馬楠 龍燕 郝敏

作者單位：100050 北京,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科

子宮肌瘤是女性常見(jiàn)的婦科疾病之一,目前手術(shù)仍是主要的治療手段[1]。當(dāng)前,由于國(guó)內(nèi)婦女生育年齡推遲,高齡產(chǎn)婦的增加,合并子宮肌瘤手術(shù)史的患者越來(lái)越多,由此帶來(lái)一系列的問(wèn)題,如胎盤(pán)異常、子宮破裂等[2]?；诖?正確選擇手術(shù)方式并不斷提高手術(shù)技巧,更好的保護(hù)生育力已成為所有婦科醫(yī)生的新課題。本研究選取本院224例處于生育年齡的子宮肌瘤患者,比較腹腔鏡與開(kāi)腹子宮肌瘤核出術(shù)圍手術(shù)期一般情況及各指標(biāo),分析手術(shù)方式的影響因素,以期更好保護(hù)女性生育力。

資料與方法

1.臨床資料:選擇2015—2020年入住本院的224例有生育要求的子宮肌瘤患者,按手術(shù)方式不同分為開(kāi)腹組和腹腔鏡組,開(kāi)腹組病人共115例,腹腔鏡組109例。納入標(biāo)準(zhǔn)為(1)符合《2017年子宮肌瘤的診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[1]中的子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn),有手術(shù)指征; (2)年齡位于20～45歲女性;(3)行腹腔鏡或開(kāi)腹子宮肌瘤核出術(shù);(4)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)為(1)已絕經(jīng)女性;(2)已婚已育,無(wú)生育要求。

2. 方法:(1)腹腔鏡組。采用全麻,麻醉滿意后,患者取仰臥位或截石位,碘酒及酒精常規(guī)消毒腹部,有性生活者碘伏消毒會(huì)陰及陰道,鋪無(wú)菌巾。取臍輪切口,長(zhǎng)約1 cm。氣腹后置入10 mm Troca,置腹腔鏡入腹腔,分別用10 mm、5 mm Trocar刺穿左下腹部和右下腹部,放置腹腔鏡器械。根據(jù)不同類(lèi)型的肌瘤選擇不同的方法切除,如為肌壁間肌瘤,則先用垂體后葉素6 U加生理鹽水100 mL稀釋(若合并高血壓、哮喘等,選用10 U縮宮素加生理鹽水20 mL稀釋),注入肌瘤與肌壁交界處,接著用電鉤切開(kāi)肌瘤表面處漿肌層,完整核除肌瘤結(jié)節(jié),然后縫合關(guān)閉瘤腔;如為帶蒂漿膜下肌瘤,則用電鉤切斷蒂部,斷端電凝止血,必要時(shí)縫合。如術(shù)中穿透子宮內(nèi)膜層,予2-0可吸收線連續(xù)縫合黏膜層,后關(guān)閉瘤腔。(2)開(kāi)腹組。采用聯(lián)合阻滯麻醉或全麻,在患者下腹部正中臍恥之間,做一個(gè)縱行切口或恥骨聯(lián)合上2橫指做一橫行切口,經(jīng)腹行子宮肌瘤核除術(shù)。

3. 觀察指標(biāo):觀察兩組患者一般情況的差異,包括年齡、術(shù)前血紅蛋白、肌瘤最大直徑、數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后發(fā)熱溫度、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間和住院天數(shù)等的差異。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic回歸分析年齡、肌瘤數(shù)目、最大肌瘤尺寸、婚姻史及產(chǎn)次等因素對(duì)手術(shù)方式的影響,P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組基本情況比較:兩組患者術(shù)前血紅蛋白,開(kāi)腹組為(122.6±15.7)g/L,腹腔鏡組為(119.4±12.7)g/L,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。開(kāi)腹組的年齡明顯低于腹腔鏡組(P<0.05),腹腔鏡組最大肌瘤直徑為4～15 cm,其中大于10 cm者為4例,分別為10.2 cm,10.9 cm,13 cm及15 cm,這4例手術(shù)者均具有主任醫(yī)師職稱(chēng),開(kāi)腹組的肌瘤數(shù)目及肌瘤最大直徑均明顯大于腹腔鏡組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.兩組圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較:開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間略低于腹腔鏡組,但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡組在出血量、術(shù)后發(fā)熱及住院時(shí)長(zhǎng)上均優(yōu)于開(kāi)腹組,術(shù)后發(fā)熱最高溫度明顯低于開(kāi)腹組,組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但腹腔鏡組中4例肌瘤直徑大于10 cm,手術(shù)時(shí)間最短為150 min,最長(zhǎng)210 min,出血量3例為200 mL,1例為400 mL。見(jiàn)表2。

