孫婷輝 上官云芳 段思源

（上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，上海 200082）

人工髖關(guān)節(jié)置換是治療各種原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)終末期疾病的最有效方法，目前在世界范圍內(nèi)廣泛開(kāi)展[1]。關(guān)節(jié)置換術(shù)中常需控制性降壓以減少出血，優(yōu)化術(shù)野。高血壓是我們?cè)诼樽韺?shí)踐中遇到的最常見(jiàn)的伴隨疾病。在高血壓患者中，麻醉誘導(dǎo)后可觀察到血壓過(guò)度降低，而在插管、喉鏡、手術(shù)切口、拔管等壓力下則可觀察到血壓過(guò)度升高[2-5]。隨著社會(huì)發(fā)展，老年高血壓患者逐年增多，而由于圍手術(shù)期管理欠佳、精神緊張等原因，老年患者的血壓可能進(jìn)一步升高，甚至導(dǎo)致心腦血管意外。麻醉誘導(dǎo)前的輔助預(yù)處理用藥可以起到穩(wěn)定患者血壓的作用，為維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定起到重要作用。右美托咪啶和咪達(dá)唑侖都被認(rèn)為可以有效地控制圍手術(shù)期血壓[6-7]，但兩藥在穩(wěn)定行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年高血壓患者的血流動(dòng)力學(xué)上是否存在差異，尚需要進(jìn)一步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2022 年1 月在上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受全麻下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年高血壓患者66例，患者年齡≥65 歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，所有患者接受抗高血壓藥物治療且術(shù)前血壓控制在160/100 mmHg 以下。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法按1 ∶1 隨機(jī)將患者分為右美托咪啶組（D 組）和咪達(dá)唑侖組（M 組）。D 組男20 例，女13 例，平均年齡（72.21±5.34）歲，平均體質(zhì)量（66.15±8.12）kg，ASA 分級(jí)Ⅱ級(jí)20 例、Ⅲ級(jí)13 例，手術(shù)時(shí)間（91.87±13.44）min。M 組男22例，女11 例，平均年齡（71.13±5.10）歲，平均體質(zhì)量（65.94±8.33）kg，ASA 分級(jí)Ⅱ級(jí)22 例、Ⅲ級(jí)11 例，手術(shù)時(shí)間（90.67±14.23）min。兩組間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者簽署知情同意書(shū)。排除：既往有右美托咪啶或咪達(dá)唑侖過(guò)敏史者；合并嚴(yán)重心、肝、腦、肺、腎等慢性疾病且控制不佳者；既往心腦血管意外者；不能正常溝通交流者等。

1.2 方法

患者進(jìn)手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)其心率（HR）、血氧飽和度、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和平均動(dòng)脈壓（MBP），建立靜脈通道。右美托咪啶、咪達(dá)唑侖的配制和注射由不進(jìn)行結(jié)果記錄的麻醉醫(yī)師完成，記錄結(jié)果的麻醉醫(yī)師對(duì)預(yù)處理輸注何種藥物處于盲態(tài)。麻醉誘導(dǎo)前15 min 使用誘導(dǎo)藥物治療：D 組使用右美托咪啶（江蘇新晨醫(yī)藥有限公司）0.5 μg/kg 靜脈滴注，10 min 內(nèi)注完；M 組使用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司）0.025 mg/kg 靜脈推注。兩組患者均全麻。瑞芬太尼1 μg/kg 靜推麻醉誘導(dǎo)，丙泊酚10 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈輸注至腦電雙頻譜指數(shù)（bispect ral index，BIS）達(dá)60。維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg靜推，行氣管插管。在混合空氣和氧氣（50 ∶50）中使用1%～2%的七氟醚作為維持，并調(diào)整以保持BIS 值為40～60。若連續(xù)兩次測(cè)量血壓升高超過(guò)25%時(shí)注射烏拉地爾。若患者HR ＜40 次/min，則靜脈滴注阿托品0.5 mg。手術(shù)結(jié)束時(shí)停用七氟醚，當(dāng)患者服從簡(jiǎn)單指令（睜眼、握緊手）時(shí)拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組誘導(dǎo)用丙泊酚的總劑量、麻醉相關(guān)不良反應(yīng)以及預(yù)處理前（T0）、預(yù)處理5 min（T1）、預(yù)處理10 min（T2）、麻醉誘導(dǎo)后即刻（T3）、氣管插管后即刻（T4）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T5）、手術(shù)開(kāi)始后15 min（T6）、手術(shù)開(kāi)始后30 min（T7）、氣管拔管后1 min（T8）和氣管拔管后5 min（T9）時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（SBP、DBP、MBP、HR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)及HR 變化比較

兩組T0 時(shí)的SBP、DBP、MBP 和HR 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)比T0 時(shí)，兩組T1～T9 時(shí)的SBP、MBP 均有波動(dòng)，但D 組整體血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)相對(duì)更小，特別在T2、T3、T4、T8 和T9 這幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)的變化兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而在其他時(shí)間點(diǎn)（T1、T5、T6 和T7）時(shí)，雖然D 組變化更小，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)圖1。

