黃菲,陳婷婷,賀紅俠,劉軍武,胥磊

(四川大學(xué)華西醫(yī)院眉山醫(yī)院麻醉科,四川 眉山 620010)

腦出血手術(shù)是一種對患者身體和心理都有很大影響的創(chuàng)傷性手術(shù),對麻醉控制的要求較高。一方面,需要充分麻醉保證手術(shù)過程的安全性和有效性;另一方面,為了減少麻醉對患者神經(jīng)系統(tǒng)的損傷,需要盡可能地選擇對神經(jīng)系統(tǒng)影響較小的麻醉藥物。麻醉藥物的選擇與使用,是影響手術(shù)成功與否的重要因素,針對腦出血手術(shù)患者的麻醉藥物選擇,傳統(tǒng)上常用的是丙泊酚等靜脈麻醉藥物。近年來,右美托咪定、甲苯磺酸瑞馬唑侖等藥物的應(yīng)用越來越廣泛。右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑,具有鎮(zhèn)靜、催眠和鎮(zhèn)痛等作用,常用于麻醉誘導(dǎo)和維持;甲苯磺酸瑞馬唑侖是一種短效、快速作用的苯二氮類藥物,具有快速誘導(dǎo)麻醉、減輕焦慮和鎮(zhèn)痛等特點[1-2]。這些麻醉藥物具有不同的作用機(jī)制和藥理特點,但對于腦出血手術(shù)患者的麻醉效果和對神經(jīng)功能的影響仍需進(jìn)一步研究和探討。本研究旨在比較右美托咪定、甲苯磺酸瑞馬唑侖和丙泊酚對腦出血手術(shù)患者的麻醉效果及其對血清神經(jīng)標(biāo)志物和神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2022年10月四川大學(xué)華西醫(yī)院眉山醫(yī)院收治的120例腦出血手術(shù)患者為研究對象,根據(jù)麻醉藥物不同分為右美托咪定組、甲苯磺酸瑞馬唑侖組和丙泊酚組,每組各40例。本研究經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn),患者及家屬知情同意,各組患者性別、年齡、發(fā)病至接受治療時間、入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)、ASA分級等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～60歲;(2)既往有高血壓病史;(3)符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]并經(jīng)頭顱CT檢查證實;(4)出血量<40 mL;(5)美國麻醉師學(xué)會(ASA)分級[4]Ⅱ或Ⅲ級;(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)創(chuàng)傷引起的腦出血患者;(2)患血友病、白血病等嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病者;(3)原發(fā)性腦室出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血者;(4)存在面罩通氣困難風(fēng)險者;(5)因不良反應(yīng)中斷治療或不接受定期隨訪、隨訪失聯(lián)的患者。

1.2 方法

患者入手術(shù)室后立即面罩吸氧,監(jiān)測生命體征。右美托咪定組:予以1 μg/kg的右美托咪定,10 min泵完,隨后予以舒芬太尼0.8 μg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),待腦電雙頻指數(shù)(BIS)<40、肌松充分后進(jìn)行氣管插管,術(shù)中泵注0.5 μg·kg-1·h-1,靜脈輸注瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg-1·h-1,間斷靜脈注射羅庫溴銨,術(shù)中維持BIS值45～55,必要時追加舒芬太尼或者血管活性藥,維持生命體征穩(wěn)定。甲苯磺酸瑞馬唑侖組:靜脈注射甲苯磺酸瑞馬唑侖0.4 mg/kg、舒芬太尼0.8 μg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg麻醉誘導(dǎo),待BIS<40、肌松充分進(jìn)行氣管插管,術(shù)中靜脈泵注甲苯磺酸瑞馬唑侖0.5～1.0 mg·kg-1·h-1,靜脈輸注瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg-1·h-1,間斷靜脈注射羅庫溴銨,術(shù)中維持BIS值45～55,必要時追加舒芬太尼或者血管活性藥,維持生命體征穩(wěn)定。丙泊酚組:靜脈注射丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.8 μg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),待BIS<40、肌松充分進(jìn)行氣管插管,術(shù)中靜脈泵注丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1,靜脈輸注瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg-1·h-1,間斷靜脈注射羅庫溴銨,術(shù)中維持BIS值45～55,必要時追加舒芬太尼或者血管活性藥,維持生命體征穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血流動力學(xué)指標(biāo):包括患者入手術(shù)室時(T0)、氣管插管即刻(T1)、血腫清除時(T2)及手術(shù)結(jié)束時(T3)的心率(HR)、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。(2)CSI值:術(shù)中采用腦狀態(tài)指數(shù)麻醉深度監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測T0、T1、T2、T3時CSI值。(3)神經(jīng)損傷標(biāo)志物:術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后1周采集患者外周靜脈血,離心分離血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、中樞神經(jīng)特異蛋白(S100β)水平。(4)神經(jīng)功能:術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月,采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分[5]評估,總分為42分,分值越高表明神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。(5)不良反應(yīng)發(fā)生情況:包括呼吸抑制、躁動、惡心嘔吐、心動過緩等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

