王珮華,陳靜怡,孫藝淵,吳晴偉,陳東

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 上海交通大學醫(yī)學院耳科學研究所 上海市耳鼻疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學重點實驗室,上海 200011)

鼻面部外傷或鼻面部腫瘤切除后遺留的缺損,是臨床上常見的問題,需要根據(jù)缺損的部位和大小,選擇合理的方式進行修復,其中,鼻唇溝皮瓣是一種用于修復外鼻缺損的常用局部皮瓣修復方法。筆者結(jié)合自己近30年的臨床實踐,按照鼻部缺損的不同分區(qū),對應各種類型的鼻唇溝皮瓣修復進行總結(jié),敘述如下。

1 鼻部的分區(qū)和鼻部皮瓣的選擇

1.1 鼻部分區(qū)的概念

在外鼻的解剖學中,可以將其分為以下幾個分區(qū)或亞單位結(jié)構(gòu):鼻背、鼻側(cè)壁、鼻尖、鼻翼、軟組織三角和鼻小柱等[1]。鼻背是外鼻的中央部位,自鼻根延伸至鼻尖;鼻側(cè)壁是位于鼻部兩側(cè)的區(qū)域,也被稱為鼻側(cè)面或鼻側(cè)緣;鼻尖是外鼻最前部的區(qū)域,決定了鼻部的形狀和輪廓;鼻翼是外鼻兩側(cè)的翼狀結(jié)構(gòu),構(gòu)成了前鼻孔的一部分,可以參與外鼻孔的開合和呼吸;軟組織三角是指位于鼻底部,鼻翼與鼻尖交匯處形成的一個三角形區(qū)域,不同的軟組織三角形狀和比例可以導致鼻部外形和輪廓的不同,包括鼻尖的高度、寬度以及鼻翼的形狀;鼻小柱是由鼻中隔尾端、鼻翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳、鼻小柱皮膚、膜性鼻中隔、前鼻棘和降鼻中隔等多個部分組成,它從鼻尖下方延伸至鼻檻,連接鼻尖和上唇,其表面的皮膚很薄且緊貼于皮下軟骨上,與膜性鼻中隔相連,而軟骨部分主要由下外側(cè)軟骨的內(nèi)側(cè)腳組成[2]。

外鼻的各分區(qū)結(jié)構(gòu)和組成對于鼻部的外觀和功能至關(guān)重要,在鼻部整形手術(shù)或修復外傷性缺損時,分區(qū)修復在理論上能達到最大程度上的修復療效,以實現(xiàn)良好的外觀和功能的重建。

1.2 鼻唇溝區(qū)皮瓣的選擇

鼻唇溝皮瓣是一種用于修復外鼻缺損的常用局部皮瓣修復方法。鼻唇溝區(qū)位于面部血供豐富的區(qū)域,有多條知名血管(如面動脈、面橫動脈、眶下動脈和內(nèi)眥動脈)從深層組織穿出成密集的動脈網(wǎng),隨后形成真皮下動脈網(wǎng),組成面部血液供應的“篩網(wǎng)”狀體系,同時具備足夠的血管灌注壓。利用這些特點,可以制備多種形式的鼻唇溝皮瓣。鼻唇溝區(qū)的帶蒂皮瓣常以面動脈的上、下端作為蒂,或以上唇動脈作為蒂形成島狀皮瓣,也可以利用眶下動脈等作為蒂。而鼻唇溝區(qū)附近的皮瓣則依靠上述的真皮下血管網(wǎng)提供血液供應,無需確切的血管蒂;臨床上可以根據(jù)缺損的具體需求進行多種轉(zhuǎn)移和旋轉(zhuǎn)的方式,形成各種皮瓣。鼻唇溝皮瓣的制備相對簡易,因此在鼻部缺損的修復上具有獨特的優(yōu)勢。該方法的歷史可以追溯到公元前600年,由古印度學者Sushruta首次進行描述,隨后其主要被運用于鼻缺損的修復重建[3]。隨著整形外科技術(shù)的發(fā)展和進步,鼻唇溝瓣修復方法得到了不斷改進和優(yōu)化,包括術(shù)式的改良、術(shù)中設(shè)計的精細化和組織重建技術(shù)的進步等[4]。根據(jù)外鼻分區(qū)的美學原則,設(shè)計的皮瓣除了應稍大于創(chuàng)面,還應在分區(qū)的兩側(cè)、皺紋線或自然輪廓線上進行切口和縫合,這樣可以最小化對鼻外形輪廓的影響,并能隱藏切口線。

