張培林,夏粉芳,李晉權(quán),鄭春梅,劉永芳

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染性疾病科,四川 南充 637000;2.成都市第三人民醫(yī)院感染性疾病科,四川 成都 610000)

2020年新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)席卷全球,給人類健康帶來嚴(yán)重威脅,我國已將其納入乙類傳染病,前階段按甲類管理[1]。預(yù)防醫(yī)務(wù)人員感染是新冠肺炎防控重要內(nèi)容之一,規(guī)范個人防護用品(personal protective equipment,PPE)穿脫流程,是有效控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)[2],對保護醫(yī)院工作人員(醫(yī)護、保潔、護工等人員)職業(yè)安全具有十分重要的作用[3-4]。如果PPE穿脫不正確、中途破損等可導(dǎo)致自身皮膚粘膜、衣物及周圍環(huán)境的污染,可能增加醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險[5]。既往使用的脫卸PPE方式多為中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》(WS/T311-2009)[6]中推薦的方式(方式A)。但新冠肺炎疫情發(fā)生初期,援武漢醫(yī)療隊的醫(yī)務(wù)人員摸索發(fā)現(xiàn)了一種創(chuàng)新方式(方式B),因少了單獨脫衣袖和脫手套的步驟,操作難度更小、用時更短、污染更小、潛在感染機率更低,但是目前尚無直接證據(jù)證明兩種流程之間的優(yōu)劣。各醫(yī)院的教學(xué)視頻中穿脫卸PPE的步驟細(xì)節(jié)也不盡相同,其中一種常見方式(方式C)也尚未發(fā)現(xiàn)對醫(yī)務(wù)人員污染程度的報道。因此,本研究擬比較上述3種方式耗時、污染程度、主觀感受方面的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

為了避免操作不熟練、個人習(xí)慣等因素造成的實驗誤差,在研究耗時和污染程度部分選擇1名熟練掌握3種脫防護用品方式且對熒光粉不過敏的醫(yī)務(wù)人員(用少許熒光粉涂抹在手腕或者耳后,無任何不適則視為不過敏),另外3名醫(yī)務(wù)人員協(xié)助計時、涂抹熒光劑、觀察污染點位和計分;主觀感受評估量表評分則由20名發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。

1.2 實驗材料

聯(lián)體式帶膠條的醫(yī)用防護服、醫(yī)用防護口罩、鞋套、帽子、乳膠手套;伽瑪熒光粉、伽瑪熒光檢測專用電筒、水、軟毛刷;防護服內(nèi)著黑色、光滑面材質(zhì)衣物(易于觀察和清理熒光粉)。

1.3 研究方法

1.3.1 按照3種方式穿脫PPE (1)方式A(醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范中推薦方法):①先撕開膠條,將拉鏈拉到底;②向上提拉帽子,使帽子脫離頭部,將肩部脫下;③脫手套;④脫袖子:右手伸入左手腕部袖內(nèi),拉下袖子過手,用遮蓋著的左手握住右手防護服袖子的外面,拉下右側(cè)袖子,雙手轉(zhuǎn)換逐漸從袖管中退出;⑤污染面向里,自上向下邊脫邊卷,直至連同鞋套全部脫下后放入醫(yī)療廢物袋內(nèi)。(2)方式B(改良方法1):①先撕開膠條,將拉鏈拉到底;②向上提拉帽子,使帽子脫離頭部,將肩部脫下;③污染面向里,由上向下邊脫邊卷,手和手套均包在防護服污染面,直至脫下鞋套后再脫出手套,全部脫下后放入醫(yī)療廢物袋內(nèi)。(3)方式C(改良方法2):①撕開膠條,將拉鏈拉到底;②向上提拉帽子,使帽子脫離頭部,將肩部脫下;③污染面向里,由上向下邊脫邊卷,脫至后腰部時,將手套脫下,衣袖脫出,手套包裹在污染面,直至全部脫下后放入醫(yī)療廢物袋內(nèi)。見圖1。

1.3.2 耗時及污染程度評估方法 由一名醫(yī)務(wù)人員用3種方式分別進(jìn)行20次脫卸。具體步驟如下:(1)熒光劑配置:1 g熒光粉加5 mL水配制成熒光糊劑;(2)穿戴防護用品(依次為防護口罩、帽子、防護服、鞋套、手套);(3)用軟毛刷蘸取熒光劑,以防護服膠帶邊緣為中心左右各5 cm,防護服帽子邊緣5 cm快速均勻涂抹(為防止熒光劑干涸,3人同時操作);(4)然后分別按照3種方式脫標(biāo)記好的防護服、手套、鞋套,口罩和帽子無污染可不脫(因3種方式這個流程無差異),有污染則更換,不計入時間消耗;(5)脫卸完成后用專用熒光電筒(關(guān)燈關(guān)門窗,在昏暗環(huán)境下)查看手、面、頸部及內(nèi)層衣物的熒光點位及面積,并記錄3種脫防護用品方式分別所用時間。(6)按照帽子、額部、面頰部、下頜部、頸部、手部、四肢、軀干的污染程度分別計分,最后計算各部位總分作為身體污染程度計分并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。其中,由于3種方式主要區(qū)別在于手部脫出順序不一樣,故另將手部污染情況單獨分析。污染程度計分方式:極少量污染計1分,數(shù)粒熒光粉附著;少量污染計2分,存在1處污染且面積<(1×1)cm2;污染計3分,1處污染,且(1×1)cm2≤面積<(3×3)cm2;明顯污染計4分,≥2處污染或(3×3)cm2≤面積<(6×6)cm2;大面積污染計5分,≥3處污染或面積≥(6×6)cm2。