T1時,各組患者HR、SBP、DBP均低于T0、T2、T3時(P>0.05),但組間各時間點HR、SBP、DBP比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 各組患者CSI值比較

T1、T2時,各組患者CSI值均低于T0、T3時(P<0.05),但組間各時間點CSI值無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 各組患者CSI值比較

2.3 各組患者神經(jīng)損傷標(biāo)志物比較

術(shù)前,各組患者血清NSE、GFAP、S100β水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h,各組患者血清NSE、GFAP、S100β水平均升高(P<0.05),且右美托咪定組高于甲苯磺酸瑞馬唑侖組及丙泊酚組(P<0.05);術(shù)后1周,各組患者血清NSE、GFAP、S100β水平均低于術(shù)前(P<0.05),但甲苯磺酸瑞馬唑侖組及丙泊酚組低于右美托咪定組(P<0.05)。見表4。

表4 各組患者神經(jīng)損傷標(biāo)志物比較

2.4 各組患者神經(jīng)功能比較

術(shù)前,各組患者NIHSS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個月,各組患者NIHSS評分均降低(P<0.05),且術(shù)后6個月進(jìn)一步降低(P<0.05),甲苯磺酸瑞馬唑侖組及丙泊酚組均低于右美托咪定組(P<0.05)。見表5。

表5 各組患者神經(jīng)功能比較分)

2.5 各組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

右美托咪定組出現(xiàn)躁動2例,心動過緩1例,術(shù)后惡心嘔吐1例;甲苯磺酸瑞馬唑侖組出現(xiàn)躁動1例,心動過緩2例,術(shù)后惡心嘔吐3例;丙泊酚組躁動3例,心動過緩3例,術(shù)后惡心嘔吐3例,經(jīng)對癥干預(yù)后均有效緩解。各組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.290,P=0.318)。

3 討論

腦出血本身及手術(shù)創(chuàng)傷均會導(dǎo)致大量神經(jīng)細(xì)胞死亡和腦組織破壞。研究[6]顯示,腦出血幸存患者中,半數(shù)以上合并中重度神經(jīng)功能缺陷。腦出血手術(shù)過程中需要深度麻醉控制,除了保證手術(shù)安全和患者的舒適度之外,還應(yīng)盡可能地減少對神經(jīng)系統(tǒng)的影響,避免更多的神經(jīng)細(xì)胞死亡和腦組織破壞[7]。

麻醉藥物可通過抑制腦內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)來達(dá)到控制神經(jīng)功能的目的,但同時也會對腦細(xì)胞代謝、腦血流量產(chǎn)生一定影響[8]。因此如何通過合理的麻醉管理,減少麻醉對神經(jīng)功能的損傷,提高手術(shù)成功率,是腦出血手術(shù)中的一個重要課題。本研究結(jié)果顯示,T0、T1、T2、T3各時間點,各組HR、SBP、DBP、CSI及CSI值比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,提示丙泊酚、甲苯磺酸瑞馬唑侖和右美托咪定在腦出血中均有理想的麻醉效果。研究[9-10]表明,腦出血后神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞會受到細(xì)胞死亡、炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激等多種損傷,進(jìn)而釋放大量神經(jīng)標(biāo)志物,如NSE、GFAP和S100β等,這些標(biāo)志物可作為反映神經(jīng)元損傷程度和預(yù)測患者預(yù)后的生物指標(biāo)。NSE主要存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中,當(dāng)腦組織發(fā)生損傷時,NSE大量釋放進(jìn)入血液循環(huán)中,可在血清中檢測到其水平異常升高,因此在腦出血等腦損傷情況下,NSE濃度可作為反映腦組織損傷程度的重要指標(biāo)[11]。GFAP是主要分布在星形膠質(zhì)細(xì)胞中的一種膠質(zhì)纖維酸性蛋白,當(dāng)腦組織受損時,星形膠質(zhì)細(xì)胞活性增加,導(dǎo)致GFAP的表達(dá)增加,其濃度可反映星形膠質(zhì)細(xì)胞的活性和膠質(zhì)纖維的破壞程度[12]。S100β是主要分布于膠質(zhì)細(xì)胞的一種神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞特異性鈣結(jié)合蛋白,在腦出血等腦部損傷情況下,其濃度可反映膠質(zhì)細(xì)胞損傷程度[13]。腦出血可引起腦組織的神經(jīng)元和星形膠質(zhì)細(xì)胞損傷,導(dǎo)致NSE、GFAP和S100β水平增加。本研究結(jié)果顯示,各組術(shù)后24 h血清NSE、GFAP、S100β水平高于術(shù)前,提示術(shù)后短時間內(nèi)神經(jīng)功能損傷加劇。

