秦麗 夏立平 郭玲玲

［摘? ? ? ? ? ?要］? 目的：旨在通過半結(jié)構(gòu)式開放性訪談法了解高職護(hù)生參加客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）的真實體驗，為完善我國高職護(hù)理教育OSCE考核提供參考。方法：采用描述性現(xiàn)象學(xué)研究方法，對15名高職護(hù)生進(jìn)行深度訪談，并采用Colaizzi七步分析法對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果：高職護(hù)生對OSCE考核的真實體驗主要包括兩個主題，分別為OSCE考核的優(yōu)勢和不足。其中，OSCE考核的優(yōu)勢包括評估公正客觀、模擬臨床環(huán)境真實、評估內(nèi)容廣泛；其不足主要包括組織復(fù)雜、SP影響和考官影響。結(jié)論：高職護(hù)生對OSCE考核普遍持滿意態(tài)度，但考核設(shè)置仍存在局限。因此，考慮優(yōu)化考核環(huán)境設(shè)置、規(guī)范SP培訓(xùn)并適當(dāng)增加考官數(shù)量。

［關(guān)? ? 鍵? ?詞］? 護(hù)理；高職；OSCE；質(zhì)性研究

［中圖分類號］? G715? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ［文章編號］? 2096-0603（2023）28-0161-04

臨床實踐能力是護(hù)理專業(yè)教育的核心內(nèi)容[1]。目前，評價護(hù)生臨床能力的傳統(tǒng)的方法包括護(hù)理查房、個案護(hù)理匯報、情景模擬等[1]，然而這些方法目前仍存在一定缺陷，如考核設(shè)置缺乏結(jié)構(gòu)化和標(biāo)準(zhǔn)化，評分方式主觀以及評分者之間同質(zhì)性難以控制。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）于1975年由Harder提出，通過使用模型、標(biāo)準(zhǔn)化病人等一系列評價指標(biāo)準(zhǔn)確分析評價醫(yī)學(xué)生的實踐操作能力，其特點是模擬真實的臨床工作環(huán)境，通過一系列考試站點對考生進(jìn)行測試，以客觀評價其臨床技能、判斷力、交流能力和人際關(guān)系等多方面能力，是一種十分客觀、可信度高的臨床能力考核辦法[2]。在OSCE考試中，考生通常需要在一定時間內(nèi)輪流進(jìn)行一系列的臨床操作，如評估、診斷、計劃、實施等。每個操作站點都有明確的評分標(biāo)準(zhǔn)和評分人員，考生需要根據(jù)實際情況與標(biāo)準(zhǔn)操作要求完成每個操作站點的任務(wù)?？脊贂鶕?jù)考生的表現(xiàn)打分，最終評價考生的綜合能力。因其客觀性強(qiáng)、能夠評價多面性、適用范圍廣等優(yōu)點，OSCE考核被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生教育、資格考試、臨床實踐評價等領(lǐng)域[3]，已成為大多數(shù)三甲醫(yī)院、大中專醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生臨床能力考核的重要指標(biāo)。

然而，由于OSCE考核涉及考站設(shè)置、案例設(shè)置、SP培訓(xùn)、考核人員同質(zhì)化培訓(xùn)等一系列環(huán)節(jié)，存在成本高、組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜、難度難以調(diào)整等問題，使OSCE考核在實際操作過程中仍存在較大挑戰(zhàn)[4]。目前，已有許多研究從學(xué)生和考官的視角出發(fā)評估OSCE考核，但大多數(shù)研究基于定量研究方法。本研究旨在采用質(zhì)性研究的方法，從學(xué)生角度出發(fā)，探討學(xué)生參加OSCE考核的真實體驗，以提高OSCE考核質(zhì)量管理，為高職護(hù)理教育考試改革提供參考依據(jù)。

一、對象與方法

（一）對象

2020年11—12月，采用目的抽樣的方法，選取江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院護(hù)理學(xué)院2019級護(hù)理在校生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期參加并完成學(xué)院OSCE考核；（2）語言表達(dá)能力良好；（3）知情同意，自愿參與本研究。樣本量的確定以資料飽和即不再出現(xiàn)新的主題為標(biāo)準(zhǔn)[5]，最終共有15名高職護(hù)生參與本研究，年齡19—22歲，男生6名，女生9名，均為省內(nèi)生源。