鼻唇溝區(qū)皮膚與鄰近的外鼻皮膚在色澤、質(zhì)地和類型上相似,能夠獲得較為滿意的面部形態(tài)和美學效果。修復鼻翼或鼻尖缺損,可根據(jù)創(chuàng)面大小進行修復,選擇旋轉(zhuǎn)皮瓣、推進皮瓣或易位皮瓣等方法。對于鼻側(cè)壁或鼻背缺損,同樣可根據(jù)創(chuàng)面大小選擇旋轉(zhuǎn)皮瓣、推進皮瓣或易位皮瓣等方法進行修復[5]。在設(shè)計皮瓣時,盡管鼻唇溝區(qū)血供豐富,但仍需控制皮瓣的長寬比例,一般不超過4∶1。尤其在設(shè)計皮下蒂島狀皮瓣時,更需特別注意這一點[6]。

1.3 鼻部表面皮瓣的選擇

鼻部表面皮膚的紋理,也被稱為皮紋或最小張力線,指的是皮膚表面形成的縱橫交錯的紋路和褶皺。這些皮紋在鼻部表面的不同區(qū)域具有特定的方向和走向,對于手術(shù)切口的選擇和皮瓣制作非常關(guān)鍵。在進行手術(shù)切口設(shè)計時,最好讓皮瓣設(shè)計線盡可能與皮紋平行,以取得更好的效果。這樣做有以下幾個原因:①美觀性:通過遵循外鼻皮膚的皮紋方向,手術(shù)切口可以更好地融入自然的皮膚紋理,減少術(shù)后瘢痕的顯著性,使整體外觀更加自然;②血液供應:皮紋的走向與皮膚血管分布相關(guān),切口沿著皮紋方向進行有助于保留局部皮膚的良好血液供應,促進創(chuàng)面的愈合和術(shù)后恢復;③張力分布:皮紋的走向反映了皮膚在不同方向上的張力分布,遵循皮紋方向的切口有助于減少術(shù)后張力,降低切口開裂和術(shù)后變形的風險。因此,在鼻部表面皮瓣制作中,醫(yī)生會根據(jù)鼻部表面皮膚的皮紋方向來選擇切口位置和方向,使其與皮紋相一致。這需要醫(yī)生在手術(shù)前進行充分的術(shù)前評估和規(guī)劃,以確保切口的位置和方向最大程度地符合皮紋的分布特點。同時,每個患者的皮紋分布可能存在一定的個體差異,因此,醫(yī)生在制定手術(shù)方案時應綜合考慮患者的個體情況和鼻部表面缺損的特點,確保最佳的手術(shù)結(jié)果[7]。

2 各分區(qū)缺損和各種鼻唇溝瓣的修復方式

2.1 利用鼻唇溝推進瓣修復鼻側(cè)面及鼻面溝的小型缺損

推進瓣也稱為“風箏”皮瓣,是一種局部皮瓣,其蒂部不包含主要的動脈和靜脈。它的特點是皮瓣的顏色與周圍組織基本一致,修復后不會出現(xiàn)明顯的“貓耳”畸形。此外,“風箏”皮瓣具有血供安全可靠、操作簡單易行等優(yōu)點,因此在修復顏面部皮膚缺損方面被廣泛使用?！帮L箏”皮瓣有兩種形式:一種是以皮瓣正下方的皮下組織作為蒂部;另一種是以皮瓣兩側(cè)的皮下組織作為蒂部。這意味著在手術(shù)中可以選擇適合的蒂部位置來獲取血供,以滿足修復需求[8]。石志遠等[9]應用了雙蒂“風箏”皮下蒂皮瓣修復鼻唇溝旁腫物切除后皮膚缺損,術(shù)后皮瓣均成活較好,隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)外觀較滿意并且瘢痕不明顯。圖1示意鼻唇溝推進瓣修復鼻缺損,沿鼻唇溝走行設(shè)計并切取鼻唇溝推進瓣,充分游離皮下組織蒂,向頭側(cè)推進皮瓣覆蓋創(chuàng)面,分層縫合皮下組織及皮膚;供區(qū)直接拉攏縫合。

