宋竹梅,杜 靜,閻子花,張興梅,張 楠

隨著人口老齡化加劇,我國(guó)60歲以上人群癡呆患病率為4.8%,預(yù)計(jì)至2050年,世界癡呆病人例數(shù)將達(dá)1.315億[1-2]。癡呆癥是由大腦功能障礙引起的綜合征,主要表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、記憶力減退和精神行為異常等[3]。研究顯示,60%～80%的癡呆病人伴有不同程度的精神行為癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD)[4],其中激越行為是癡呆病人最常見(jiàn)的BPSD,發(fā)生率為35%～70%[5]。激越行為會(huì)嚴(yán)重影響癡呆病人及其照顧者的健康狀況和生活質(zhì)量[6],嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致病人跌倒、骨折等,使病人住院或入住長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu),給其家庭造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。因此,護(hù)理人員應(yīng)盡早識(shí)別癡呆病人的激越行為,減少激越行為的發(fā)生。本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外癡呆病人激越行為相關(guān)評(píng)估工具進(jìn)行綜述,旨在為護(hù)理人員選擇合適的評(píng)估工具提供參考。

1 激越行為的定義

1986年Cohen-Mansfield等[8]首次將激越行為定義為不能用特定需求或意識(shí)混亂來(lái)解釋的某些不恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)、聲音或運(yùn)動(dòng)活動(dòng)。2023年國(guó)際老年精神病協(xié)會(huì)(International Psychogeriatric Association,IPA)確定:激越行為是發(fā)生在認(rèn)知障礙或癡呆綜合征病人中,表現(xiàn)出與情緒困擾相一致的過(guò)度運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)或身體攻擊,及不能完全歸因于其他疾病(精神、醫(yī)學(xué)或藥物相關(guān))的明顯的破壞性行為[9]。激越行為可包括煩躁不安、來(lái)回踱步、爭(zhēng)論、異常發(fā)聲(如呻吟、喊叫)和抗拒護(hù)理等[10]。

2 激越行為的評(píng)估工具

目前,國(guó)內(nèi)學(xué)者研制的癡呆病人激越行為評(píng)估工具尚未見(jiàn)報(bào)道,國(guó)外用于評(píng)估癡呆病人激越行為的工具主要包括激越行為特異性評(píng)估工具及含激越行為在內(nèi)的BPSD普適性評(píng)估工具兩大類(lèi)。

2.1 特異性評(píng)估工具

2.1.1 Cohen-Mansfield激越行為量表(Cohen-Mansfield Agitation Inventory,CMAI)

該量表由Cohen-Mansfield等[8]于1986年編制,用于評(píng)估過(guò)去2周內(nèi)癡呆病人激越行為發(fā)生的頻率,平均20 min可完成,目前已成為評(píng)估癡呆病人行為癥狀應(yīng)用最廣泛的量表。包括身體攻擊行為、身體非攻擊行為、語(yǔ)言攻擊行為3個(gè)維度,共29個(gè)條目,采用Likert 7級(jí)評(píng)分法,總分為29～203分,得分越高說(shuō)明病人激越行為發(fā)生頻率越高且越嚴(yán)重。夏仲等[11]2003年將CMAI漢化,在上海市51例住院病人中測(cè)得其Cronbach′s α系數(shù)為0.814,重測(cè)信度為0.977,證實(shí)其信度良好。Lin等[12]2007年將CMAI漢化引入我國(guó)臺(tái)灣,驗(yàn)證其內(nèi)容效度為0.993,評(píng)定者間信度是0.63～0.86。2010年賴(lài)錦玉[13]將CMAI漢化引入我國(guó)香港,分為養(yǎng)老院和社區(qū)2個(gè)版本,也采用Likert 7級(jí)評(píng)分法,其中養(yǎng)老院CMAI有21個(gè)條目,Cronbach′s α系數(shù)為0.83,社區(qū)CMAI有23個(gè)條目,Cronbach′s α系數(shù)為0.86,顯示其具有良好的信度。Sun等[14]2022年研發(fā)了簡(jiǎn)體中文版的CMAI(CMAI-SF),在原量表的基礎(chǔ)上,將類(lèi)似條目整合后剩余14個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,在257例癡呆病人中測(cè)得其Cronbach′s α系數(shù)為0.874,重測(cè)信度為0.902。CMAI適用于在繁忙的臨床環(huán)境中快速識(shí)別和評(píng)估激越行為。目前,CMAI已被荷蘭、日本、韓國(guó)等多個(gè)國(guó)家[15-17]廣泛應(yīng)用,我國(guó)上海市、臺(tái)灣、香港等地區(qū)[11-13]也有應(yīng)用。