3.兩組手術(shù)方式的影響因素研究:年齡、肌瘤數(shù)目、最大肌瘤尺寸是手術(shù)方式選擇的影響因素(P<0.05),而是否結(jié)婚及產(chǎn)次對(duì)手術(shù)方式的選擇無(wú)影響。見(jiàn)表3。

表3 腹腔鏡組與開(kāi)腹組手術(shù)方式的影響因素

4.隨訪:在隨訪病例中,僅12例患者在子宮肌瘤核出術(shù)后完成生育,患者年齡位于33～42歲。其中自然分娩1例,為自然臨產(chǎn),分娩過(guò)程順利,此患者為開(kāi)腹肌瘤核出,術(shù)中為2枚肌壁間外凸肌瘤,最大直徑5 cm,術(shù)后避孕2年。另11例均為剖宮產(chǎn)終止妊娠。手術(shù)指征除1例為羊水過(guò)少外,其余為瘢痕子宮,終止妊娠孕周為37～39周,孕晚期及分娩過(guò)程無(wú)子宮破裂發(fā)生。

討論

子宮肌瘤的好發(fā)年齡為30～50歲,手術(shù)仍然是子宮肌瘤的主要治療方法。對(duì)于腹腔鏡子宮肌瘤核出術(shù),大量的研究[3]都證實(shí)了其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,出血少,住院時(shí)間短,并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì),在本研究中同樣得出腹腔鏡下子宮肌瘤核出術(shù)在出血量、術(shù)后發(fā)熱及住院時(shí)長(zhǎng)上均明顯優(yōu)于開(kāi)腹組的結(jié)論。

隨著腹腔鏡操作技術(shù)的進(jìn)步,腹腔鏡肌瘤核出的適應(yīng)癥也在逐漸擴(kuò)寬。在2008年張慶霞等[4]的研究中將腹腔鏡下肌瘤核出的適應(yīng)癥定義為:(1)漿膜下或闊韌帶子宮肌瘤;(2)≤3個(gè)中等大小(≤6 cm)的肌壁間子宮肌瘤;(3)直徑7～10 cm單發(fā)肌壁間子宮肌瘤。而對(duì)于肌瘤直徑>10 cm的肌壁間肌瘤或數(shù)量在4個(gè)以上或靠近黏膜下的肌瘤、宮頸肌瘤的患者多被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥。《子宮肌瘤診治專(zhuān)家共識(shí)(2017年)》[1]中指出對(duì)于肌瘤數(shù)目較多,肌瘤直徑大(如>10 cm)等宜選擇開(kāi)腹手術(shù)。這里不再對(duì)肌瘤數(shù)目做出明確規(guī)定,手術(shù)方式的選擇多取決于術(shù)者的手術(shù)操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn),以及患者的自身?xiàng)l件。本研究中肌瘤數(shù)目及肌瘤大小仍為手術(shù)方式選擇的重要影響因素,腹腔鏡組患者肌瘤數(shù)目及肌瘤最大直徑明顯小于開(kāi)腹組,但腹腔鏡組仍有4個(gè)病例肌瘤直徑大于10 cm,其中肌瘤直徑最大為15 cm,這4例中手術(shù)操作者均為主任醫(yī)師級(jí)別,從業(yè)時(shí)間長(zhǎng),手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富,手術(shù)時(shí)間為150～210 min不等,出血量在200～400 mL之間,均明顯多于平均水平。由此,手術(shù)方式選擇除了受肌瘤大小、數(shù)目等影響以外,還和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、操作技術(shù)相關(guān)。