2.2 鼻唇溝易位皮瓣修復鼻側(cè)面及鼻翼的缺損

鼻唇溝易位皮瓣是一種常用于修復鼻部缺損的外科手術(shù)方法。該手術(shù)最初由Dieffenbach于1830年描述,當時他使用基于上方的鼻唇瓣來重建鼻翼。1920年,Esser對這項技術(shù)進行了改進,他使用基于下方的皮瓣來閉合腭瘺,為現(xiàn)今更常用的方法奠定了基礎(chǔ)[10]。鼻唇溝易位皮瓣在修復側(cè)翼和中央鼻翼的缺損時尤其有效。手術(shù)過程中,鼻唇溝瓣被取自面頰內(nèi)側(cè),該部位相對較多皮脂腺,并且靠近鼻唇溝。然后將皮瓣移植到鼻翼缺損的區(qū)域,使得瘢痕能夠很好地隱藏在臉頰內(nèi)側(cè)和鼻唇溝的上邊界之中。盡管在歷史上這個手術(shù)需要分兩個步驟進行,但是如果計劃和設(shè)計得當,鼻唇溝皮瓣可以在單個手術(shù)階段完成修復[11]。1990年,Zitelli[12]描述了傳統(tǒng)設(shè)計的幾種修改方法,有助于減少二次手術(shù)的可能性。準確的設(shè)計和精細的操作技術(shù)對手術(shù)結(jié)果的成功至關(guān)重要,以實現(xiàn)良好的功能和美學效果。吳丹丹等[13]對18例鼻部腫瘤患者采用易位皮瓣進行鼻部皮膚缺損的修復,術(shù)后患者切口瘢痕不明顯,視覺效果良好,患者面部形態(tài)及美學效果滿意。圖2示意鼻唇溝易位瓣修復鼻缺損。

2.3 鼻唇溝折疊瓣修復鼻側(cè)面、鼻翼以及前鼻孔的缺損

針對鼻翼洞穿缺損的患者,目前臨床上有多種修復方法可供選擇,包括局部皮瓣移植、耳廓復合組織移植、額部皮瓣、游離皮瓣以及鼻唇溝折疊皮瓣修復等[14]。在這些方法中,鼻唇溝折疊皮瓣修復是最常見的一種[15]。鼻唇溝折疊皮瓣除了具有鼻唇溝皮瓣的特點外,其折疊的部分皮瓣硬度可以起到一定的支架作用,代替耳廓軟骨,使鼻部在遠期保持良好的韌度、彈性和色澤[16]。唐正琪等[17]進行了23例鼻翼腫瘤切除后形成的洞穿缺損的修復,采用了鼻唇溝折疊皮瓣的方法。所有患者的皮瓣均成功成活,術(shù)后隨訪顯示瘢痕不明顯,鼻翼形態(tài)基本對稱,沒有腫脹,鼻孔沒有狹窄,缺損修復區(qū)的皮膚感覺功能得以保留。患者術(shù)后對手術(shù)結(jié)果非常滿意。肖祥等[18]采用鼻唇溝折疊皮瓣對7例術(shù)后鼻翼次全缺損的患者進行了修復,隨訪可見,所有患者的皮瓣均成活、皮瓣的色澤良好且無腫脹,同時鼻腔通氣功能均正常。根據(jù)這項研究的結(jié)果,肖詳?shù)萚18]認為鼻翼腫瘤術(shù)后鼻翼次全缺損采用鼻唇溝折疊皮瓣修補具有以下優(yōu)點:方法簡便、材料豐富、無需吻合血管、無需進行二期手術(shù)以及效果確切。圖3示意鼻唇溝折疊瓣修復鼻缺損。

2.4 鼻唇溝瓦合瓣修復鼻翼和鼻前庭的洞穿型缺損

這是采用1塊或2塊皮瓣呈瓦合形式修復的方法,也可使用1塊帶蒂皮瓣與1塊游離皮瓣進行修復,或者使用2塊游離皮瓣以瓦合的方式一次性修復。因此,對于鼻翼和鼻前庭處的洞穿型缺損,鼻唇溝瓦合瓣是一種理想的修復方式。鼻唇溝瓦合皮瓣的主要優(yōu)點是血供豐富、皮瓣的顏色和質(zhì)地與周圍組織相似,因此更易獲得趨于真實的外觀和功能。葉祥柏等[19]指出,鼻唇溝雙葉瓣瓦合法可用于在臨床上修復鼻翼洞穿性缺損。于燕等[20]對12例患者進行了研究,采用鼻唇溝皮瓣修復鼻部洞穿性缺損。他們將同側(cè)鼻唇溝皮瓣移植到鼻部缺損區(qū)域,皮膚面用作襯里,背面行游離皮片移植及供區(qū)的直接縫合。術(shù)后見皮瓣均成功成活良好。在6個月至1年的隨訪中可見,移植皮片與周圍皮膚之間略有色差,但患者無通氣障礙或明顯凹陷,患者滿意度高。鄭亞榮等[21]運用鼻唇溝雙葉皮瓣修復鼻翼組織缺損,分別作為外被皮膚和襯里,經(jīng)瓦合后插入鼻翼缺損側(cè)鼻翼溝進行修復,供區(qū)直接拉攏縫合,術(shù)后鼻唇溝皮瓣完全成活,鼻翼外形良好,供區(qū)瘢痕不明顯。結(jié)合游離皮片移植可修復面積較大的鼻部洞穿性缺損,這一方法值得在臨床中推廣應用[22]。圖4為利用鼻唇溝瓦合瓣修復鼻翼洞穿型缺損病例,術(shù)前根據(jù)鼻唇溝走行方向設(shè)計蒂在上端的皮瓣。根據(jù)缺損面積設(shè)計鼻唇溝瓦合皮瓣,其中將前端作為襯里,后端作為外皮膚;切開前后端設(shè)計線(圖4C)的皮膚和皮下組織至深筋膜淺面,形成一蒂兩瓣;先進行瓦合縫合,再將皮瓣轉(zhuǎn)移到缺損區(qū)域,同時注意將襯里皮瓣的皮膚面朝向鼻腔側(cè),供區(qū)直接拉攏縫合。術(shù)后,填塞患側(cè)鼻孔,起到壓迫止血、支撐鼻孔和鼻翼的作用。

