīng)皆能自受風(fēng)寒一般來說傷寒自表及里循經(jīng)傳入,次第為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰,但尤氏認(rèn)為風(fēng)寒之邪可不經(jīng)過太陽經(jīng)而徑中他經(jīng)。如尤氏在《傷寒貫珠集·陽明正治法第一·陽明病風(fēng)寒不同證治九條》指出:“風(fēng)寒中人,無有常經(jīng),是以傷寒不必定自太陽,中寒不必定自三陰。論中凡言陽明中風(fēng)、陽明病若中寒及少陽中風(fēng)、太陰少陰厥陰中風(fēng)等語,皆是本經(jīng)自受風(fēng)寒之證,非從太陽傳來者也”。在《傷寒貫珠集·辨列太陰條例大意》亦云:“是知有三陰之里,不知有三陰之表也”。由此尤氏在《醫(yī)學(xué)讀書記》中明確提出“六經(jīng)皆能自受風(fēng)寒,何必盡從太陽傳入”的觀點(diǎn)。并在《傷寒貫珠集》中多處引用條文并予注釋加以證明,如《傷寒貫珠集·陽明正治法第一·陽明病風(fēng)寒不同證治九條》云:“陽明病,若能食,名中風(fēng);不能食,名中寒”?！秱炛榧ど訇栒畏ǖ谝弧ど訇柡雇孪轮l》云:“少陽中風(fēng),兩耳無所聞,目赤,胸中滿而煩者,不可吐下。吐下則悸而驚”?！秱炛榧ぬ幹T法·太陰經(jīng)病證治二條》載:“太陰中風(fēng),四肢煩疼,陽微陰澀而長者,為欲愈”?！秱炛榧ど訇幹T法·少陰脈證四條》載:“少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐,五六日,自利而渴者,屬少陰也”?！秱炛榧へ赎幹T法·厥陰生死微甚之辨十五條》載:“厥陰中風(fēng),脈微浮,為欲愈。不浮,為未愈”。尤氏通過對這些條文的解析,闡述了六經(jīng)自受風(fēng)寒之證的機(jī)制及病理表現(xiàn)。

除此之外,尤氏還認(rèn)為三陰經(jīng)自感風(fēng)寒均在經(jīng)證階段,應(yīng)與直中加以鑒別,他在《醫(yī)學(xué)讀書記》中提出:“直中者病在臟,此則病在經(jīng)”。在此基礎(chǔ)上,尤氏進(jìn)一步提出了其治法,如《傷寒貫珠集·太陰諸法·太陰經(jīng)病證治二條》曰:“在經(jīng)者則宜汗,如少陰之麻黃、附子、細(xì)辛,厥陰之麻黃、升麻皆是也。桂枝湯甘辛入陰,故亦能發(fā)散太陰之邪”。尤氏這一學(xué)說的創(chuàng)立,竹劍平[5]認(rèn)為可能是受清代醫(yī)家柯琴“太陽外感六淫提綱非太陽一經(jīng)所專有,故六淫發(fā)病提綱,亦非專為太陽一經(jīng)而設(shè)立”這一思想的影響并加以發(fā)揮的。

3.4 辨析厥陰諸法 提出厥陰簡誤尤氏尊仲景本意,闡述厥陰病脈證五條,強(qiáng)調(diào)宜先辨厥熱進(jìn)退,以明生死之機(jī),次論生死微甚,以明陰陽之故。他根據(jù)厥陰“陰盡陽生”的生理特點(diǎn),將厥陰病的基本病機(jī)概括為厥熱之進(jìn)退,認(rèn)為厥熱進(jìn)則熱,厥熱退則寒,并將治法分為厥陰清法與厥陰溫法兩類,有提綱挈領(lǐng)之效[6]?！秱摗坟赎幉∑?dú)v來爭議頗多,以至許多學(xué)者說厥陰病篇為雜合而成,后世對此爭論不休,成為千古疑案。尤怡則認(rèn)為叔和不察,誤將他經(jīng)條文混編于厥陰病篇中,是厥陰病篇混雜難辨的原因之一,并提醒學(xué)者當(dāng)以意會之。尤氏所言雖不能自圓其說,但也是一家之言,為后世研究《傷寒論》厥陰病篇提供了不同思路[7]。