1.3.3 主觀感受評估 設(shè)計主觀感受量表,對難易度、舒適性、實用性及安全性進(jìn)行評估,分為極不滿意(1分)、不滿意(2分)、不確定(3分)、滿意(4分)、非常滿意(5分)五種程度,邀請20名成都市第三人民醫(yī)院發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員分別采用3種方式脫防護用品,然后根據(jù)自身感受進(jìn)行評估賦分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 3種方式在耗時、身體污染程度比較

3種方式耗時比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.073,P>0.05)。3種方式身體污染程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.008,P<0.05);兩兩比較發(fā)現(xiàn),方式B與A、B與C之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);方式A與C之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手部污染程度計分由于0分較多,導(dǎo)致數(shù)據(jù)殘缺,檢驗結(jié)果誤差較大,但通過其數(shù)據(jù)的一般特征分析可知,方式B手部污染程度最小。見表1。

表1 3種方式耗時及污染程度

2.2 主觀感受評分

使用Cronbach α系數(shù)評估其數(shù)據(jù)的可靠程度,其值為0.714。方式A的難易度、舒適性、實用性得分最高,方式B的安全性得分最高。見表2。

表2 3種方式主觀感受評分分)

3 討論

根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》(WS/T311-2009),防護服的應(yīng)用指針包括:醫(yī)務(wù)人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時;接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者,可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時[6]。目前新型冠狀病毒依然在變異,新發(fā)突發(fā)傳染病依然可能發(fā)生,隨著國際國內(nèi)人員流動的增加,埃博拉出血熱、鼠疫等病死率高或傳染風(fēng)險高的傳染病防護依然需要穿戴防護服,如何減少醫(yī)務(wù)人員在脫卸PPE過程中發(fā)生暴露風(fēng)險是保障醫(yī)務(wù)人員安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。但由于PPE的穿脫步驟繁瑣,隔離病區(qū)工作時間長、任務(wù)重、壓力大,同時由于防護服透氣性差、悶熱不適、視覺限制、活動限制、皮膚瘙癢等原因[7-8],PPE對醫(yī)務(wù)工作者的身心健康產(chǎn)生的負(fù)面影響較多[9-10],多數(shù)醫(yī)務(wù)人員結(jié)束工作后亟需脫卸PPE[4]。因此,探索出一種安全、快捷、舒適的脫卸方式有一定的必要性。

目前各醫(yī)院使用的脫卸PPE的方式不盡相同,尚無最佳方式,但安全性高、生物暴露幾率低的方式更受醫(yī)護人員青睞。目前熒光標(biāo)記法為《醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》(WS/T512-2016)中環(huán)境清潔效果的推薦監(jiān)測方法[11],已廣泛用于手部衛(wèi)生[12-13]和環(huán)境清潔效果監(jiān)控[14-18], 其操作簡便且安全[18]。

本研究中,3種不同脫卸PPE的方式在耗時方面無統(tǒng)計學(xué)差異;在對身體的污染方面,方式B降低身體污染的程度優(yōu)于方式A和C,特別是減少手部污染,降低醫(yī)務(wù)人員的感染風(fēng)險。3種方式最容易污染的部位均為胸腹部,其次為上肢及手部,最不易污染的部位均是雙下肢,究其原因可能為:方式B手套最后脫出,手部污染程度最低;防護服的拉鏈設(shè)計在前襟,胸腹部最先暴露,污染概率最高;PPE脫卸階段,污染面易被翻卷,導(dǎo)致雙下肢污染。因此,除了手部防護外,雙上肢和胸腹部的保護也尤為重要。此外,防護服里面需要穿工作服而非私服,應(yīng)更換工作服后再進(jìn)入清潔區(qū)。

本研究還顯示,主觀感受評分的Cronbach α系數(shù)為0.714,研究數(shù)據(jù)信度質(zhì)量較高;且方式A難易度、舒適性及實用性優(yōu)于其余二者,這可能與方式A先將手套、衣袖脫出的方式有關(guān),此方式自2009年《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》發(fā)布以來被大量推廣使用,既往醫(yī)務(wù)培訓(xùn)也多按照方式A進(jìn)行,而且先脫出手套和衣袖,在操作上更容易。但就安全性來說,方式B顯著優(yōu)于方式A及方式C,這可歸因于:手部為脫卸PPE時相對容易污染的部位,方式B是把手包在防護服里面進(jìn)行脫卸,最后才脫下衣袖及手套。2021年9月8日,由國務(wù)院應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機制綜合組頒布了關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第三版)的通知,其中PPE穿脫流程圖中的脫防護服的方式為:從內(nèi)向外向下反卷,動作輕柔,防護服、手套、鞋套一并脫出[19]。此方式則即為本研究中的方式B,該脫卸方式已經(jīng)作為新型冠狀病毒感染防控中推薦的PPE脫卸方式。

綜上,手套防護服鞋套一起脫卸的方式B可減少醫(yī)務(wù)人員身體污染程度,從而降低其感染風(fēng)險,安全性較高,是目前新型冠狀病毒感染疫情防控中臨床醫(yī)務(wù)人員使用較多的一種方式,臨床宣傳推廣和應(yīng)用價值較高。