（二）資料收集方法

本研究以描述性現(xiàn)象學(xué)研究方法[6]指導(dǎo)數(shù)據(jù)的收集和分析。采用一對一半結(jié)構(gòu)式深度訪談法收集資料，征求訪談對象同意后，做好同步錄音。在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，征求3名護(hù)理教育專家建議確定初步訪談提綱，隨后選擇2名護(hù)生進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)訪談結(jié)果對部分問題進(jìn)行修改，并確定最終訪談提綱，主要包括：（1）您對這次OSCE有什么認(rèn)識和感受？（2）相較于以往的考試，你認(rèn)為這次OSCE考核有什么不同？（3）你認(rèn)為這次OSCE考核有什么優(yōu)點以及不足？（4）對你有什么促進(jìn)或者影響？（5）你對OSCE考核有什么建議？在訪談過程中訪談問題根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整，并觀察記錄訪談對象的言行舉止和情緒變化。訪談時間30～40分鐘，為保護(hù)研究對象，用A1～A15代替訪談對象姓名。

（三）資料分析方法

訪談結(jié)束后24小時內(nèi)，研究者將訪談錄音逐字逐句轉(zhuǎn)錄為Word文本，轉(zhuǎn)錄過程中對參與者說話期間的停頓、音調(diào)和聲音的改變記錄在文檔相應(yīng)位置。此外，為了豐富原始資料，研究者需要將自己在研究過程中的發(fā)現(xiàn)與反思記錄在備忘錄。本研究采用Colaizzi七步分析法[7]對資料進(jìn)行分析，研究者逐字逐句閱讀文本，充分理解資料后，識別并析出與研究目的相關(guān)并反復(fù)出現(xiàn)的觀點，將其構(gòu)建成意義單元，并類聚成主題；每個主題需要進(jìn)行明確定義和詳細(xì)描述，對主題進(jìn)行反復(fù)比較后產(chǎn)生基本結(jié)構(gòu)。

（四）質(zhì)量控制

根據(jù)質(zhì)性研究的特點，Lincoln和Guba[8]提出對質(zhì)性研究、信效度的控制方法，包括可信性（Credibility）、可確認(rèn)性（Confirmability）和可轉(zhuǎn)換性（Transferability）。本研究嚴(yán)謹(jǐn)性主要通過如下方式實現(xiàn)：（1）提高訪談技巧，研究者預(yù)訪談練習(xí)訪談技巧；（2）懸置前見，研究者將自己的前設(shè)和研究現(xiàn)有的“前見”進(jìn)行懸置；（3）同行討論，由兩名研究人員共同分析研究資料；（4）參與者反饋，訪談結(jié)束后將研究資料發(fā)送給受訪者確認(rèn)核實，確保研究資料準(zhǔn)確。

二、結(jié)果

（一）受訪者一般資料

（二）OSCE考核的優(yōu)勢

1.公平客觀

護(hù)生普遍對OSCE考核比較滿意，表示OSCE考核的客觀性和公平性較強(qiáng)。OSCE考核前，SP和考官需經(jīng)過嚴(yán)格的選拔和培訓(xùn)，考生面對同質(zhì)性較高的SP和考官，以減少考核偏差；同時，OSCE考核注重考驗考生的臨場反應(yīng)，考核案例在考生進(jìn)入考站時臨時公布，以保證評價的客觀、真實。A11：“因為大家是進(jìn)去后才能知道任務(wù)，考驗的是大家的真實水平，沒有辦法作弊?！盇4：“不像是紙筆考試，也不是提前知道案例，不能提前準(zhǔn)備也不能抄襲?！盇9：“同學(xué)們在每一個考站面對的是同一批考官和SP，所以還是比較公平?！?/p>

2.貼近臨床環(huán)境

與傳統(tǒng)考核方式不同，OSCE考核通常在模擬真實的臨床環(huán)境中進(jìn)行，更突出臨床實踐技能。A2：“以前考試考前使勁背書，熟悉理論知識，但這個突出了我們的臨床操作技能表現(xiàn)，考核得很全面，像是現(xiàn)實中的護(hù)士工作?！盇5：“看到案例，就要短時間內(nèi)迅速做出分析，思考相應(yīng)的操作，很像是在醫(yī)院里的感覺。”A7：“病房環(huán)境的模擬，還有SP，代入感很強(qiáng)，比較激勵人。”