2.1.2 簡(jiǎn)明激越行為量表(Brief Agitation Rating Scale,BARS)

該量表由Finkel等[18]于1993年編制,由29項(xiàng)CMAI發(fā)展而來(lái),用于評(píng)估養(yǎng)老院癡呆病人激越行為的嚴(yán)重程度。共10個(gè)條目,采用Likert 7級(jí)評(píng)分法,總分為10～70分。BARS評(píng)定者間信度為0.73,優(yōu)于CMAI評(píng)定者間信度(0.41)。Shah等[19]在232例病人中測(cè)得其Cronbach′s α系數(shù)為0.81,重測(cè)信度為0.75,評(píng)定者間信度為0.60,BARS與CMAI高度相關(guān)(r=0.84,P<0.000 01)。Sommer等[20]2011年將BARS翻譯成挪威版,在51例癡呆病人中測(cè)得其Cronbach′s α系數(shù)為0.76,重測(cè)信度為0.64,但刪掉“抱怨”一項(xiàng)可增加其信度。BARS比CMAI更簡(jiǎn)單、易操作,因其主要條目為病人最頻繁發(fā)生的行為,不僅縮短了護(hù)理人員判斷病人病情的時(shí)間,也能夠準(zhǔn)確評(píng)估養(yǎng)老院中有嚴(yán)重行為障礙的癡呆病人。目前,BARS只被翻譯為挪威版,由于文化背景、人口特征不同,我國(guó)尚未引入,未來(lái)需進(jìn)一步研究驗(yàn)證BARS在我國(guó)應(yīng)用的有效性及可靠性。

2.1.3 匹茲堡激越行為量表(Pittsburgh Agitation Scale,PAS)

該量表由Rosen等[21]于1994年編制,用于評(píng)估癡呆病人激越行為的嚴(yán)重程度,也用于判斷其表現(xiàn)出的最具破壞性行為,1 min之內(nèi)可完成,目前已被證實(shí)在老年精神科病房及養(yǎng)老院中使用是可靠的。包括異常發(fā)聲、運(yùn)動(dòng)激越、攻擊行為和抗拒護(hù)理4個(gè)維度。其中,異常發(fā)聲和運(yùn)動(dòng)激越維度是根據(jù)病人音量大小、對(duì)環(huán)境是否有破壞性及運(yùn)動(dòng)是否劇烈來(lái)評(píng)分,每個(gè)維度得分為0～4分,總分為0～16分(0分表示沒(méi)有激越行為),得分超過(guò)3分提示病人有激越行為,在老年精神科病房及養(yǎng)老院中測(cè)得評(píng)定者間信度分別是0.82,0.93。PAS簡(jiǎn)單、易用,觀察時(shí)間靈活,目前已多次在臨床實(shí)踐中使用,但使用PAS評(píng)分時(shí)易受特定環(huán)境制約且僅對(duì)癡呆病人最嚴(yán)重的行為進(jìn)行評(píng)分,破壞性較小的行為不被納入評(píng)分,因此PAS有一定的局限性,未來(lái)還需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

2.2 BPSD普適性評(píng)估工具

2.2.1 神經(jīng)精神問(wèn)卷(Neuropsychiatric Inventory,NPI)

