朱艷路,米愛紅,王亞雯

(河南省直第三人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

慢性腎臟病(CKD)是由腎炎、糖尿病等多種因素導(dǎo)致的腎臟結(jié)構(gòu)或功能損傷,臨床上常表現(xiàn)為血尿、水腫等癥狀,具有發(fā)病率高、病因復(fù)雜、病程長、致死率高等特點,嚴(yán)重影響患者生命健康[1]。CKD患者住院期間因受到嚴(yán)格管理制度,患者病情得到有效控制,而出院后由于缺乏細(xì)致的護(hù)理照顧和嚴(yán)格的監(jiān)督,患者依從性和積極性下降,常導(dǎo)致治療效果不佳。因此,強化社區(qū)對CKD的管理服務(wù)是延緩該病的重要措施,但由于醫(yī)療資源短缺、資源利用不充分等因素限制,傳統(tǒng)的社區(qū)慢性疾病管理措施不能滿足患者的醫(yī)療需求[2]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動管理能充分調(diào)動各部分醫(yī)療資源,提高資源利用率,確?；颊攉@得持續(xù)性護(hù)理服務(wù)。因此,本研究主要探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動模式下的健康管理對CKD臟病患者腎功能、疾病知曉情況、自我管理能力及預(yù)后的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年10月1日～2022年10月31日就診的146例CKD患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]者;②腎臟損害>3個月者;③腎小球過濾率(GFR)<60 ml/(min·1.73 m2)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①近3個月進(jìn)行過重大手術(shù)者;②認(rèn)知障礙或嚴(yán)重精神疾病,無法進(jìn)行正常溝通者;③合并其他嚴(yán)重疾病者,如惡性腫瘤、嚴(yán)重腎衰竭、心力衰竭、肝功能障礙等;④存在急性心肌梗死者。按簡單隨機化法將患者分為觀察組和對照組各73例。觀察組男41例、女32例,年齡(54.37±6.35)歲;病程(3.16±1.24)年;合并癥:糖尿病34例,高血壓28例。對照組男43例、女30例,年齡(54.76±6.48)歲;病程(3.23±1.26)年;合并癥:糖尿病37例,高血壓26例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)健康管理?；颊咦≡浩陂g進(jìn)行常規(guī)檢查,按照規(guī)定進(jìn)行健康知識教育及用藥注意事項,患者出院后進(jìn)行常規(guī)門診隨訪。觀察組在對照組基礎(chǔ)上使用多元聯(lián)動的健康管理。①首先由醫(yī)院負(fù)責(zé)對整個護(hù)理方案的設(shè)計、實施、評價等,構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動服務(wù)平臺。醫(yī)院與社區(qū)之間通過平臺進(jìn)行遠(yuǎn)程會診、資源共享、?？浦笇?dǎo)、護(hù)理方案的跟進(jìn)與督促等。醫(yī)院在患者住院期間進(jìn)行管理需求調(diào)查,由科室對患者的疾病發(fā)展?fàn)顩r、用藥情況、住院時間、患者家庭住址和聯(lián)系方式、家屬聯(lián)系方式等基本信息進(jìn)行核實、歸納,保證信息的準(zhǔn)確性,并根據(jù)患者病情發(fā)展制訂持續(xù)性管理方案。對家屬進(jìn)行健康和疾病知識教育,包括用藥的劑量、注意事項、出院后護(hù)理措施、禁忌的食物等,在對患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)過程中讓家屬也參與其中,發(fā)揮家屬的監(jiān)管作用。②出院后,將患者已核實的基本資料和管理方案移交給社區(qū),社區(qū)主要加強與醫(yī)院的護(hù)理協(xié)作,提供基礎(chǔ)疾病和健康知識教育、護(hù)理方法引導(dǎo)、患者咨詢、信息收集整合等。具體如下:社區(qū)護(hù)理人員除對患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)外,需對患者進(jìn)行定期隨訪,全面了解其情況,詳細(xì)調(diào)查患者病情進(jìn)展、是否按時用藥、用藥方式和劑量、用藥后是否有不良反應(yīng)等,對患者提出的問題進(jìn)行詳細(xì)耐心解答,并通過平臺及時向醫(yī)院匯報患者病情進(jìn)展,然后由醫(yī)生調(diào)整患者用藥情況和管理方案。此外,社區(qū)護(hù)理人員還需與患者及家屬保持聯(lián)系。醫(yī)院定期邀請社區(qū)護(hù)理人員、患者及家屬開展座談會,再次強調(diào)用藥注意事項、運動方式等,座談會為醫(yī)生、社區(qū)護(hù)理人員和患者提供一個面對面溝通平臺,有利于醫(yī)生全面了解患者情況。社區(qū)與醫(yī)院也可借助平臺開展有關(guān)數(shù)據(jù)收集整合、專科技能等培訓(xùn)工作,加強社區(qū)人員的專業(yè)知識水平。③患者可通過平臺直接與醫(yī)院進(jìn)行交流,根據(jù)自身病情發(fā)展和需求進(jìn)行問診,也可直接接受社區(qū)護(hù)理人員的問訪工作,通過社區(qū)參與同病交流等。