3.評估內(nèi)容廣

OSCE考核能夠評價考護(hù)生的多方面能力，除了基礎(chǔ)理論知識和臨床操作技能，還包括溝通能力、急救意識、批判性思維、人文關(guān)懷素養(yǎng)等，有利于全面評價護(hù)生的臨床水平。A1：“因為有SP，所以要考慮他的感受，要多進(jìn)行溝通，不能只是自己一味地操作?！盇13：“有的時候出現(xiàn)突發(fā)狀況，比如患者擔(dān)心我靜脈輸液時扎不進(jìn)去，那我就要考慮如何安撫他的情緒，還要進(jìn)行解釋，獲得他的理解?！盇7：“雖然每一站的著重點不一樣，但收集資料的時候不單單是一種病去評估，而是需要全面去考慮?！?/p>

（三）OSCE考核的不足

1.組織復(fù)雜

為了評估學(xué)生的綜合能力，OSCE考核設(shè)置了多個考站，每個考站承載的考核點不同。這使得OSCE考核的組織結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，可能存在銜接缺陷或需要改進(jìn)的環(huán)節(jié)。A12：“雖然前面老師講解了考試流程和安排，但是以前沒經(jīng)歷過這種考試，還是有點懵?！盇8：“因為有不同考站，環(huán)節(jié)也比較多，容易混亂。”A3：“感覺我在等候區(qū)浪費(fèi)了不少時間。”

2.SP影響

在考試開始之前，SP會接受專業(yè)培訓(xùn)師的培訓(xùn)，包括相關(guān)理論知識、劇本表演和回放錄像等方面，以提高SP的同質(zhì)性和模擬的準(zhǔn)確度。然而，在實際的考核過程中，仍然存在SP不良影響。A10：“SP的表現(xiàn)對我們的影響還是蠻大的，有的時候表現(xiàn)可能模棱兩可，就不清楚該怎么評判了?！盇5：“畢竟不是真的患者，比如雖然是急性肺水腫的患者，其實沒有辦法真的聽出肺部濕啰音。”

3.考官影響

學(xué)生認(rèn)為，考官的評價標(biāo)準(zhǔn)可能存在不一致性，甚至同一位考官在不同時間會出現(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn)的改變。A9：“可能是我序號排得比較靠前，感覺老師對我很嚴(yán)格?！盇7：“一天下來，老師們可能有點累了，點評得也不像之前那么仔細(xì)?！?/p>

三、討論

（一）OSCE考核的優(yōu)勢

研究結(jié)果表明，OSCE考核的客觀公平性使考生對OSCE考核的整體滿意度較高，這與以往的研究結(jié)果一致[9]。OSCE考核通過對考試形式、內(nèi)容、評價等環(huán)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，使得考生應(yīng)對的是相同的流程、SP、案例和考官，最大限度地避免了資料收集環(huán)節(jié)的偏差，從而保證了考核的客觀性。此外，OSCE考核注重考生的臨場反應(yīng)，考核問題在進(jìn)入考場后臨時公布，這大大降低了傳統(tǒng)考試作弊的可能性。然而，在另一項研究中，有考官表示OSCE考核分?jǐn)?shù)不能真實反映考生臨床技能[10]。其主要原因在于考場不能還原臨床真實環(huán)境的疾病、操作、人文的復(fù)雜性，因此，針對OSCE考核內(nèi)容設(shè)計、模塊布置以及考核效度未來應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行研究。

OSCE考核通常在模擬真實的臨床環(huán)境中進(jìn)行，護(hù)生需要在規(guī)定的時間內(nèi)完成一系列任務(wù)，使其更接近實際的臨床工作環(huán)境。本研究結(jié)果顯示，參與者認(rèn)識到OSCE考核的臨床環(huán)境具有許多積極方面，能夠激發(fā)和加強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)。Alkhateeb等[11]得出相同的結(jié)論，OSCE考核中的臨床環(huán)境模擬對考生實際的自我評估有所幫助，表明OSCE考核可以作為一個教學(xué)工具來改善學(xué)生的學(xué)習(xí)。與此同時，國內(nèi)學(xué)者陳雪蕾等通過質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，OSCE考核的臨床環(huán)境模擬能引導(dǎo)護(hù)生更注重臨床，為其提供更多實踐機(jī)會，對護(hù)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)和方法有積極指導(dǎo)作用[12]。

