魏乾偉 張麗晉 王丹 王奇娟 李一辰

作者單位：100026,首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院兒童保健科/北京婦幼保健院兒童保健科(魏乾偉,張麗晉,李一辰);北京市東城區(qū)婦幼保健計劃生育服務中心兒童保健科(王丹);北京市大興區(qū)婦幼保健院兒童群體保健科(王奇娟)

睡眠問題(sleep disorders)是指在睡眠條件適宜的情況下,睡眠啟動、睡眠過程、睡眠時間和睡眠質(zhì)量等方面的異常表現(xiàn),如入睡困難、夜醒等[1]。越來越多的證據(jù)表明,睡眠問題在兒童中很常見,對正處于不斷生長發(fā)育中的兒童有諸多不利影響,包括體格、認知、情緒、社交、行為等方面[2-5]。既往國內(nèi)有關0～6歲兒童睡眠狀況的調(diào)查多集中在學齡前兒童[6-8],對即將入托或入園的24～35月齡兒童的睡眠狀況報道較少。而此階段的兒童正處于認知、社交、情緒等能力快速發(fā)展時期,行為問題日漸突出。了解此年齡段兒童的睡眠狀況及其與行為問題的關聯(lián)對促進兒童睡眠健康和心理行為發(fā)展有重要的指導意義。因此本研究旨在描述北京市24～35月齡兒童的睡眠現(xiàn)況,探討睡眠問題與行為問題的關聯(lián),為此年齡階段的兒童睡眠干預提供參考依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象:依托中國疾病預防控制中心婦幼保健中心睡眠調(diào)查項目,采用三階段整群抽樣調(diào)查方法,選取北京市經(jīng)濟發(fā)展處于中等水平的2個區(qū),每區(qū)隨機選取2個街道和2個鄉(xiāng)鎮(zhèn),采取抽簽方式隨機抽取24～35月齡的北京市常住兒童(在當?shù)鼐幼“肽暌陨?。排除標準:出生時有窒息、產(chǎn)傷等先天性疾病;近兩周患有疾病(如腸痙攣、胃食管反流、嚴重濕疹、感冒、腹瀉等)或傳染病。在家長知情同意的情況下進行問卷調(diào)查,在2021年6—7月共發(fā)放225份問卷,回收有效問卷225份,其中2例不符合入選標準,應答率為100%,有效率為99.1%。本課題由中國疾病預防控制中心婦幼保健中心立項并通過倫理審查。

2.問卷調(diào)查:調(diào)查內(nèi)容包括社會人口學信息、兒童睡眠情況和行為問題。采用簡明嬰兒睡眠問卷(Brief Infant Sleep Questionnaires,BISQ)評估過去一周內(nèi)兒童的睡眠情況。問卷變量包括夜間睡眠時間(19:00～7:00)、白天睡眠時間(7:00～19:00)、夜醒次數(shù)、夜醒時間(22:00～6:00)、夜間睡眠開始時間、夜間入睡潛伏期、入睡方式、睡眠地點和睡眠姿勢等[1]。采用2～3 歲兒童行為量表(Child Behavior Checklist,CBCL 2～3)篩查兒童的行為問題。該量表共有100條行為問題,可歸納為6個行為癥狀因子,即社交退縮、抑郁、睡眠問題、軀體訴述、攻擊行為和破壞行為。本研究以中國常模P69作為各因子和總分的正常界值,低于P69為正常,否則為可疑異常[9]。

本研究現(xiàn)場調(diào)查前,對研究人員進行培訓,培訓結(jié)束后進行預實驗,項目負責人和數(shù)據(jù)管理人員負責整個研究進度和質(zhì)量控制。