2.5 鼻唇溝島狀瓣

傳統(tǒng)的鼻唇溝任意皮瓣由于蒂部轉(zhuǎn)移范圍有限且導致蒂部過于臃腫,通常需要進行二期手術(shù)。鼻唇溝島狀瓣是在鼻唇溝皮瓣的基礎(chǔ)上,通過解剖相應供血的動靜脈而形成的,具有移動修復范圍廣、血供可靠以及適宜的皮瓣厚度等優(yōu)點。在過去的十年中,一些學者利用面動脈穿支血管供應的穿支皮瓣來修復鼻部缺損,取得了良好的手術(shù)效果[23]。鑒于鼻唇溝區(qū)域富含豐富的血管和高灌注壓的特點,術(shù)者無需尋找鼻唇溝面動脈穿支,而是可以將鼻唇溝區(qū)內(nèi)的任意位置作為旋轉(zhuǎn)點,因此在轉(zhuǎn)移皮瓣時就無需解剖血管蒂,只需保護好真皮下血管網(wǎng)。該法可形成真皮下血管網(wǎng)超薄皮瓣,故皮瓣的血液供應得以確保。此外,術(shù)者將皮瓣通過皮下隧道轉(zhuǎn)移到接受區(qū)域,最大限度地保留了鼻部亞單位結(jié)構(gòu),避免了由于皮瓣轉(zhuǎn)移而引起新的畸形。整個手術(shù)可一期完成并且可獲得良好的美學效果[24]。危維等[25]研究了島狀皮瓣及其組合皮瓣在11例外鼻腫瘤切除后出現(xiàn)鼻翼貫通或全層缺損的患者中的修復應用,術(shù)后觀察到所有患者的皮瓣完全成活,并且切口在第一階段愈合。經(jīng)隨訪可見,患者鼻部的外觀和通氣功能良好,腫瘤無復發(fā)。因此,對于鼻翼缺損的患者,選擇適當?shù)谋谴綔蠉u狀皮瓣或組合皮瓣進行修復,可以實現(xiàn)較理想的鼻部外觀和功能重建。黃偉等[26]利用鼻唇溝區(qū)島狀皮瓣對32例鼻缺損患者進行了鼻修復重建。術(shù)后隨訪顯示,所有轉(zhuǎn)移的皮瓣都成功存活,無壞死,患者的鼻外觀良好。在直接縫合供區(qū)后,未出現(xiàn)任何繼發(fā)性畸形,切口瘢痕不明顯,雙側(cè)面部呈現(xiàn)對稱,外觀滿意。圖5為利用鼻唇溝島狀瓣修復鼻底缺損的案例。將皮瓣設(shè)計于鼻唇溝旁頰側(cè)從而避免皮瓣切取后對鼻唇溝結(jié)構(gòu)的破壞,皮瓣大小與鼻底缺損面積近似。分離皮下隧道,將皮瓣翻起經(jīng)隧道引出,皮面朝向鼻前庭側(cè),用島狀皮瓣的近端修補鼻底缺損,縫合固定,供區(qū)直接拉攏縫合。

