胡旭紅,丁艷麗,王雙娜,王 賀

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

盡管過去十年來慢性心力衰竭(CHF)在管理方面取得了改進(jìn),但其仍是全球發(fā)病率和病死率較高的疾病之一[1]。此外,CHF患者的生活質(zhì)量較差,并常因心力衰竭惡化而反復(fù)住院。開發(fā)和應(yīng)用高效的方法來改善CHF患者的生活質(zhì)量,減少再住院情況,具有重要的臨床意義[2]。有研究評估了旨在減少CHF患者再住院和提高存活率的出院后計劃,這些研究已經(jīng)證明了干預(yù)策略的有效性[3]。護士主導(dǎo)的CHF護理項目的相關(guān)研究也證實了干預(yù)的有效性,表明護士可以在CHF患者出院后的管理中發(fā)揮積極作用[4]。然而,關(guān)于這些護士主導(dǎo)的項目在我國治療充血性心力衰竭患者中的有效性和可行性的數(shù)據(jù)有限。有研究認(rèn)為,我國心力衰竭的患病率和發(fā)病率持續(xù)上升,與CHF相關(guān)的經(jīng)濟損失也在急劇增加[5]。鑒于CHF對我國公共衛(wèi)生和經(jīng)濟造成的巨大負(fù)擔(dān),建立一種成本效益方法勢在必行[2]。護士主導(dǎo)模式可能是我國心力衰竭患者管理的一種可行策略。2020年1月1日～2023年1月1日,我們將護士主導(dǎo)的綜合護理方案應(yīng)用于80例患者中,效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期接受治療的152例CHF患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):住院期間CHF加重,超聲心動圖評估左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<45%,患者病情穩(wěn)定后出院回家。排除標(biāo)準(zhǔn):預(yù)期壽命<6個月,合并精神疾病(如阿爾茨海默病)、腫瘤(如晚期惡性腫瘤),或住院期間接受過選擇性心臟手術(shù)(如冠狀動脈搭橋術(shù)或心臟瓣膜置換術(shù))者。將患者隨機分為對照組72例和干預(yù)組80例。對照組男53例、女19例,年齡(51.3±10.6)歲;病因:缺血性心肌損害45例(62.5%),特發(fā)性擴張型心肌病13例(18.1%),瓣膜病14例(19.4%)。干預(yù)組男59例、女21例,年齡(50.8±0.9)歲;病因:缺血性心肌損害49例(61.3%),特發(fā)性擴張型心肌病15例(18.8%),瓣膜病16例(20.0%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)護理,解釋病情及遵守指導(dǎo)藥物治療指南的重要性,指導(dǎo)低鹽飲食、限制液體,并進(jìn)行常規(guī)隨訪。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施護士主導(dǎo)的綜合護理方案[3,6]。出院后由?？谱o士聯(lián)系患者,詢問病情(如臨床癥狀和體征、體重變化)、評估藥物依從性,并就下一步計劃提供即時反饋。①心內(nèi)科與內(nèi)分泌科、老年科特別是與家庭合作建議護理單元密切溝通,告知和教育患者及家屬關(guān)于CHF的相關(guān)知識。教育的目的是為了讓患者更好地了解CHF對日常生活的影響,防止家庭成員對疾病的過度保護或忽視。最重要的問題是教會患者如何進(jìn)行自我護理,包括遵守藥物治療、通過限制每日鹽和酒的攝入來改變生活方式,根據(jù)目前情況調(diào)整體育鍛煉,并了解何時適合進(jìn)行感染預(yù)防。②教育患者進(jìn)行癥狀監(jiān)測,如呼吸短促、體重增加和水腫,以及早發(fā)現(xiàn)病情變化。③向患者及家屬提供充分、均衡的信息,尤其是配偶,他們在幫助患者遵守規(guī)定的治療方面發(fā)揮著重要作用。信息可以是口頭教育,也可以書面提供。此外,護士自制健康教育短課程,課程內(nèi)容包括心臟生理學(xué)、心力衰竭的病因、癥狀和診斷、藥物治療、生活方式和自我監(jiān)測?；颊叱鲈汉髥釉和饨】到逃龣C制,患者可以回醫(yī)院參加1次定期健康隨訪及講座,每次2 h。在講座期間,他們可以討論自己的真實問題,包括臨床和藥物方面。在基于問題的學(xué)習(xí)中,讓患者終生學(xué)習(xí),從而提高依從性,從長遠(yuǎn)來看,還能降低醫(yī)療成本。

1.3 觀察指標(biāo) ①服藥依從性:比較兩組血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑(ACEI/ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑服藥依從情況。②生活質(zhì)量:干預(yù)前后采用生活質(zhì)量評定量表(SF-12)評估生活質(zhì)量,包括軀體和精神兩部分,評分越高表明生活質(zhì)量越好。③再入院情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組服藥依從性比較 見表1。

