李文麗,董利英,李 晶,白雅靜,張琛琛,劉 倩

2019年全球疾病負(fù)擔(dān)(global burden of disease,GBD)研究報(bào)告顯示,腦卒中(cerebral stroke)現(xiàn)已成為全球第二大致死性疾病[1],具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等“五高”特點(diǎn)[2]。腦卒中也稱中風(fēng)或腦血管意外(cerebral vascular accident,CVA),相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,吞咽障礙是其常見的并發(fā)癥之一,國外發(fā)生率為34.4%[3],國內(nèi)則高達(dá)51.14%[4]。腦卒中后吞咽障礙(post-stroke dysphagia,PSD)不僅會(huì)造成吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等不良后果[5],還會(huì)使病人的心理負(fù)擔(dān)加重。因此,對(duì)于腦卒中病人,早期吞咽障礙篩查十分必要,目前臨床廣泛使用洼田飲水試驗(yàn)(Kubota waters wallowing test,WST)、Gugging吞咽功能評(píng)估表(Gugging Swallowing Screen,GUSS)、標(biāo)準(zhǔn)化床邊吞咽功能檢查表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)來進(jìn)行評(píng)估[6]。本文旨在分析PSD發(fā)生的影響因素及產(chǎn)生的并發(fā)癥,并對(duì)其相關(guān)針對(duì)性康復(fù)護(hù)理措施進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié),以期為一線醫(yī)護(hù)工作者在腦卒中病人吞咽障礙管理方面提供參考借鑒。

1 PSD發(fā)生的影響因素

1.1 社會(huì)人口學(xué)因素

國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明,年齡是CVA病人發(fā)生吞咽障礙的一項(xiàng)重要且不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素[7-9]。究其原因可能與人類機(jī)體的反射、感覺、唾液分泌等諸多功能都隨年齡增加而發(fā)生明顯退行性改變有關(guān)[5,10]。由于種族和文化差異,中國的老年P(guān)SD人群數(shù)量顯著高于歐洲等國家,患病率達(dá)66.0%[11]。一項(xiàng)薈萃分析數(shù)據(jù)顯示,男性的PSD發(fā)生率約為女性的2.57倍[12],但也有學(xué)者表示性別與PSD之間并無密切聯(lián)系[8,13]。另外,有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)日常生活能力是PSD病人的保護(hù)因素[14],體質(zhì)指數(shù)(BMI)<20 kg/m2為腦卒中后持續(xù)性吞咽困難的床邊預(yù)測因素[15]。

1.2 疾病相關(guān)因素

研究顯示,肌力分級(jí)>3級(jí)是PSD發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素[13]。美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)可直接反映CVA病人神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度,其每增加一分,進(jìn)展性腦卒中病人發(fā)生PSD的風(fēng)險(xiǎn)就增加5.65倍[7]。另有臨床研究發(fā)現(xiàn),因出現(xiàn)呼吸功能障礙而實(shí)施氣管插管超過48 h的CVA病人發(fā)生PSD的概率將顯著升高[16],這或許與插管病人咽部活動(dòng)受限有關(guān)。Qiao等[12]的研究結(jié)果顯示,島葉皮質(zhì)可能與PSD和誤吸有一定聯(lián)系。另外,涉及皮質(zhì)球投射的白質(zhì)病變也與其存在因果關(guān)系[14],此類發(fā)現(xiàn)或許是未來PSD治療的一個(gè)潛在靶點(diǎn)。

2 PSD產(chǎn)生的并發(fā)癥

2.1 嗆咳及誤吸

臨床PSD病人最明顯的癥狀就是飲水嗆咳、進(jìn)食誤吸,嚴(yán)重時(shí)可造成吸入性肺炎,如處理不及時(shí),甚至?xí)?dǎo)致病人窒息死亡[17-18]。美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)發(fā)布的醫(yī)療保健數(shù)據(jù)顯示,在PSD人群中有50%的病人發(fā)生誤吸,其中約1/3發(fā)展為肺炎[19]。在腦卒中人群尤其是老年隊(duì)列中,不良的口腔健康狀況合并吞咽困難已被確定為吸入性肺炎的主要危險(xiǎn)因素,且有研究顯示,留置胃管的PSD病人肺炎發(fā)病率和死亡率明顯升高[18],吸入被細(xì)菌所污染的唾液是其發(fā)生肺部感染的主要致病機(jī)制。值得注意的是,誤吸可分為顯性與隱匿性兩種,腦干卒中尤其是當(dāng)病灶累及延髓的病人多發(fā)生隱匿性誤吸,由于該類病人咽部感覺減退,故不會(huì)發(fā)生嗆咳,極易造成護(hù)理人員的疏忽。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡快對(duì)新入院的CVA病人進(jìn)行吞咽困難篩查,以便盡早采取針對(duì)性的干預(yù)措施,預(yù)防誤吸及肺炎的發(fā)生。