結(jié)果

1.睡眠行為:研究對象全天總睡眠時間為(11.6±1.2)h,夜間睡眠時間為(9.2±0.9)h,白天睡眠時間為(2.4±0.9)h。與養(yǎng)護人同床睡的比例為75.8%,睡眠主要姿勢依次為側(cè)睡(58.3%)、仰睡(26.9%)、趴睡(14.8%)。就寢晚于21:00的比例為76.2%。入睡方式主要為養(yǎng)護人陪護在床上(占76.7%),獨自在床上入睡的比例為13.0%。見表1。

表1 睡眠行為及睡眠問題

2.睡眠問題:睡眠時間不足(全天睡眠時間<11 h)、入睡困難(入睡潛伏期 >20 min)、睡眠質(zhì)量不良(夜醒次數(shù)≥2)的比例分別為15.2%、44.8 %和17.9%,有以上至少一個睡眠問題的比例為62.3%。此外,養(yǎng)護人認為兒童睡眠有困難的比例為44.4%,認為兒童睡眠無規(guī)律的比例為4.5%,見表1。

3.睡眠問題在社會人口學特征中的分布:隨著父親文化程度升高,兒童發(fā)生睡眠時間不足的比例有下降趨勢(P趨勢<0.05)。入睡困難在不同地區(qū)、父母文化程度、家庭收入中的分布差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),表現(xiàn)為城市地區(qū)、父母文化程度越高、家庭收入越高,兒童發(fā)生入睡困難問題的比例越高。睡眠質(zhì)量不良在各社會人口學特征中的分布差異均無統(tǒng)計學意義,見表2。

表2 睡眠問題和行為問題在社會人口學特征中的分布 [例(%)]

4.行為問題檢出率及在不同社會人口學特征中的分布:行為問題的可疑異常檢出率為12.1%,各因子的可疑異常檢出率從高到低依次為:睡眠問題36.6%、破壞行為22.1%、身體訴述22.0%、社交退縮18.4%、抑郁12.1%、攻擊行為9.4%。行為問題在城市和農(nóng)村的分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),即相較于農(nóng)村地區(qū),城市地區(qū)兒童發(fā)生行為問題的比例更高,在其他人口社會學特征中的分布差異均無統(tǒng)計學意義,見表2。

5.睡眠狀況與行為問題的單因素分析:χ2檢驗結(jié)果顯示,行為問題檢出率在各種睡眠問題組間的差異均無統(tǒng)計學意義。按不同行為癥狀因子來看,社交退縮因子的檢出率在非獨立入睡組更高,組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。抑郁因子的檢出率在各種睡眠問題組間的差異均無統(tǒng)計學意義。睡眠問題因子的檢出率在入睡困難組、睡眠質(zhì)量不良組、非獨立入睡組、就寢晚于22:00組、養(yǎng)護人認為兒童睡眠有困難組更高,組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。身體訴述因子的檢出率在非獨立入睡組和養(yǎng)護人認為兒童睡眠有困難組更高,組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。攻擊行為因子和破壞行為因子的檢出率在就寢晚于22:00組、養(yǎng)護人認為兒童睡眠有困難組更高,組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 不同睡眠狀況兒童的行為問題檢出率比較

6.睡眠狀況與行為問題的多因素分析:Logistic回歸分析顯示,在控制了居住地區(qū)、兒童性別、月齡、出生胎齡、出生順序、父母文化程度、家庭結(jié)構和家庭收入因素后,睡眠問題中僅睡眠質(zhì)量不良是行為問題的危險因素(OR=2.58,95%CI:1.01～6.60,P=0.048)。