表1 兩組生活質(zhì)量、心理健康、社會能力評分比較(分,

表1 兩組服藥依從性比較

2.2 兩組入院時、隨訪12周后SF-12評分比較 見表2。

表2 兩組咳嗽消失時間、住院時間、痰液消失時間比較

表2 兩組入院時、隨訪12周后SF-12評分比較(分,

2.3 兩組再入院情況比較 隨訪12周后,干預(yù)組再入院49例(5.2%),對照組再入院66例(8.0%)。兩組再入院率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.159,P=0.037)。

3 討論

CHF是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致患者死亡、發(fā)病率高和殘疾的主要原因之一,也是衛(wèi)生保健系統(tǒng)面臨的重大臨床、經(jīng)濟和社會挑戰(zhàn)[7]。最近數(shù)據(jù)表明,發(fā)達(dá)國家的總體患病率為2%～3%,發(fā)病率為每年每1000人中有5～10人,老年人的發(fā)病率甚至更高,5年后的平均病死率為50%[8]。基于這些原因,旨在優(yōu)化CHF患者管理特定計劃的想法具有重要臨床意義[9]。

慢性病護理模式(CCM)是一種旨在將衛(wèi)生保健系統(tǒng)從反應(yīng)性(即只因疾病而采取行動和反應(yīng)的系統(tǒng))轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃有?即旨在通過在患者、實踐、組織和社區(qū)層面進(jìn)行預(yù)定義的系統(tǒng)干預(yù)來維護患者健康)的方法[10]。有研究認(rèn)為,CCM對存活率的有益影響可能延伸到接受初級保健的CHF患者,而且還表明需要采取不同的策略來改善住院結(jié)果[11]。也有研究認(rèn)為,病死率和心力衰竭住院率也顯示明顯的相反趨勢,醫(yī)生參與CCM方案可能會使他們更好地了解患者的臨床狀況,然后更頻繁地使用臨床路徑和設(shè)施[12]。有研究認(rèn)為,盡管患者對自己的健康狀況有了更好的認(rèn)識,再住院率仍有所增加,但并非所有住院治療都必須被視為“不良”,因為它們通常提供額外的機會來改善治療、優(yōu)化患者教育或定義遵循策略[13]。此外,應(yīng)考慮住院事件背后整個過程的復(fù)雜性,對于CHF,住院率不僅受治療不當(dāng)、合并癥、疾病進(jìn)展或自然病程中固有的周期性失代償CHF等生物學(xué)機制的影響,也受到包括醫(yī)院和醫(yī)生、護理人員、患者本身及醫(yī)療保健系統(tǒng)的組織特征影響[14]。目前的研究普遍認(rèn)為人群中病死率和住院率之間存在差異趨勢的證據(jù)可能支持多學(xué)科方法對CHF患者管理的臨床重要性。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組服藥依從性高于對照組(P<0.05);隨訪12周后,干預(yù)組SF-12中軀體、精神評分均高于對照組(P<0.05);干預(yù)組再入院率低于對照組(P<0.05)。表明護士主導(dǎo)的綜合護理方案可以提高患者的服藥依從性,改善生活質(zhì)量,減少再住院。進(jìn)一步表明護士主導(dǎo)的綜合護理方案是改善CHF患者預(yù)后的一種經(jīng)濟有效且可行的方法。有研究已經(jīng)證明,CHF患者對指南指導(dǎo)的藥物治療的依從率很低[12]。此外,由于病情的迅速發(fā)展和惡化,這些患者往往還會再次住院。值得注意的是,CHF患者自出現(xiàn)首發(fā)癥狀以來的5年病死率高達(dá)50%。這些發(fā)現(xiàn)有力地表明,CHF患者的生活質(zhì)量和預(yù)后仍然非常差。有研究表明,護士主導(dǎo)的護理方案可能是一種成本效益高且可行的方法[13]。有報告指出,護士主導(dǎo)的護理加上家庭護理干預(yù)計劃降低了CHF患者的再住院率和病死率。生活質(zhì)量和因心力衰竭加重而再住院的情況有所改善,可能與堅持藥物治療有關(guān)[14]。有研究也表明,堅持藥物治療的CHF患者再住院率和病死率較低。護士主導(dǎo)項目療效的潛在原因可能是多方面的,與醫(yī)生共同合作,護士可以監(jiān)測CHF患者的生活方式改變和藥物依從性。護士還可以幫助識別液體超載的早期階段,遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者調(diào)整利尿劑的劑量。護士扮演的這些角色反過來可能有助于更好地管理CHF患者。因此,我們認(rèn)為護士主導(dǎo)的綜合護理方案是一種經(jīng)濟有效和可行的方法。

綜上所述,護士主導(dǎo)的綜合護理方案可以提高CHF患者服藥依從性,改善生活質(zhì)量,并減少再入院情況。但需要未來更大規(guī)模和多中心研究來證實。