陳春霞 蔣春花 沈美麗 許英

（1.上海市奉賢區(qū)莊行鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生科，上海 201415；2.上海市奉賢區(qū)四團(tuán)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心行政科，上海 201402）

腦卒中是各種危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期綜合作用的結(jié)果，了解危險(xiǎn)因素對(duì)于腦卒中一級(jí)預(yù)防具有非常重要的意義。對(duì)有危險(xiǎn)因素暴露的個(gè)體進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)是卒中一級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容[1-2]。盡管社區(qū)人群腦血管病的危險(xiǎn)因素暴露及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較多，但對(duì)社區(qū)老年人群危險(xiǎn)因素和卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估綜合分析的報(bào)道較少[3-4]。本研究旨在調(diào)查社區(qū)年齡60 歲及以上老年人群腦卒中危險(xiǎn)因素的分布，篩查腦卒中高危人群，為社區(qū)腦卒中預(yù)防提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

整群抽取上海市奉賢區(qū)莊行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)的社區(qū)老年人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本地戶(hù)籍常住居民；（2）年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不參加社區(qū)老年人年度體檢者；（2）基本信息不全者；（3）不愿意參加本研究者。共5 447 人符合納入標(biāo)準(zhǔn)并納入本次研究，年齡范圍60～93 歲，平均年齡（69.5±5.8）歲；其中男性2 407 人，女性3 040 人，男性和女性的年齡分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.481，P＜0.01，表1）。

表1 研究對(duì)象的年齡和性別分布[n（%）]

1.2 方法

2020 年3-6 月，結(jié)合社區(qū)年度體檢工作收集老年人的一般信息；測(cè)量老年人的血壓、身高、體重；實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血脂、空腹血糖、血尿酸、糖化血紅蛋白等指標(biāo)。血壓測(cè)量按照高血壓防治指南要求操作。血脂的檢測(cè)由同一實(shí)驗(yàn)室完成，高密度和低密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C 和low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）檢測(cè)用直接法，三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）檢測(cè)用酶法。血脂水平定義參照中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016 修訂版）[5]，以邊緣血脂升高作為截?cái)帱c(diǎn)。血糖水平≥6.1 mmol/L 為高血糖；糖化血紅蛋白≥7%為截?cái)帱c(diǎn)（只在糖尿病或空腹血糖升高的人群中檢測(cè)）；血尿酸水平男性≥428 mmol/L，女性≥357 mmol/L 為高尿酸血癥；體重指數(shù)（body mass index，BMI）=體重（kg）/身高（m）2[6]，BMI 24～27.9 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。腦血管功能檢測(cè)由4 名經(jīng)過(guò)規(guī)范檢測(cè)技術(shù)培訓(xùn)的技師完成，檢測(cè)儀器為GT-3000 型腦血管功能檢測(cè)儀（神州高特公司，上海），探頭頻率5 MHz。腦血管功能積分值為腦血管功能的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，分值范圍為0～100 分，75 分為最佳截?cái)帱c(diǎn)[7-8]，低于75 分定義為卒中高危個(gè)體，分值越低，腦血管功能損害越嚴(yán)重，卒中的風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將一般信息、測(cè)量結(jié)果、檢驗(yàn)結(jié)果和腦血管功能檢測(cè)結(jié)果等資料導(dǎo)入Excel 數(shù)據(jù)庫(kù)，經(jīng)過(guò)核對(duì)后備用。應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，比較采用studentt檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象腦卒中危險(xiǎn)因素暴露水平分析

社區(qū)老年人各腦卒中危險(xiǎn)因素的暴露率分別是：收縮壓升高為55.2%，舒張壓升高為16.4%，空腹血糖升高為34.2%，糖化血紅蛋白升高為60.6%，TG 升高為30.3%、TC 升高為38.5%、LDL-C 升高為20.2%、HDL-C 降低為5.7%、血尿酸升高為18.5%、超重或肥胖為51.7%、心房顫動(dòng)為1.5%。其中女性的收縮壓升高、TG 升高、TC 升高、LDL-C 升高的暴露率高于男性，舒張壓升高、空腹血糖升高、HDL-C 降低、超重或肥胖的暴露率低于男性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表2）。

表2 男性和女性血壓、血糖、血脂、尿酸、BMI水平的比較[n（%）]

2.2 腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

男性和女性的腦血管功能積分平均值分別為（68.0±31.1）分和（63.8±31.1）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中65～69 歲和70～74 歲組男性腦血管功能積分平均值均高于女性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。男性和女性的腦血管功能積分平均值均有隨著年齡增長(zhǎng)而呈下降趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 調(diào)查對(duì)象的腦血管功能積分比較（±s，分）

年齡組/歲男性女性合并t 值P 值60～64 75.7±27.5 76.2±27.4 76.0±27.4 -0.295 ＞0.05 65～69 71.0±29.0 67.9±29.7 69.3±29.4 2.199 0.028 70～74 69.3±30.7 61.0±30.8 64.9±31.0 4.831 ＜0.01≥7551.1±33.6 48.3±30.0 49.4±31.5 1.448 ＞0.05合并68.0±31.1 63.8±31.1 65.7±31.2 4.991 ＜0.01 F 值62.422110.874170.333 P 值＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 腦卒中高危人群篩查結(jié)果