討論

健康的睡眠需要足夠的睡眠時間、適當?shù)木蛯嫊r間、良好的質(zhì)量、規(guī)律性以及沒有睡眠障礙或問題。本研究結(jié)果顯示,北京市24～35月齡兒童的總睡眠時間(11.6±1.2)h和夜間睡眠時間(9.2±0.9)h分別低于全國城市地區(qū)同年齡段的總睡眠時間(12.0±1.3)h和夜間睡眠時間(9.7±1.0)h[10],其中夜間睡眠時間平均減少約30 min。目前,國內(nèi)外專家共識或睡眠指南中對1～2歲兒童全天睡眠時間的推薦范圍均為11～14 h[1,11],本研究有15.2%的兒童睡眠不足11 h,高于上海市學齡前兒童睡眠不足的比例(12.2%)[12]。睡眠少的同時,就寢晚、入睡難、質(zhì)量差的問題更為突出。本研究24～35月齡兒童就寢時間晚于21:00的比例高達76.2%,晚于22:00的比例為22.0%,而馬鞍山市3～6歲學齡前兒童學習日、周末就寢時間晚于22:00的比例分別為9.5%和21.8%[13]。本研究中兒童入睡困難、夜醒的比例分別為44.8%和17.9%,與蘭州市0～3歲兒童的入睡困難、夜醒比例(47.0%和16.0%)[14]相近,高于濰坊市學齡前期兒童的入睡困難比例(19.4%)[15]。此外,與養(yǎng)護人同床睡、需養(yǎng)護人陪護入睡的比例均超過75%,分別高于同年齡段的全國調(diào)查數(shù)據(jù)(65%)[16]和深圳市數(shù)據(jù)67%[17]。綜上,北京市24～35月齡兒童的睡眠衛(wèi)生狀況不容樂觀,亟需進行干預。

以往研究表明,父母擁有睡眠知識越多、社會經(jīng)濟地位和教育水平越高,兒童睡眠問題越少[18]。然而本研究結(jié)果相反,顯示父母文化程度越高、家庭收入越高的兒童發(fā)生入睡困難問題的比例越高。考慮可能的原因為父母普遍缺乏睡眠知識[19-20],難以設定入睡限制,而通常文化程度高的父母對兒童心理需求更為關注,對兒童抗拒就寢更有耐心,可能無意中強化了入睡困難的問題,需要今后的研究進一步驗證。

本研究24～35月齡兒童的行為問題檢出率為12.1%,與蘭州市、麗水市同年齡段兒童的行為問題檢出率(分別15.5%和11.4%)[21-22]相近。行為癥狀因子中睡眠問題因子的異常率(36.6%)最高,是該年齡階段兒童最為突出的情緒行為問題。此外,本研究結(jié)果顯示,依賴安撫入睡、就寢晚、睡眠有困難的兒童更易出現(xiàn)身體訴述、攻擊行為和破壞行為,提示睡眠習慣的重要性,父母或養(yǎng)護人作為兒童身心健康的第一責任人有必要學習睡眠知識,創(chuàng)造有利于睡眠的環(huán)境,充分參與兒童睡眠問題的管理。

有證據(jù)表明,睡眠不足可能影響情緒反應水平和情緒調(diào)節(jié)能力[23],導致運動功能亢進、冒險和尋求刺激的行為增加[24]等。國內(nèi)3歲以上兒童相關研究[6-8,25-26]顯示睡眠狀況與行為問題相關,本研究發(fā)現(xiàn)相較于睡眠時間不足,睡眠質(zhì)量不良更可能是24～35月齡兒童行為問題的預測因素。然而,應注意這種關系可能是雙向的,存在情緒行為問題的兒童相較于一般兒童可能更容易出現(xiàn)睡眠問題[27-28]。

本研究為橫斷面調(diào)查,不能有效解釋兒童睡眠與行為問題的因果關系。其次,調(diào)查樣本來自北京地區(qū),且樣本量較小,回歸模型可能不穩(wěn)定,結(jié)論是否適用于其他地區(qū)仍需大樣本的前瞻性研究來證實。盡管如此,本研究較為全面地展現(xiàn)了北京市24～35月齡兒童睡眠衛(wèi)生的近況及睡眠問題與行為問題的關聯(lián),今后基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可以在兒童健康體檢時,有針對性地開展睡眠衛(wèi)生健康宣教,幫助家長了解正確的睡眠知識,參與兒童的睡眠管理,預防睡眠問題及行為問題的發(fā)生。