2.2 營養(yǎng)不良及水合不足

由于PSD病人進(jìn)食困難,攝入的營養(yǎng)和水分通常無法滿足機(jī)體所需,病人極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水合不足、電解質(zhì)及腸道菌群紊亂等不良后果[20-21]。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示,神經(jīng)性吞咽障礙病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率為26.09%,其中熒光吞咽造影檢查評(píng)分與洼田飲水試驗(yàn)吞咽能力評(píng)分均為PSD病人發(fā)生營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,同時(shí)二者也是預(yù)測其發(fā)生的敏感指標(biāo)[22]。對(duì)于能夠耐受經(jīng)口進(jìn)食且存在營養(yǎng)不良或有其風(fēng)險(xiǎn)的CVA病人,可考慮口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑,同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)注意評(píng)估和日常監(jiān)測PSD病人的營養(yǎng)狀態(tài),以便后續(xù)給予個(gè)性化飲食管理指導(dǎo),加快病人的神經(jīng)功能恢復(fù)。

2.3 言語障礙

由于PSD病人的神經(jīng)肌肉功能受損常會(huì)波及聲帶震顫及下頜關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng),影響發(fā)音器官,故臨床上多數(shù)PSD病人伴有發(fā)音顫抖、嗓音改變、吐字不清等言語障礙癥狀[23]。一項(xiàng)在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)施的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),科室內(nèi)所有吞咽障礙病人均以吞咽困難、聲音嘶啞為主要癥狀[24],不僅與家屬的日常溝通費(fèi)力,同醫(yī)護(hù)人員之間也無法順利反饋?zhàn)陨聿∏閱栴},明顯降低了病人的治療依從性。因此,并發(fā)言語障礙的病人可在護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行一些有助于增加咽喉肌群活動(dòng)能力和肌肉力量的構(gòu)音訓(xùn)練。

2.4 負(fù)性情緒

吞咽困難是一種嚴(yán)重影響病人獨(dú)立性和生活質(zhì)量的老年綜合征[10]。有研究顯示,PSD病人的焦慮和抑郁發(fā)生率較高,分別為35.42%和30.21%[25]。由于CVA往往是急性發(fā)作,許多病人無法接受突然喪失勞動(dòng)力甚至是自理能力的自身現(xiàn)狀,長時(shí)間飽受病痛折磨、被迫依賴他人照顧、康復(fù)訓(xùn)練效果不明顯以及高昂的治療費(fèi)用給病人及其照顧者帶來了巨大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9],使病人自我價(jià)值感明顯降低,出現(xiàn)無用感和無助感[26]。這些不良心理狀態(tài)不僅嚴(yán)重影響PSD病人康復(fù)護(hù)理的依從性及治療效果,還可造成嚴(yán)重的心理疾病。因此,臨床護(hù)理人員要加強(qiáng)對(duì)病人情緒反應(yīng)的關(guān)注,及時(shí)做好PSD病人的心理護(hù)理。

3 PSD康復(fù)護(hù)理措施

3.1 吞咽功能訓(xùn)練

3.1.1 基礎(chǔ)器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要指牽涉吞咽功能的部位或器官訓(xùn)練,包括口唇閉鎖、下頜運(yùn)動(dòng)、軟腭運(yùn)動(dòng)、咽部反射訓(xùn)練、舌制動(dòng)吞咽法等[27-28]。有研究者指導(dǎo)病人進(jìn)行了2～4周的頭抬升訓(xùn)練(shaker exercise)和下頜收斂抗阻力運(yùn)動(dòng)(chin tuck against resistance,CTAR)分組訓(xùn)練,其中Shaker訓(xùn)練可通過強(qiáng)化舌根的肌肉力量及運(yùn)動(dòng)范圍從而增加食管括約肌的開放,CTAR運(yùn)動(dòng)對(duì)于減輕PSD病人心理負(fù)擔(dān)有一定效果。最終研究結(jié)果顯示,兩組病人的吞咽困難改善情況分別以76.67%和86.67%的總有效率顯著高于對(duì)照組[29]。

