吳啟美, 徐興欣, 盧 文

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科, 安徽 合肥 230000)

IgA腎病臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、高血壓以及不同程度的腎功能損傷,其病理特征為腎小球系膜區(qū)沉積有大量免疫球蛋白A,自然病程內(nèi)約40%的IgA腎病患者可發(fā)展為終末期腎臟病,為患者的家庭以及社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。臨床上治療IgA腎病主要分為支持治療和免疫抑制治療,其中支持治療包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、控制血壓等,ACEI/ARB均屬于腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASI),而免疫抑制治療主要為糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等[2-3]。目前單純RASI治療對(duì)于IgA腎病療效有限,而糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的安全性和有效性仍存在爭(zhēng)議。羥氯喹常被臨床用于激素不耐受或激素禁忌的臨床替代免疫抑制劑,近年來(lái)被證實(shí)對(duì)于免疫相關(guān)疾病伴有腎臟損傷具有較好的療效[4-5]。故本次研究在IgA腎病患者中聯(lián)合應(yīng)用RASI及羥氯喹并探討其可能的腎臟保護(hù)作用,現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集2018年1月至2022年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科行腎活檢術(shù)明確診斷為原發(fā)性IgA腎病的患者共84例,采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組各42例,一般資料如下:對(duì)照組中男性26例,女性16例,年齡25～50周歲,平均年齡(37.9412.55)歲,病程6～12個(gè)月,平均病程(7.213.54)月;觀察組中男性27例,女性15例,年齡27～52周歲,平均年齡(38.2813.77)周歲,病程6～12個(gè)月,平均病程(9.483.25)個(gè)月。兩組IgA腎病患者的一般資料結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本次研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn):參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《臨床診療指南·腎臟病學(xué)分冊(cè)》[6]IgA腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn):孤立性血尿、反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿、無(wú)癥狀血尿和蛋白尿,可合并水腫、高血壓、腎功能減退,表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征。病理診斷:①光鏡:可見(jiàn)腎小球系膜病變,表現(xiàn)為系膜增生和系膜基質(zhì)增多;②免疫病理改變:以IgA為主的免疫球蛋白質(zhì)在腎小球系膜區(qū)呈團(tuán)狀或顆粒狀彌漫沉積[7]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn):①符合IgA腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)且腎穿刺活檢證實(shí)為原發(fā)性IgA腎病的患者;②年齡18周歲以上的患者;③簽署知情同意書(shū)參與本次研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①繼發(fā)性IgA腎病患者;②伴有感染性疾病、惡性腫瘤、心腦血管疾病或其他免疫疾病等不宜受試的疾病的患者;③近期內(nèi)有免疫抑制劑藥物用藥史的患者;④有中藥治療禁忌癥的患者;⑦妊娠期或哺乳期婦女。

1.4剔除標(biāo)準(zhǔn):①臨床試驗(yàn)途中患者出現(xiàn)并發(fā)癥或發(fā)展為危重癥,不宜繼續(xù)受試退出研究者;②治療依從性差,未按研究方案用藥或未按時(shí)復(fù)診、檢查者;③臨床試驗(yàn)途中使用了其他可能影響研究結(jié)果的藥物進(jìn)行治療的患者;④因個(gè)人原因自行退出研究的患者。

1.5方法:對(duì)照組和觀察組均采用飲食控制、降壓、控制心血管風(fēng)險(xiǎn)等對(duì)癥治療。對(duì)照組患者服用ACEI/ARB類,用藥劑量根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整,連續(xù)服用3個(gè)月。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上服用硫酸羥氯喹片(上海上藥中西制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19990264),劑量為0.2g～0.4g/d,連續(xù)服用3個(gè)月。

1.6療效標(biāo)準(zhǔn):顯效:24h尿蛋白定量≤300mg或尿蛋白/肌酐≤0.3,且血肌酐值無(wú)上升或相較于治療前上升<15%;有效:24h尿蛋白定量>300mg或尿蛋白/肌酐>0.3,相較于治療前降低>50%,且血肌酐值無(wú)上升或相較于治療前上升<15%;無(wú)效:未達(dá)到顯效或有效標(biāo)準(zhǔn)。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)*100%。

1.7觀察指標(biāo):①比較兩組患者治療前后24h尿蛋白定量(24-UPro)、血肌酐(Scr)、血尿酸(UA)水平;②比較兩組患者受試期內(nèi)胃腸道反應(yīng)、皮疹、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1對(duì)照組和觀察組療效對(duì)比情況:觀察組治療總有效率92.86%明顯高于對(duì)照組76.19%(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組和觀察組療效對(duì)比情況