2.6 鼻唇溝雙瓣

是一種常用的修復鼻下部組織缺損的方法。與其他皮瓣方法相比,應用鼻唇溝雙瓣修復鼻下部皮膚缺損具有許多優(yōu)勢,可以獲得令人滿意的修復效果。首先,鼻唇溝雙葉皮瓣所產(chǎn)生的瘢痕較為隱蔽,術(shù)后大部分切口位于鼻翼溝、鼻面溝和鼻唇溝處,縫合切口位于面部美容亞單位分界線內(nèi)或與之平行,瘢痕更加隱蔽。此外,該皮瓣的顏色、質(zhì)地更接近缺損部位且血供良好,鼻修復重建的效果更趨近于真實。其次,鼻唇溝皮瓣位于毗鄰外鼻的鼻唇溝區(qū),移位至缺損區(qū)時張力更小;鼻唇溝及面頰皮膚較為松馳且具有彈性,獲取皮瓣后的供區(qū)更易對位縫合;對于較大的多個鼻亞單位缺損,同時進行雙側(cè)鼻唇溝皮瓣修復,可以更好地維持鼻部的對稱性。孫強等運用鼻唇溝雙瓣對1例鼻下部接近中線處缺損的患者進行鼻修復重建。術(shù)后鼻下部和鼻唇溝對稱性良好,無明顯畸形[27]。龍瑞清等[28]對12例鼻下部缺損患者進行鼻修復時,采用了鼻唇溝雙瓣的方法。結(jié)果顯示,所有患者均一期修復,術(shù)后的皮瓣成活率達到100%。在隨訪期為0.5～3年的時間內(nèi),患者的鼻下部外形恢復好,雙側(cè)鼻唇溝對稱。綜上所述,在修復鼻下部缺損時可采用鼻唇溝雙葉皮瓣,該法具有較理想的臨床修復效果。圖6為利用鼻唇溝雙瓣修復鼻下部缺損的案例。

3 總結(jié)

上述介紹的外鼻缺損修復方法涵蓋了多種鼻唇溝皮瓣分區(qū)修復方式,包括鼻唇溝推進瓣、易位瓣、折疊瓣或瓦合瓣、島狀瓣和雙瓣等。這些方法在外鼻腫瘤切除后的缺損修復中發(fā)揮了重要作用,其選擇原則包括:①缺損類型和程度:首先要評估缺損的類型和程度。不同的修復方法適用于不同的缺損情況。②供區(qū)可用性:考慮修復方法所需的供區(qū)(提供修復組織的區(qū)域)的可用性。不同的修復方法對供區(qū)的需求不同。對于局部皮瓣修復,供區(qū)應該足夠大并且能夠提供足夠的組織。在選擇方法時,需要評估供區(qū)的可用性,以確保修復過程中不會引起供區(qū)的問題或明顯瘢痕。③功能的恢復:修復方法應能夠恢復鼻部的基本功能,包括呼吸、嗅覺和支撐結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。選擇修復方法時,要考慮如何重建鼻腔通道,確?；颊叩暮粑δ懿皇苡绊?并保持鼻部的正常嗅覺功能。④術(shù)前評估:在選擇修復方法之前,進行詳細的術(shù)前評估非常重要。這包括對患者的整體健康狀況、組織質(zhì)量、鼻部解剖結(jié)構(gòu)和功能的評估。術(shù)前評估還可以包括影像學檢查,以更好地了解缺損的范圍和組織結(jié)構(gòu),從而指導修復方法的選擇和手術(shù)規(guī)劃。⑤個體化考慮:每個患者的情況都是獨特的,個體化考慮非常重要。醫(yī)生應與患者進行詳細的討論,了解他們的期望、需求和潛在的限制?？紤]到患者的個人因素和期望,制定最合適的修復方案。⑥醫(yī)生的經(jīng)驗和技術(shù):選擇修復方法時,醫(yī)生的經(jīng)驗和技術(shù)水平也是至關(guān)重要的因素。不同的修復方法需要不同的技術(shù)要求和操作技巧。確保選擇經(jīng)驗豐富的醫(yī)生,他們在特定修復方法上有良好的專業(yè)知識和技能。

綜上所述,選擇合適的鼻唇溝瓣類型和分區(qū)修復方式需要考慮多個因素,包括缺損程度和位置、血供情況、組織可塑性、術(shù)后外觀和功能要求等。不同的瓣類型具有各自的優(yōu)缺點,如簡單易行、血供可靠、可修復較大缺損等。未來的展望將著重在改進技術(shù)和提高修復效果,包括優(yōu)化手術(shù)步驟和技巧,提高瓣片的生存率和成活率,減少術(shù)后并發(fā)癥和瘢痕形成。此外,結(jié)合生物材料以及組織工程的進一步發(fā)展,可能會出現(xiàn)更先進的修復方法,以促進組織再生和功能恢復。個體化治療方案的發(fā)展也將進一步提高外鼻部分缺損修復的效果和個體化的滿意度。