3.1.2 進(jìn)食吞咽技能訓(xùn)練

通過指導(dǎo)病人完成吸吮練習(xí)、咀嚼訓(xùn)練、空吞咽以及間接吞咽等標(biāo)準(zhǔn)化攝食訓(xùn)練,可增加病人的吸吮欲望、提升吞咽核心肌肉群的協(xié)調(diào)性、增加PSD病人進(jìn)食的安全性[30-31]。另外,PSD病人在進(jìn)食過程中咽部殘留的食渣極易導(dǎo)致其發(fā)生誤吸,因此在每次吞咽后應(yīng)囑病人進(jìn)行幾次空吞咽動(dòng)作,以確保其達(dá)到充分吞咽狀態(tài)。

3.1.3 言語構(gòu)音障礙訓(xùn)練

在一項(xiàng)語音治療神經(jīng)源性口咽吞咽困難的初步研究中指出可采用一些聲樂技術(shù),如反向發(fā)聲、半封閉聲道練習(xí)、共振發(fā)聲、哼唱等來幫助PSD病人進(jìn)行構(gòu)音訓(xùn)練[32]。勵(lì)-協(xié)夫曼言語訓(xùn)練(Lee Silverman voice treatment,LSVT)對(duì)于改善肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)性效果顯著,應(yīng)用于PSD病人身上可改善其嗓音質(zhì)量和言語功能[23]。臨床上可通過指導(dǎo)病人從基本音素、雙音節(jié)到多音節(jié)來進(jìn)行構(gòu)音進(jìn)階練習(xí),以逐漸改善PSD病人發(fā)音模糊、言語急促等問題。

3.2 呼吸康復(fù)治療

3.2.1 呼吸功能訓(xùn)練

呼吸功能訓(xùn)練可幫助PSD病人增強(qiáng)胸廓與膈肌、肋間肌等呼吸肌之間的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性,增加PSD病人的氣道廓清能力,臨床上常聯(lián)合基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練共同促進(jìn)病人自主呼吸能力及咽部肌群肌力的恢復(fù)[33]。常規(guī)的呼吸功能訓(xùn)練包括深呼吸、縮唇呼吸、聲門功能、膈肌咽壁訓(xùn)練、Mendelsohn法等強(qiáng)化呼吸和氣道保護(hù)法[33]。呼氣肌力訓(xùn)練(expiratory muscle strength training,EMST)是一種治療吞咽困難的新型策略,Shen等[34]選擇用高海拔訓(xùn)練面罩來代替常規(guī)的EMST工具,但結(jié)果顯示其安全性和有效性還需進(jìn)一步探究。

3.2.2 氣道管理

對(duì)于PSD病人來說,咳嗽能力評(píng)估和人工氣道管理是十分必要的。研究顯示,濕化氣道可促進(jìn)排痰,具有氣囊上吸引功能的人工氣道導(dǎo)管可減少誤吸[35]。氣道廓清技術(shù)(airway clearance techniques,ACTs)包括人工技術(shù)與機(jī)械應(yīng)用兩種,如主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)、體位引流和高頻胸壁振蕩排痰機(jī)、呼氣正壓裝置等[36],兩種技術(shù)可相互結(jié)合使用,其基本原理都是通過叩拍振動(dòng)來誘發(fā)咳嗽,減少氣管分泌物的黏性,以便于在吸氣或呼氣時(shí)順利排出體外。

