楊武 馬玲 顧佳樂 馬麗娟 郭惠娟 姚勇

急性局灶性細菌性腎炎(acute focal bacterial nephritis,AFBN)是一種放射學(xué)診斷概念,又稱急性大葉性腎炎,是一種腎實質(zhì)非液化性、急性、局灶性、細菌性的非特異性炎癥,被認(rèn)為是急性腎盂腎炎(acute pyelonephritis,APN)和腎膿腫之間的中間狀態(tài),歸屬于上泌尿道感染[1-3]。AFBN多見于青壯年成人,兒童相對少見,臨床缺乏特異性,確診主要依賴于影像學(xué)檢查[4]。本文報道了國內(nèi)寧夏地區(qū)首次3例AFBN兒童病例,并結(jié)合文獻進行復(fù)習(xí)。

病例資料

2022年1月至12月期間,北京大學(xué)第一醫(yī)院寧夏婦女兒童醫(yī)院腎臟病房診治的AFBN患兒,總結(jié)其臨床特點及治療過程。

AFBN診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]如下:(1)臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、腹痛及尿路刺激征,尤其是病情反復(fù)遷徙不愈者;(2)真性細菌尿或白細胞尿;(3)泌尿系結(jié)構(gòu)和功能正常的患者,強化腎臟CT或MRI示腎臟多發(fā)楔形、扇形、片狀、類圓形低密度病灶,抗感染治療后低密度病灶消失或接近消失。其中第3條為診斷必備條件。

AFBN治療措施[7]:在抗生素的選擇和療程上目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的方案,一般是先給予經(jīng)驗性用藥(頭孢菌素),待培養(yǎng)及藥敏試驗出結(jié)果后再行針對性治療,靜脈應(yīng)用抗生素至少到退燒后2天或者癥狀消失后再更換為口服,抗生素總療程最少3周。

AFBN治愈標(biāo)準(zhǔn)[5-6]:臨床癥狀、體征及白細胞尿消失,強化腎臟CT或MRI原有低回聲病灶消失或接近消失,隨訪3月無復(fù)發(fā)。

2022年1月至12月期間,北京大學(xué)第一醫(yī)院寧夏婦女兒童醫(yī)院腎臟病房共收治泌尿系感染患兒50例,其中明確診斷AFBN的患兒3例,發(fā)病率為6%。3例AFBM中女2例(病例1和3)、男1例(病例2),年齡分別為4歲、6歲和1歲。臨床均以高熱起病,伴胃腸道癥狀,2例(病例1和2)為嘔吐、1例(病例3)為腹痛和嘔吐,均無明顯泌尿道刺激癥狀。血常規(guī)白細胞(white blood cell,WBC)、中性粒細胞(neutrophils,N)比例及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)明顯升高。尿常規(guī)白細胞1例陽性(病例3)、2例陰性(病例1和2,抗生素后),蛋白均為陰性。尿培養(yǎng)均為陰性。其中2例(病例2和3)患兒伴腎功能異常(腎功能G2期)。見表1。

表1 3例AFBN患兒臨床資料

影像學(xué)檢查3例患兒病初腎臟超聲均有患側(cè)腎臟體積增大、回聲增強改變,其中1例(病例2)患兒伴腎盂積水。病初增強CT均有腎臟多發(fā)楔形或片狀低密度病灶,伴患側(cè)腎臟強化減低。病灶累及方面2例(病例1和3)患兒為單側(cè),1例(病例2)患兒為雙側(cè)。見表2。

表2 3例AFBN患兒影像學(xué)資料

治療方面,3例患兒診斷明確后,均給予靜脈廣譜抗生素治療,體溫恢復(fù)正常、復(fù)查血常規(guī)、腎臟超聲好轉(zhuǎn)后改為口服抗生素,總療程3周。療程結(jié)束后,復(fù)查腎臟增強CT均恢復(fù)正常,2例(病例2和3)伴腎功能異常患兒腎功能恢復(fù)正常。隨訪3～9個月,3例患兒臨床再無發(fā)熱等不適表現(xiàn),監(jiān)測尿常規(guī)、腎臟超聲未見異常。見表3。

表3 3例AFBN患兒臨床治療及隨訪

討論

AFBN是腎實質(zhì)的急性、局灶性、非特異性炎癥,屬于一種特殊的上泌尿系感染,既往報道多見于成人[3,5-6],近年來,國內(nèi)外也有眾多兒童病例被報道[7-9],但中國寧夏地區(qū)尚未見病例報道。

1.兒童AFBN的一般情況:多個研究顯示,在住院的泌尿系感染兒童中,AFBN的發(fā)生率一般為4.0%,可高達8.0%～10.0%[10-12]。本院2022全年共收治泌尿系感染患兒共50例,其中AFBN共3例,發(fā)病率為6.0%,與文獻結(jié)果相似。AFBN患兒性別方面,與兒童泌尿系感染相似,女性多于男性,男女比例約1∶2[7,13]。本院3例AFBN患兒,女性2例、男性1例,與文獻結(jié)果相符。腎臟累及方面,兒童AFBN多為單側(cè)腎臟受累(75.0%),也可見到雙側(cè)腎臟受累(25.0%)[7]。左、右腎都可累及,似乎以右腎累及更為常見[7],但也有成人報道顯示左腎累及多見者[13]。Jiao等[1]報道238例成人AFBN患者,68例(28.57%)為左腎、54例(22.69%)為右腎、116例(48.74%)為雙側(cè)腎臟受累。本院3例AFBN患兒,2例為單側(cè)腎臟累及、1例為雙側(cè),2例單側(cè)腎臟累及者均為右腎,與兒童文獻結(jié)果基本相似。但需進一步多中心、大樣本研究證實兒童與成人的差異。