1.3 觀察指標(biāo) ①腎功能:于干預(yù)前和干預(yù)3個月后,采用全自動生化分析儀檢測患者血清中血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)水平,尿微量蛋白(mALB)則采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。②疾病和健康知識水平:比較兩組干預(yù)前和干預(yù)3個月后疾病知識水平、健康知識水平、健康信念的變化。疾病知識水平和健康知識水平采用自擬問卷。疾病知識評分卷有20題,每題5分,共100分,分值越高表示患者疾病知識水平越高。健康知識評分卷有25題,每題4分,共100分,分值越高表示患者康復(fù)知識水平越好。患者健康信念采用Champion健康信念量表(CHBMS)[4]進(jìn)行評估,滿分180分,得分越高表示健康信念越強。③自我管理能力:采用自我管理效能量表(DM-SES)、自我管理行為量表(CSMS)評估患者干預(yù)前和干預(yù)后3個月的自我管理能力[5]。DM-SES包括20個條目,滿分200分,得分越高表示患者自我管理效能越好;CSMS共27條目,總分135分,分值越高表示自我管理行為越好。④生活質(zhì)量:采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-BREF)評估患者干預(yù)前和干預(yù)后3個月生活質(zhì)量,量表包括4個維度,共26個條目,每個條目得分1～5分,得分越高表示患者生活質(zhì)量越好[6]。⑤干預(yù)后3個月對兩組進(jìn)行隨訪,統(tǒng)計患者再入院和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后腎功能比較 見表1。

表1 兩組回血指標(biāo)比較

表1 兩組干預(yù)前后腎功能比較

2.2 兩組干預(yù)前后疾病和健康知識水平比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后疾病和健康知識水平比較(分,

表2 兩組回血前后心率及平均動脈壓比較

2.3 兩組干預(yù)前后DM-SES、CSMS、WHOQOL-BREF評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后DM-SES、CSMS、WHOQOL-BREF評分比較(分,

表3 兩組回血前后凝血功能指標(biāo)比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況、再入院比較 見表4。

表4 兩組凝血狀況比較

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況、再入院比較[例(%)]

3 討論

隨著人口老齡化的發(fā)展,慢性疾病成為威脅人們健康的主要因素,由于生活方式和生態(tài)環(huán)境的改變,慢性疾病的發(fā)病率呈低齡化趨勢[7]。針對慢性疾病臨床防控策略主要以及早監(jiān)測、合理干預(yù)、預(yù)防為主要措施,有研究顯示,慢性疾病患者由于對疾病知曉率低、健康知識水平差、自我管理能力弱,在治療過程中常存在用藥不規(guī)范、作息不規(guī)律等不良習(xí)慣,直接影響治療效果,不利于改善患者預(yù)后[8]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后3個月,觀察組疾病知識水平、健康知識水平、CHBMS、DM-SES、CSMS、WHOQOL-BREF評分均高于對照組(P<0.05),表明多元聯(lián)動模式下的健康管理能有效提高患者依從性和自我管理能力,改善患者生活質(zhì)量。常規(guī)護(hù)理管理中,患者出院后由于缺乏監(jiān)督和對疾病知識的了解導(dǎo)致患者依從性逐漸降低,不按時進(jìn)行服藥或用藥不規(guī)范,導(dǎo)致病情反復(fù)或加重。多元聯(lián)動模式下的健康管理一方面可以降低患者由于長時間住院導(dǎo)致的經(jīng)濟壓力,充分利用醫(yī)院的醫(yī)療資源;另一方面社區(qū)管理和家庭監(jiān)督可作為醫(yī)院干預(yù)的延伸,社區(qū)護(hù)理人員定期隨訪能及時對患者進(jìn)行指導(dǎo)和鼓勵,全面了解患者病情進(jìn)展情況,能及時做出調(diào)整,還可以督促患者嚴(yán)格遵循醫(yī)囑,社區(qū)和家庭的參與既能達(dá)到護(hù)理效果,又減少了醫(yī)護(hù)人員工作量。此外,家屬的參與,能最大化發(fā)揮家屬監(jiān)督作用,對提高患者依從性和自我管理能力具有重要作用[9]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組SCr水平、再入院率和不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組(P<0.05),表明多元聯(lián)動模式下的健康管理一定程度能改善患者腎功能,有效改善其預(yù)后。SCr是肌肉代謝產(chǎn)物,一般隨尿液全部排出,是臨床檢測患者腎功能的常用方法[10]。良好的自我管理能力能促進(jìn)患者自我調(diào)節(jié),提高患者遵醫(yī)行為,進(jìn)而提高藥物治療效果[11]。本研究中社區(qū)護(hù)理人員對患者進(jìn)行知識普及并指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理,提高了患者自我效能,此外,社區(qū)護(hù)理人員定期隨訪,能及時糾正患者自我管理中的不足之處,并對根據(jù)患者病情發(fā)展適時改進(jìn)管理方案,對一些病情惡化者及時轉(zhuǎn)診。另外,針對慢性疾病,需要進(jìn)行長期的指標(biāo)監(jiān)測和生活行為的改變,只有患者能最早發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行糾正,在本研究方案管理下提高了患者對疾病和健康知識的了解及護(hù)理技能的掌握,有利于患者生活中選擇延緩病情發(fā)展的生活行為,這種主動性不僅能培養(yǎng)患者積極心態(tài),還對控制疾病發(fā)展具有促進(jìn)作用。因此,多元聯(lián)動模式下的健康管理能充分發(fā)揮醫(yī)療資源,社區(qū)和家屬的參與能最大化發(fā)揮出監(jiān)管作用,提高患者依從性,改善患者不良習(xí)慣,進(jìn)而促進(jìn)治療效果改善患者腎功能。此外,適當(dāng)?shù)挠醒踹\動能促進(jìn)循環(huán)系統(tǒng),增加泌尿,一定程度上改善腎功能[12]。

綜上所述,多元聯(lián)動模式下的健康管理能提高慢性腎病患者疾病、健康知識水平、自我管理能力及生活質(zhì)量,降低患者再入院率和不良反應(yīng)發(fā)生率,有利于改善其腎功能、預(yù)后。