3.3 攝食管理

3.3.1 攝食準(zhǔn)備

在PSD病人進(jìn)食之前需做好食物及進(jìn)食方式的選擇、體位確定等準(zhǔn)備工作,一般通過容積-黏度吞咽測試(V-VST)來確定病人應(yīng)選的食物稠度[37],可利用增稠劑調(diào)節(jié)出各種稠度的固液體食物,黏度適當(dāng)、可順利變形通過咽部卻不易殘留為最佳的食物狀態(tài)[38],研究顯示藕粉增稠劑可提高多數(shù)受試者的進(jìn)食意愿[39]。對(duì)于評(píng)估后確定不能經(jīng)口進(jìn)食的病人,可考慮間歇經(jīng)口置管攝食,若病人已連續(xù)≥3 d無法經(jīng)口進(jìn)食,則應(yīng)考慮鼻飼[38]。在進(jìn)行餐前體位準(zhǔn)備時(shí)一般協(xié)助病人取30°～60°的半坐臥位或端坐位,頭正中微前屈或向健側(cè)稍傾30°[20,37]。餐具盡量選擇面小、緣鈍、不易粘食的湯匙和邊緣稍傾斜的容器[38]。

3.3.2 攝食要求

攝食過程中喂食者應(yīng)注意控制PSD病人的每口進(jìn)食量,即一口量,一般從2～4 mL開始,根據(jù)病情變化酌情增加,上限為20 mL[20],如不足一口量可能會(huì)因刺激不足而無法誘發(fā)吞咽反射,注意觀察病人每口咽下后是否出現(xiàn)嗆咳、氣促,如出現(xiàn)應(yīng)立即停止喂食,全程嚴(yán)格把控進(jìn)食速度,總時(shí)長以30～40 min為宜[20]。

3.3.3 攝食指導(dǎo)

正式進(jìn)食前,囑病人吸氣后在吞咽前及吞咽時(shí)進(jìn)行閉氣練習(xí),以防止發(fā)生進(jìn)食誤吸[37];進(jìn)食過程中喂食者可將食團(tuán)放在PSD病人的舌中后區(qū),用湯匙輕壓舌部,以刺激病人吞咽[20];進(jìn)食后應(yīng)注意保持進(jìn)食體位10～20 min,避免在30 min內(nèi)進(jìn)行翻身、吸痰[20]。對(duì)于吞咽困難等級(jí)較高的病人,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)飯后的巡視與管理。

3.4 口腔護(hù)理

定時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理可及時(shí)清除口腔內(nèi)的殘留食渣、有效減少病人口腔內(nèi)的定植菌落數(shù),改善病人口腔免疫功能,降低發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[40]。在口腔護(hù)理中常選用氯化鈉、呋喃西林、甲硝唑及中藥配制的漱口液。部分研究者在傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法上進(jìn)行了創(chuàng)新,如負(fù)壓沖洗式刷牙法、抽吸式刷牙法等,既可以改善病人口腔衛(wèi)生情況,同時(shí)也可提升PSD病人的吞咽能力[41]。

3.5 刺激療法

3.5.1 口腔感覺刺激

冷/冰刺激主要是通過低溫刺激吞咽相關(guān)肌群,增加病人口咽感覺輸入,同時(shí)興奮高閾值的C感覺神經(jīng)纖維,調(diào)節(jié)γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的敏感性,重塑神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò),從而改善PSD病人吞咽困難現(xiàn)狀[42]。臨床常用冰棉簽或冰凍后的壓舌板交替刺激病人腭弓、軟/硬腭、咽喉等部位[43]。另外,酸刺激法通常使用食醋、檸檬汁、酸梅汁等刺激PSD病人的舌部味蕾,可有效促進(jìn)其唾液分泌,增進(jìn)食欲,使PSD病人吞咽次數(shù)增加[44],而冰、酸兩種刺激相結(jié)合的治療方法效果則更加顯著。

3.5.2 神經(jīng)肌肉刺激

目前臨床常用的神經(jīng)刺激技術(shù)包括經(jīng)顱電刺激(transcranial electrical stimulation,TES)、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)、經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)和咽部電刺激(pharyngeal electrical stimulation,PES)[5,40]。專家建議對(duì)于伴有PSD的氣管切開術(shù)病人,應(yīng)使用PES治療以加速拔管。神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)是一種低頻電刺激法,主要通過釋放電流時(shí)產(chǎn)生的動(dòng)作電位來引起口咽肌群收縮,緩解神經(jīng)麻痹,幫助恢復(fù)和重建吞咽反射弧,同時(shí)對(duì)于PSD病人的負(fù)性情緒及認(rèn)知障礙等也有著不同程度的改善作用[45]。另有研究表明,通過刺激PSD病人的舌骨上肌可明顯減少食物在口咽的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間[26]。