該量表由Cummings等[22]于1994年編制,用于評(píng)估癡呆病人出現(xiàn)行為癥狀的頻率及BPSD嚴(yán)重程度,約10 min可完成,有養(yǎng)老院(NPI-NH)、醫(yī)院(NPI-C)2個(gè)版本。該量表共10個(gè)條目,頻率和嚴(yán)重程度分別采用Likert 4級(jí)和Likert 3級(jí)評(píng)分法,總分為各條目頻率和嚴(yán)重程度評(píng)分的乘積之和,得分越高說(shuō)明BPSD越嚴(yán)重。1997年Cummings等在原量表的基礎(chǔ)上增加了夜間行為障礙和食欲/飲食障礙2個(gè)條目,共12個(gè)條目。Chen等[23]2018年對(duì)NPI-NH進(jìn)行了漢化,在112例癡呆病人中測(cè)得其Cronbach′s α系數(shù)為0.64,重測(cè)信度為0.93,證實(shí)其為養(yǎng)老院評(píng)估癡呆病人BPSD有效且可靠的工具,適合在我國(guó)癡呆病人中使用。目前,德國(guó)、西班牙以及我國(guó)學(xué)者[23-25]均有對(duì)NPI-NH進(jìn)行本土化調(diào)適和應(yīng)用,證實(shí)該量表的信效度良好。Medeiros等[26]2010年研發(fā)了NPI-C,在原量表的基礎(chǔ)上將激越/攻擊分成2個(gè)條目,另外還增加了異常發(fā)聲條目,量表共14個(gè)條目,在128對(duì)輕、中、重度癡呆病人及照顧者中測(cè)得其重測(cè)信度>0.5,收斂效度≥0.4。NPI-C目前已被荷蘭、土耳其等國(guó)家翻譯使用[27-28],由于語(yǔ)言、文化差異,尚未在我國(guó)臨床實(shí)踐中應(yīng)用,未來(lái)需進(jìn)一步檢驗(yàn)其信效度。

2.2.2 簡(jiǎn)明神經(jīng)精神問(wèn)卷(Neuropsychiatric Inventory-Questionnaire,NPI-Q)

Kaufer等[29]在簡(jiǎn)化NPI內(nèi)容的基礎(chǔ)上于2000年編制了NPI-Q,用于評(píng)估癡呆病人BPSD嚴(yán)重程度及對(duì)照顧者的影響程度,5 min之內(nèi)可完成。該量表共12個(gè)條目,其中BPSD嚴(yán)重程度(1～3分)總分為12～36分,對(duì)照顧者的影響程度(0～5分)總分為0～60分。NPI-Q的評(píng)定結(jié)果與NPI之間有2%～5%的差異,且各評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一致,有良好的信效度。伍力等[30]2010年對(duì)NPI-Q進(jìn)行了漢化,在86例重度癡呆病人中測(cè)得2個(gè)分量表的Cronbach′s α系數(shù)分別是0.566和0.642,評(píng)定者間信度分別是0.97和0.94,重測(cè)信度分別是0.89和0.86。馬萬(wàn)欣等[31]2010年在51例阿爾茨海默病病人中測(cè)得其Cronbach′s α系數(shù)為0.851,重測(cè)信度為0.860,NPI-Q嚴(yán)重程度總分與對(duì)照顧者的影響程度總分相關(guān)(r=0.78,P<0.01)。NPI-Q簡(jiǎn)短可靠,與NPI相比更具有臨床意義,目前已被翻譯成西班牙語(yǔ)、荷蘭語(yǔ)等,但中文版NPI-Q的有效性在驗(yàn)證時(shí)存在樣本量較少的局限,未來(lái)還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2.3 阿爾茨海默病病理行為評(píng)定量表(Behavioral Pathology in Alzheimer′s Disease Rating Scale,BEHAVE-AD)