此外，OSCE考核評估內(nèi)容覆蓋廣泛，使護(hù)生的綜合能力能夠得到考察。相比傳統(tǒng)護(hù)理培養(yǎng)模式，OSCE考核更加注重護(hù)生的實踐能力、評判性思維和人文素養(yǎng)等方面的培養(yǎng)，符合當(dāng)今社會對健康服務(wù)的期望[13]。傳統(tǒng)護(hù)理培養(yǎng)模式往往重理論、輕實踐，其臨床考核環(huán)節(jié)也主要關(guān)注護(hù)生的單項技能，缺乏對綜合表現(xiàn)的評價，忽視護(hù)生的實踐能力和人文素養(yǎng)等方面的培養(yǎng)。而高校課程設(shè)置應(yīng)當(dāng)與臨床需求對接，以培養(yǎng)出符合實際臨床需求的高等護(hù)理人才。OSCE考核作為一種新型的考核模式，可以更好地實現(xiàn)這一目標(biāo)。

（二）OSCE考核的不足

OSCE考核涉及案例設(shè)計、考站設(shè)置、臨床環(huán)境模擬、流程管理等，需要大量的時間、場地和人力資源來組織和實施[3]。研究結(jié)果顯示，學(xué)生普遍反映OSCE的組織存在一些問題，如環(huán)節(jié)復(fù)雜、等待時間長等，這與以往的研究結(jié)果一致[10]。國外一項研究也發(fā)現(xiàn)，學(xué)生反映在OSCE組織方面存在許多問題，如多個學(xué)生在同一個房間里考試、考試前的等待時間過長以及考核期間環(huán)境不舒適等[11]。這些問題的最可能原因是校園的基礎(chǔ)設(shè)施不足，尤其是在承載大量考核時可能會出現(xiàn)負(fù)荷不足。因此，在未來的OSCE考核中有必要進(jìn)一步改進(jìn)考核環(huán)境設(shè)置，以提高考核效率和質(zhì)量。

高質(zhì)量的SP是保證OSCE考核開展的關(guān)鍵[3]。本研究的SP從學(xué)校的SP小組中招募，具有一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，考核前接受考核培訓(xùn)，最大限度地還原臨床場景的同時保證考核的同質(zhì)性。然而，在考核實際過程中，護(hù)生表示SP的表現(xiàn)對其考核成果有較大影響，主要體現(xiàn)在表演的不準(zhǔn)確性和發(fā)揮的不穩(wěn)定性[12]。目前，SP的培訓(xùn)在各國家、各地區(qū)乃至各學(xué)校應(yīng)用中存在較大差異，尚未建立統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)；同時，針對SP表現(xiàn)的評價體系一般僅立足其表現(xiàn)的單項技能，尚未形成系統(tǒng)性評價方式。因此，亟須建立針對SP的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)模式和系統(tǒng)性評價體系。

值得注意的是，本研究中，考生提出了考官對其考核表現(xiàn)的重要影響，主要表現(xiàn)為考官評價標(biāo)準(zhǔn)的不穩(wěn)定性。這與以往的研究結(jié)果一致，Alkhateeb等[11]認(rèn)為，隨著時間的推移，考官接觸到了越來越多成功的學(xué)生，其經(jīng)驗越來越豐富，因此可能更嚴(yán)格。此外，不同時間段的考核結(jié)果也存在差異，這可能與考官疲勞有關(guān)。本研究的考官由專任教師和臨床兼職教師組成，在考核前統(tǒng)一就考試時間安排、流程設(shè)置、考核內(nèi)容、評分標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行培訓(xùn)，以統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)。然而，本研究中每一考站僅一名考官，考官工作時間長、任務(wù)重，可能影響其評價的同質(zhì)性。國外有研究顯示，OSCE考核的可信度受考官與考生、SP之間的交流影響，增加考官的數(shù)量可以提高考核的可信度[14]。因此，在未來OSCE考核中，可考慮根據(jù)實際情況每一考站增加2～3名考官，以合理分配考官任務(wù)，保證考核的質(zhì)量，提高考核的可信度。

四、結(jié)束語

本研究采用描述性現(xiàn)象學(xué)研究方法，從大專護(hù)生的視角探討了參與OSCE考核的真實體驗，旨在發(fā)現(xiàn)OSCE考核開展的優(yōu)勢和不足，為考核組織者提供理論和實踐參考依據(jù)，從而進(jìn)行有針對性的考核設(shè)計改革，提高考核質(zhì)量管理水平，促進(jìn)護(hù)生的職業(yè)發(fā)展和提高實踐能力。

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◎編輯 鄭曉燕