2.2對(duì)照組和研究組血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比情況:治療前對(duì)照組和觀察組24-UPro水平、Scr水平以及UA水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后兩組24-UPro水平低于治療前(P<0.05),Scr水平高于治療前(P<0.05),治療后觀察組血清24-UPro含量與治療前的差值明顯大于對(duì)照組(P<0.05),治療后觀察組血清Scr水平與治療前的差值和UA水平與治療前的差值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組和觀察組血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比情況

2.3對(duì)照組和觀察組腎臟LEE氏病理分級(jí)對(duì)比情況:治療前兩組Lee氏病理分級(jí)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Zc=0.287,P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組和觀察組腎病理分級(jí)對(duì)比情況

2.4對(duì)照組和觀察組不良反應(yīng)發(fā)生對(duì)比情況:對(duì)照組和觀察組共發(fā)生不良反應(yīng)8例,其中對(duì)照組出現(xiàn)2例胃腸道反應(yīng),1例頭暈、惡心,不良反應(yīng)發(fā)生率19.05%;觀察組出現(xiàn)2例胃腸道反應(yīng),2例頭暈,1例皮疹,不良反應(yīng)發(fā)生率11.90%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.553,P>0.05)。

3 討 論

RASI藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),同時(shí)兼?zhèn)淇刂蒲獕汉蜏p少蛋白尿的作用,是IgA腎病的臨床治療中最基礎(chǔ)的藥物,目前多種指南[8]將RASI作用IgA腎病治療的一線藥物。RASI一方面可減輕腎小球囊內(nèi)壓以緩解腎臟負(fù)擔(dān),另一方面阻斷了RAS的腎內(nèi)效應(yīng),減輕腎小球內(nèi)壓以及腎臟內(nèi)部血流灌注,改善腎小球的濾過(guò)作用,減少細(xì)胞外基質(zhì)積聚,從而減少尿蛋白并延緩腎功能損傷。臨床上對(duì)RASI藥物的應(yīng)用則應(yīng)根據(jù)蛋白尿水平的監(jiān)測(cè)以及患者的血壓情況調(diào)整用量。

羥氯喹是一類4-氨基喹啉衍生物,最早被用于抗瘧治療,目前是臨床風(fēng)濕免疫疾病的基礎(chǔ)治療藥物,其免疫抑制作用是通過(guò)抑制自身抗原呈遞、巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)的細(xì)胞因子表達(dá)、內(nèi)皮細(xì)胞增殖等機(jī)制實(shí)現(xiàn)的[9]。有研究表明,羥氯喹對(duì)于免疫相關(guān)疾病引起的腎損傷有腎臟保護(hù)作用,IgA腎病作為一類由免疫介導(dǎo)的腎小球疾病,羥氯喹被認(rèn)為具有一定的療效,且其全身反應(yīng)相較于糖皮質(zhì)激素更小,可能是IgA腎病治療的良好選擇[10]。

通過(guò)對(duì)兩組IgA腎病患者的療效對(duì)比發(fā)現(xiàn),觀察組治療總有效率92.86%明顯高于對(duì)照組76.19%(P<0.05),說(shuō)明腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑聯(lián)合羥氯喹對(duì)于IgA腎病患者療效較好。治療后觀察組血清24-UPro含量與治療前的差值明顯大于對(duì)照組(P<0.05),治療后觀察組血清Scr水平與治療前的差值和UA水平與治療前的差值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑聯(lián)合羥氯喹可顯著控制蛋白尿。治療后觀察組血清Scr水平略高于對(duì)照組,這是由于羥氯喹通過(guò)腎臟代謝,導(dǎo)致了肌酐清除率相對(duì)下降,故治療后可見(jiàn)血清肌酐升高,是羥氯喹競(jìng)爭(zhēng)性抑制肌酐分泌導(dǎo)致的結(jié)果,并非是腎臟損傷的標(biāo)志。丘昭文[11]等學(xué)者研究表明在聯(lián)合應(yīng)用RASI和羥氯喹治療IgA腎病患者6個(gè)月后患者血肌酐值恢復(fù)至正常水平,但目前對(duì)于羥氯喹與腎功能損傷的認(rèn)識(shí)仍有限,臨床應(yīng)用中仍應(yīng)注意羥氯喹的劑量。羥氯喹相較于其他免疫抑制藥物通常全身不良反應(yīng)較少,可出現(xiàn)的不良反應(yīng)包含胃腸道癥狀、皮疹、視網(wǎng)膜病變等,本次研究結(jié)果中兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況均較少,同時(shí)歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)也在羥氯喹的臨床使用中提出每日應(yīng)用劑量不超過(guò)5mg/kg以及及時(shí)檢測(cè)患者羥氯喹血藥濃度等建議以提高本藥臨床應(yīng)用的安全性[12]。

綜上所述,腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑聯(lián)合羥氯喹對(duì)于IgA腎病患者療效較好,有助于控制蛋白尿、保護(hù)腎臟,維持腎功能穩(wěn)定。