根據(jù)腦血管功能積分值低于75 分為腦卒中高危個(gè)體的定義，男性和女性腦卒中高危個(gè)體的比例分別為45.7%和53.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。65 歲以上各年齡段男女組間的高危個(gè)體檢出率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。男性和女性的高危個(gè)體檢出率均隨年齡增長(zhǎng)而升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表4 不同性別和年齡的高危個(gè)體檢出情況[n（%）]

3 討論

本研究的對(duì)象為農(nóng)村社區(qū)整群抽取的社區(qū)60 歲以上的老年人，對(duì)上海遠(yuǎn)郊社區(qū)的老年人群具有一定的代表性。各項(xiàng)危險(xiǎn)因素為年度體檢過(guò)程的測(cè)量或?qū)嶒?yàn)室檢測(cè)值，均有明確的質(zhì)控措施。腦卒中高危人群篩查手段為腦血管功能檢測(cè)，操作人員經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)，為熟練的檢測(cè)技術(shù)人員。腦血管功能積分值作為高危人群篩查指標(biāo)，是中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2019 和中國(guó)腦血管病臨床管理指南推薦的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[1,9]。75 分作為判定高危人群的最佳截?cái)帱c(diǎn)，已經(jīng)過(guò)規(guī)范的研究和國(guó)家攻關(guān)課題驗(yàn)證[7-8]。上述分析提示本研究結(jié)果具有較高的可信程度。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是腦卒中一級(jí)預(yù)防不可或缺的內(nèi)容。2006年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和卒中學(xué)會(huì)在卒中一級(jí)預(yù)防指南中建議有危險(xiǎn)因素應(yīng)該進(jìn)行腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[10]，以便篩查出腦卒中高危個(gè)體進(jìn)行治療性干預(yù)。隨后的國(guó)內(nèi)外卒中一級(jí)預(yù)防指南一直延續(xù)這項(xiàng)建議[1-2]。腦血管功能檢測(cè)技術(shù)是基于無(wú)創(chuàng)傷的腦血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，通過(guò)腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的異常程度計(jì)算血管功能積分。應(yīng)用腦血管功能積分能將80%以上的卒中事件提前預(yù)警[7-8]，2019 年已經(jīng)被中國(guó)血管病一級(jí)預(yù)防指南和中國(guó)腦血管病臨床管理指南明確推薦為首發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手段[1,9]。本研究結(jié)果顯示，在社區(qū)老年人中約半數(shù)需要用治療性干預(yù)措施進(jìn)一步降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。

危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期、綜合作用是卒中發(fā)病的根本原因。由于人群和地區(qū)特征的差異，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的危險(xiǎn)因素暴露水平也不盡一致。高血壓是腦卒中最常見(jiàn)的因素，我國(guó)≥18 歲成人高血壓患病率為23.2%[11]，但目前高血壓的治療率和控制率僅為46.1%和16.9%。本研究中社區(qū)老年人收縮壓和舒張壓水平控制在正常范圍分別為44.8%和83.6%，提示社區(qū)老年人高血壓的控制較為理想。糖尿病是常見(jiàn)的腦卒中危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)指南建議將普通人群糖化血紅蛋白目標(biāo)值降為＜7%，以預(yù)防2 型糖尿病患者的長(zhǎng)期微血管并發(fā)癥[12]。薈萃分析顯示，加強(qiáng)血糖控制雖然未能降低卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但可顯著降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)，尤其是心肌梗死的發(fā)生率[13]。本研究結(jié)果顯示，社區(qū)65.8%老年人血糖水平控制在正常水平，在糖尿病或血糖升高患者中，糖化血紅蛋白≥7%者占60.6%，提示社區(qū)老年人的血糖水平控制不夠理想。血脂異常增加卒中風(fēng)險(xiǎn)早已得到明確。本研究社區(qū)老年人除了HDL-C 外，其他血脂指標(biāo)異常已經(jīng)相當(dāng)普遍，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和控制。有研究顯示BMI 是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]，且卒中風(fēng)險(xiǎn)隨著B(niǎo)MI 的升高而顯著上升[15]。本研究的結(jié)果顯示，社區(qū)半數(shù)以上的老年人BMI 超過(guò)正常范圍，提示在慢性病防控中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年人體重的控制。有研究顯示，2001-2012 年我國(guó)心房顫動(dòng)的患病率增加了20 倍，心房顫動(dòng)使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加13 倍[16]，本研究心房顫動(dòng)的患病率為1.5%，低于上海金山區(qū)（2.32%）和松江區(qū)（2.25%）的調(diào)查結(jié)果[17-18]。

總之，上海莊行社區(qū)老年人血脂異常、血糖升高、超重或肥胖等卒中危險(xiǎn)因素的暴露水平較高，控制不夠理想，腦卒中高危人群的比例接近50%。危險(xiǎn)因素的整體暴露率和高危人群的比例均為女性高于男性。研究結(jié)果提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)老年人腦卒中的一級(jí)預(yù)防。