考慮自然受孕能力隨年齡增長(zhǎng)逐步降低,40歲以后下降更為迅速,當(dāng)患者年齡達(dá)到46歲左右時(shí),自然妊娠率基本趨于0[5],因此,本研究選取20～45歲女性作為研究對(duì)象。在本研究中,年齡是手術(shù)方式的影響因素之一,腹腔鏡組的患者的年齡明顯大于開(kāi)腹組,似乎年齡越大,更傾向于選擇腹腔鏡手術(shù)。究其原因,可能術(shù)者考慮患者隨年齡增長(zhǎng)已無(wú)生育需求,手術(shù)后妊娠及子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)較低,故選擇腹腔鏡子宮肌瘤核出手術(shù)。但在本研究有限的隨訪數(shù)據(jù)中,發(fā)現(xiàn)目前僅有極少數(shù)患者已完成生育,這些患者年齡位于33～42歲之間,明顯高于最佳生育年齡23～30歲。說(shuō)明女性生育年齡有推遲的趨勢(shì),而且隨著二胎/三胎政策的放開(kāi),很多已處于高齡的女性也開(kāi)始考慮生育二胎,這對(duì)婦科醫(yī)生提出了新的挑戰(zhàn):對(duì)于處于生育年齡的患者,要慎重選擇手術(shù)方式,提高手術(shù)技巧,以降低子宮肌瘤核出術(shù)后再妊娠風(fēng)險(xiǎn)。

子宮肌瘤核出術(shù)后再妊娠會(huì)帶來(lái)一系列問(wèn)題,包括胎盤(pán)異常、瘢痕子宮破裂等。有研究提示子宮肌瘤核出術(shù)后患者發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)腹腔鏡組明顯高于開(kāi)腹組[6]。為了降低腹腔鏡下肌瘤核出術(shù)后病人再妊娠風(fēng)險(xiǎn),作為婦科醫(yī)生,勢(shì)必要提高腹腔鏡手術(shù)技巧,縮短手術(shù)時(shí)間,減少出血量,快速縫合子宮肌層并最大限度恢復(fù)子宮正常解剖,以更有效達(dá)到患者生育力保護(hù)目的。目前確實(shí)有相關(guān)研究顯示[7-8],迅速縫合子宮肌層,縫合時(shí)使肌層對(duì)合整齊,分層縫合,不留死腔,減少肌壁間血腫的發(fā)生,均可以改善子宮切口的愈合。本研究中,對(duì)于術(shù)中穿透子宮內(nèi)膜層的患者,均予2-0可吸收線連續(xù)縫合黏膜層,其余患者根據(jù)肌瘤的類(lèi)別分別采取單層縫合或多層縫合。在有限的隨訪病例中,僅1例患者為孕足月自然分娩,產(chǎn)程順利,此患者為開(kāi)腹肌瘤核出,術(shù)中為2枚肌壁間外凸肌瘤,最大直徑5 cm,術(shù)后避孕2年;其余有妊娠結(jié)局的患者均為剖宮產(chǎn)分娩,但所有病例在妊娠期及分娩期均未發(fā)生子宮破裂。

總之,腹腔鏡肌瘤核出術(shù)比開(kāi)腹肌瘤核出術(shù)對(duì)于患者圍手術(shù)期恢復(fù)及降低術(shù)后并發(fā)癥有明顯優(yōu)勢(shì),年齡、肌瘤的數(shù)目及肌瘤大小是影響手術(shù)方式選擇的重要因素。生育年齡后移逐漸呈現(xiàn)全球化趨勢(shì),需要更加關(guān)注患者的生育力保護(hù),這對(duì)婦科醫(yī)生提出了更高要求,必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,正確選擇手術(shù)方式,不斷提高手術(shù)技巧,最大限度地改善子宮切口愈合,降低術(shù)后再妊娠風(fēng)險(xiǎn)。