本研究中,甲苯磺酸瑞馬唑侖組、丙泊酚組術(shù)后24 h血清NSE、GFAP、S100β水平變化幅度均小于右美托咪定組,而各組術(shù)后1周血清NSE、GFAP、S100β水平均低于術(shù)前,且甲苯磺酸瑞馬唑侖組、丙泊酚組均低于右美托咪定組,提示甲苯磺酸瑞馬唑侖與丙泊酚的神經(jīng)保護(hù)作用更優(yōu)。右美托咪定是一種選擇性α2腎上腺素能受體激動劑,主要通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)來減少應(yīng)激反應(yīng),同時也可能抑制神經(jīng)元代謝,增加血腦屏障通透性[14]。甲苯磺酸瑞馬唑侖是一種苯二氮類藥物,主要作用是增強(qiáng)γ氨基丁酸受體基因簇(GABAa)受體的抑制性傳導(dǎo),抑制神經(jīng)元的興奮性,丙泊酚是一種GABAa受體激動劑,作用機(jī)制與甲苯磺酸瑞馬唑侖類似,均可通過抑制神經(jīng)元興奮性來實現(xiàn)麻醉效果。本研究結(jié)果顯示,甲苯磺酸瑞馬唑侖組、丙泊酚組術(shù)后早期的神經(jīng)保護(hù)作用較強(qiáng),對血清神經(jīng)標(biāo)志物的水平有較好的調(diào)節(jié)作用,同時能有效降低術(shù)后1個月和6個月的NIHSS評分,考慮與二者增強(qiáng)GABAa受體的作用有關(guān)。腦出血患術(shù)后腦組織的損傷和神經(jīng)元的大量死亡與中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)、星形膠質(zhì)細(xì)胞活度的異常激活以及神經(jīng)炎癥等機(jī)制有關(guān)[15]。一方面,三種麻醉藥物均能夠抑制神經(jīng)元的興奮性,減少神經(jīng)元的能量消耗和代謝負(fù)擔(dān),保護(hù)神經(jīng)元免受細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境的不良影響,從而減輕術(shù)后早期神經(jīng)元的損傷;另一方面,它們還能促進(jìn)突觸前和突觸后神經(jīng)元的相互作用,改善神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和神經(jīng)傳遞過程,從而調(diào)節(jié)神經(jīng)元的功能和結(jié)構(gòu),減輕術(shù)后晚期的神經(jīng)功能障礙;此外,甲苯磺酸瑞馬唑侖和丙泊酚還具有血腦屏障保護(hù)作用,可減少血液中毒性物質(zhì)進(jìn)入腦內(nèi),抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞的異常激活,減少細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放,從而保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞免受損傷。另外,三種麻醉藥物在不良反應(yīng)發(fā)生率上無顯著差異,故三者在手術(shù)中的耐受性、安全性相似。

綜上,右美托咪定、甲苯磺酸瑞馬唑侖與丙泊酚在腦出血手術(shù)中的麻醉效果相當(dāng),但甲苯磺酸瑞馬唑侖與丙泊酚對于神經(jīng)功能的保護(hù)作用更優(yōu),二者可能通過激活GABAa受體發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。