該量表由Reisberg等[32]于1987年編制,用于評(píng)估阿爾茨海默病病人行為癥狀嚴(yán)重程度及對(duì)照顧者的影響程度,是最早用于阿爾茨海默病病人的行為評(píng)定量表,約20 min可完成。包括偏執(zhí)與妄想、幻覺(jué)、活動(dòng)障礙、攻擊性、晝夜節(jié)律障礙、情感障礙、焦慮與恐懼7個(gè)維度,共25個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,BEHAVE-AD分值越低表明病人控制行為能力越好。盛建華等[33]2001年將BEHAVE-AD漢化,在63例癡呆病人中測(cè)得其Cronbach′s α系數(shù)為0.770 3,重測(cè)信度為0.961。Lam等[34]在120例阿爾茨海默病病人中測(cè)得其Cronbach′s α系數(shù)為0.65,評(píng)定者間信度為0.68～0.98。BEHAVE-AD能夠比較全面、有效地評(píng)估阿爾茨海默病病人的行為和精神癥狀,目前已被翻譯成西班牙語(yǔ)、波斯語(yǔ)等,但測(cè)試時(shí)間較長(zhǎng),不適合在工作繁忙的臨床環(huán)境中使用。

2.2.4 修訂版記憶行為問(wèn)題量表(Revised Memory and Behavior Problems Checklist,RMBPC)

該量表由Teri等[35]于1992年編制,用于評(píng)估癡呆病人出現(xiàn)行為問(wèn)題的頻率及對(duì)照顧者的影響程度,10 min之內(nèi)可完成。包括記憶問(wèn)題、破壞性行為問(wèn)題和抑郁問(wèn)題3個(gè)維度,共24個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,得分越高說(shuō)明病人的行為問(wèn)題越多,對(duì)照顧者的影響越大。RMBPC中2個(gè)分量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.84和0.90,具有良好的信度。Fuh等[36]1999年將RMBPC漢化,在76例阿爾茨海默病病人及照顧者中測(cè)得2個(gè)分量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.816和0.895,重測(cè)信度分別為0.89和0.74。2021年王煥伶等[37]將RMBPC漢化,在210例癡呆病人照顧者中測(cè)得2個(gè)分量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.802和0.808,重測(cè)信度分別為0.801和0.861。目前,RMBPC已被翻譯成西班牙語(yǔ)、意大利語(yǔ)等,并在臨床中應(yīng)用,但在檢驗(yàn)RMBPC信效度時(shí)樣本量相對(duì)較少,未來(lái)仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量對(duì)RMBPC的信效度進(jìn)行檢驗(yàn)。

3 小結(jié)

綜上所述,目前常用的癡呆激越行為特異性評(píng)估工具均由國(guó)外學(xué)者研制,已被翻譯成多個(gè)版本并應(yīng)用于臨床實(shí)踐中,用于評(píng)估癡呆病人激越行為發(fā)生的頻率、嚴(yán)重程度及對(duì)照顧者的影響程度。然而我國(guó)關(guān)于癡呆病人激越行為評(píng)估工具的漢化和研發(fā)仍處于萌芽階段,僅對(duì)特異性評(píng)估工具中的Cohen-Mansfield激越行為量表進(jìn)行了漢化及初步應(yīng)用,其他特異性評(píng)估工具尚未漢化引入,相關(guān)量表的研制也未見(jiàn)報(bào)道。BPSD普適性評(píng)估工具雖然也可評(píng)估癡呆病人的激越行為,但有些量表涉及激越行為相關(guān)的條目較少,對(duì)激越行為的測(cè)評(píng)并不具有針對(duì)性,在臨床實(shí)踐中更推薦采用特異性評(píng)估工具來(lái)評(píng)估病人的激越行為。癡呆病人激越行為頻繁發(fā)生,易傷害自己或他人,造成意外傷害或加重病情。同時(shí),癡呆病人的激越行為也會(huì)給其照顧者帶來(lái)更大的壓力、抑郁和行為障礙[38]。因此,建議我國(guó)學(xué)者借鑒國(guó)外的研究成果,引進(jìn)并漢化或研制適合我國(guó)癡呆人群激越行為的特異性評(píng)估工具,以便幫助護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估,及早識(shí)別癡呆病人的激越行為,以期減輕照顧者的照顧負(fù)擔(dān),進(jìn)而提高癡呆病人及其照顧者的生活質(zhì)量。