2.兒童AFBN的臨床特點:在兒童中首發(fā),主要癥狀為發(fā)熱[3],多缺乏典型的泌尿道定位癥狀和體征,因此,疾病初期常常不易發(fā)現(xiàn),易被誤診、漏診而延誤治療。國內(nèi)多個關(guān)于兒童AFBN的報道中,所有患兒均有發(fā)熱,多缺乏典型的泌尿道定位癥狀和體征[9],年長兒或成人可伴尿路刺激征狀或腰痛[7,9,13]。實驗到檢查方面,血常規(guī)白細胞、中性粒細胞比例及CRP均明顯升高[7,9,13],尿常規(guī)白細胞增多常見(81.3%[7]～100%[8]),尿培養(yǎng)陽性率75.0%[7]～81.8%[8],以大腸埃希菌最為常見可高達90.0%[7,9,14]。本組3例患兒,臨床均有發(fā)熱、伴胃腸道表現(xiàn),血常規(guī)白細胞、中性粒細胞比例及CRP均明顯升高,尿常規(guī)白細胞1例陽性、2例陰性(抗生素后),尿培養(yǎng)均為陰性(2例抗生素后),與文獻結(jié)果基本相似。本研究發(fā)現(xiàn),對于原因不明的發(fā)熱患兒,特別是血常規(guī)白細胞、中性粒細胞比例和CRP明顯升高者,要特別警惕泌尿系感染的可能,留取尿常規(guī)、尿培養(yǎng)之前,慎用抗生素。如有文獻報道,凡是嬰兒發(fā)熱,特別是血常規(guī)CRP明顯升高者(≥50 mg/L),在應(yīng)用抗生素之前必須完善尿常規(guī)檢查,以明確或除外泌尿系感染可能[15]。兒童發(fā)熱性泌尿系感染,需常規(guī)除外ABFN的可能。有研究顯示,發(fā)熱性泌尿系感染患兒如果抗感染治療48 h后仍發(fā)熱或白細胞尿持續(xù)超過4 d建議進一步檢查、評估以除外AFBN可能[16]。其他方面,AFBN可能多有基礎(chǔ)危險因素如糖尿病、泌尿系結(jié)石/畸形、免疫抑制狀態(tài)等,可以并發(fā)腎功能異常、蛋白尿等。本組3例患兒,無其他基礎(chǔ)疾病,無反復(fù)泌尿系感染史,2例急性期有一過性腎盂積水或輸尿管擴張,但恢復(fù)期復(fù)查均正常。劉竹楓等[17]報道1例6歲的男性AFBN患兒,病初血肌酐高達211 μmol/L,經(jīng)抗感染治療后完全恢復(fù)正常。本組2例患兒病初存在腎功能異常(G2期),經(jīng)抗感染治療后完全恢復(fù)正常,與文獻結(jié)果一致。另有研究報道[17]顯示,AFBN患兒可伴有程度不同的蛋白尿,以微量白蛋白為主,其次為α1微球蛋白尿。本文3例患兒尿常規(guī)蛋白陰性,可惜未能進行腎早期損傷各種蛋白檢測。

3.兒童AFBN的影像學(xué)檢查:超聲為首要檢查手段但特異性不高,最常見的表現(xiàn)為患側(cè)腎臟腫大,敏感性為90.0%,特異性為86.4%;其他表現(xiàn)如邊界不清的局灶性腎腫塊,根據(jù)病變的時間順序和病情的消退情況,局灶性腎腫塊可能是高回聲等回聲或低回聲;但也有部分患者未見異常[10]。CT是AFBN目前公認(rèn)的診斷和鑒別的最敏感和特異的成像方式,增強CT通常表現(xiàn)為腎臟增大,多發(fā)楔形、扇形、片狀、類圓形低密度病灶,注意與腎膿腫或腫瘤鑒別[18]。本文3例AFBN患兒,超聲均有腎臟體積增大,增強CT均有特征性的多發(fā)楔形或片狀低密度病灶,與文獻結(jié)果相似。

4.兒童AFBN的治療和預(yù)后:確診后給予靜脈滴注抗生素,經(jīng)驗性治療首選第三代頭孢抗生素,根據(jù)臨床療效和細菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥,抗菌療程不宜過短,如治療有效,一般在1周內(nèi)癥狀開始好轉(zhuǎn),體溫逐漸恢復(fù)正常,腰部疼痛明顯減輕,療程以最少3周為宜[3]。多數(shù)患兒經(jīng)過有效的抗生素治療后可獲痊愈,除非合并腎膿腫或腎周膿腫,一般不需要外科治療[7-8]。本文3例患兒,經(jīng)抗生素治療3周,均恢復(fù)正常。

綜上所述,在泌尿系感染患兒中,AFBN發(fā)病率并不算太低,但臨床上因缺乏特異性易造成漏診、誤診。本文報道了國內(nèi)寧夏地區(qū)首次3例急性局灶性細菌性腎炎兒童病例,再次指出對于發(fā)熱、血常規(guī)CRP明顯升高而缺乏定位表現(xiàn)的患兒,應(yīng)用抗生素前務(wù)必留取尿常規(guī)、尿培養(yǎng),以明確或除外泌尿系感染的可能;對于治療效果欠佳的泌尿系感染,及早行影像學(xué)包括超聲、必要時增強CT檢查,以除外合并AFBN的可能性;明確診斷AFBN時,抗生素療程至少3周以上,并長期隨訪,避免腎膿腫或瘢痕形成。