3.6 中醫(yī)療法

3.6.1 針灸

針灸主要通過物理性刺激穴位以達(dá)到調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行、改善身體功能和狀態(tài)的效果。PSD病人的病位主要在腦竅與舌咽,治療方法當(dāng)以醒腦開竅、調(diào)神益咽為主,同時(shí)兼顧通督調(diào)神、疏通經(jīng)絡(luò)[46]。廉泉、翳風(fēng)、風(fēng)池、金津、玉液是使用頻率最高的五大穴位,且均位于病人的舌咽及頸項(xiàng)部[47]。近年來,數(shù)位國醫(yī)大師研究發(fā)現(xiàn)多項(xiàng)特色針刺法包括頭針、舌針、項(xiàng)針、眼針、芒針、火針、電針等均對(duì)PSD癥狀改善有顯著療效[48]。

3.6.2 穴位按摩

穴位按摩屬中醫(yī)常用的一種非侵入性操作技術(shù),相較于針灸,其施術(shù)次數(shù)和時(shí)間更容易把控,且價(jià)格低廉,接觸的皮膚更廣,是恐針病人的最佳選擇。一般用指腹在選取的穴位上通過點(diǎn)、按、揉等按摩手法的切換,緩解PSD病人的局部肌肉緊張、增強(qiáng)其咽部肌群的敏感度和靈活性,以此達(dá)到利咽、開竅的目的[49]。徐煒等[50]每日早晚各對(duì)PSD病人進(jìn)行1次按摩,3個(gè)療程(9個(gè)月)結(jié)束后,按摩組的PSD并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)明顯少于對(duì)照組。

3.6.3 五禽戲

五禽戲?qū)儆诮∩須夤Φ囊环N,由于考慮到腦卒中病人存在不同程度的行動(dòng)不便,俞茗文等[51]將原動(dòng)作猿提改為坐下訓(xùn)練,也稱作猿提改良動(dòng)作訓(xùn)練,其動(dòng)作要領(lǐng)與西方康復(fù)技術(shù)Mendelsohn法相似,最終研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受訓(xùn)練的PSD病人梨狀窩滯留情況有所減少,且吞咽時(shí)喉上抬及喉前移距離增加,咽部吞咽能力明顯增強(qiáng)。

3.7 高壓氧療

高壓氧是治療PSD的一種新型手段,其可增加病人椎-基底動(dòng)脈血流量,提高腦組織氧分壓,改善微循環(huán),從而激活并修復(fù)部分受損的神經(jīng)細(xì)胞,重塑對(duì)咽部神經(jīng)的支配能力,以間接促進(jìn)PSD病人吞咽功能的恢復(fù)[52]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示,高壓氧療一般會(huì)配合電刺激或針灸一同對(duì)PSD病人進(jìn)行綜合康復(fù)治療[53],未來可考慮在臨床上推廣使用,但同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于基層醫(yī)院的高壓用氧規(guī)范化培訓(xùn)與管理,以免用氧不良事件的發(fā)生。

4 小結(jié)與展望

隨著我國社會(huì)人口老齡化問題的日趨嚴(yán)重,PSD病人例數(shù)也日益增多,給更多的家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。目前臨床上針對(duì)PSD病人常用的康復(fù)護(hù)理方法有吞咽功能訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練、攝食管理、刺激療法、中醫(yī)療法等。其中針刺、按摩聯(lián)合電刺激等相關(guān)研究均取得了顯著成效,未來可將中西醫(yī)聯(lián)合治療法更廣泛地運(yùn)用于臨床。隨著護(hù)理人員在臨床工作中承擔(dān)的角色越來越重要,今后也應(yīng)多從病人的角度出發(fā),不僅要維護(hù)好PSD病人的身體健康,同時(shí)還應(yīng)及時(shí)關(guān)注到病人的情緒反應(yīng)與心理狀態(tài),以促進(jìn)病人的身心全面康復(fù)。另外,我國針對(duì)PSD病人的研究相較于國外而言起步較晚,尚缺少科學(xué)規(guī)范的本土化康復(fù)護(hù)理方案,今后可對(duì)國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行更加深入的探索與總結(jié)。