兩組HR 預(yù)處理后都出現(xiàn)了降低，在T3、T4 和T8 時(shí)，D 組較M 組降低更多（P＜0.05），而其他時(shí)間點(diǎn)的變化兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)圖1。這可能與部分患者在麻醉過(guò)程中發(fā)現(xiàn)心率過(guò)低（＜40 次/min）時(shí)加用阿托品有關(guān)。

2.2 兩組麻醉藥物用量比較

在麻醉誘導(dǎo)中，D 組達(dá)到BIS 60 分所需要的丙泊酚劑量為（97.63±17.01）mg，明顯少于M 組的（107.92±15.68）mg（P＜0.05）。

2.3 兩組圍手術(shù)期不良反應(yīng)比較

不良反應(yīng)也是本試驗(yàn)重要的觀察目標(biāo)。在手術(shù)過(guò)程中，D 組心動(dòng)過(guò)緩（HR ＜50 次/min）的發(fā)生率為39.39%（13/33）， 高于M 組的9.09%（3/33，P＜0.05）；但術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（＜40 次/min）需用阿托品治療的人數(shù)，D 組和M 組分別為4 例和2 例，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。D 組術(shù)后述口干的發(fā)生率為36.36%（12/33），高于M 組的6.06%（2/33，P＜0.05）。兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯的呼吸抑制、蘇醒困難或術(shù)后譫妄等不良反應(yīng)。

3 討論

圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)與交感神經(jīng)的活動(dòng)增加密切相關(guān)，而高血壓患者的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較血壓正常者更為常見(jiàn)，這對(duì)高血壓老年患者危害很大[8-9]。研究表明，右美托咪定預(yù)處理用藥后，可顯著降低因插管引起的血壓升高和心動(dòng)過(guò)速，穩(wěn)定患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)[10-14]。本研究結(jié)果也證實(shí)，使用右美托咪啶預(yù)處理能更好地穩(wěn)定老年高血壓患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)，尤其是在麻醉早期階段（麻醉預(yù)處理至氣管插管）和麻醉恢復(fù)階段（氣管拔管）。另外，Becker 等[15]報(bào)道患者插管后輸注右美托咪定可以減少麻醉藥的用量。本研究設(shè)定在BIS 達(dá)到60 即深度鎮(zhèn)靜時(shí)停止輸注丙泊酚并記錄丙泊酚用量，結(jié)果表明D 組對(duì)丙泊酚需要量低于M 組（P＜0.05），這與既往的其他研究報(bào)道一致，說(shuō)明右美托咪啶對(duì)老年高血壓患者有更好的誘導(dǎo)協(xié)同作用，可以有效減少麻醉藥物丙泊酚劑量[16-19]。先前研究均選用生理鹽水為對(duì)照，而本研究選擇咪達(dá)唑侖為對(duì)照，結(jié)果一致（P＜0.05）。右美托咪啶是α-2 強(qiáng)激動(dòng)劑，其對(duì)交感神經(jīng)活性和循環(huán)中的兒茶酚胺具有明顯抑制作用，這可能是導(dǎo)致麻醉需求降低的原因[20]。此外，α-2 激動(dòng)劑通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的L 型和P 型鈣通道抑制離子傳導(dǎo)，并刺激電壓相關(guān)鈣激活的K 通道。而其他鎮(zhèn)靜劑如咪達(dá)唑侖則通過(guò)GABA能作用，因此不同于右美托咪定的催眠作用。

在不良反應(yīng)方面，右美托咪啶組心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率較咪達(dá)唑侖組高（P＜0.05）。這可能與右美托咪啶通過(guò)降低交感神經(jīng)張力，從而間接提高迷走神經(jīng)張力或直接提高迷走神經(jīng)張力相關(guān)[21]；亦可能與其通過(guò)對(duì)竇房結(jié)的直接抑制作用導(dǎo)致心率減慢，從而引起交感神經(jīng)分離相關(guān)[22]。右美托咪啶組需使用阿托品治療嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩不良反應(yīng)的人數(shù)多于咪達(dá)唑侖組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。右美托咪定組口干不良反應(yīng)的發(fā)生率也高于咪達(dá)唑侖組，這可能與右美托咪定具有抑制唾液分泌作用以及使用相對(duì)較多阿托品相關(guān)。

綜上，右美托咪定作為麻醉預(yù)處理用藥，能更好地穩(wěn)定圍手術(shù)期老年高血壓患者的血流動(dòng)力學(xué)，并減少麻醉藥物需求量。但是右美托咪定可能會(huì)增加高血壓患者口干和心動(dòng)過(guò)緩不良反應(yīng)發(fā)生率，應(yīng)提前做好處理預(yù)案。本研究選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)這一單一術(shù)種，減少了不種類(lèi)型手術(shù)刺激差異導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化的干擾，但同時(shí)也造成了研究的局限性。