錢宏威 鄭琳

（上海市金山區(qū)石化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué)科，上海 200540）

隨著我國醫(yī)療模式的不斷進(jìn)步與發(fā)展，人口老年化現(xiàn)象不斷突出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在我國衛(wèi)生健康事業(yè)中的重要性不言而喻[1]。據(jù)調(diào)查報(bào)道近年來金山區(qū)石化地區(qū)居民的糖尿病患病率大約為20.0%左右，石化社區(qū)衛(wèi)生中心，以及附近二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的糖尿病門診就醫(yī)配藥患者絡(luò)繹不絕[2-3]。近年來，隨著人們生活水平提升，高熱量飲食比例增加，糖尿病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，部分糖尿病患者疏于自我管理，血糖控制不理想，疾病后期可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出，而且嚴(yán)重威脅患者的生存質(zhì)量[4]。本研究旨在觀察社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)老年糖尿病血糖控制的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2020 年10 月-2022 年10 月在金山區(qū)石化社區(qū)已建檔，且在二級(jí)及以上醫(yī)院確診為2 型糖尿病患者（符合1999 年世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)），患者空腹血糖（fasting blood glucose, FBG）水平為7.0～13.0 mmol/L，年齡60 歲及以上。為便于項(xiàng)目管理，在2020 年度金山區(qū)石化地區(qū)老年人免費(fèi)體檢及金山區(qū)社區(qū)慢病管理系統(tǒng)中的石化社區(qū)3 個(gè)居民小區(qū)集中招募老年糖尿病患者， 按照不同年齡段（60～69 歲、70～79 歲、80 歲及以上）分別招募30 名，總計(jì)90 名患者。所有患者均自愿參加本項(xiàng)研究，定期配合完成研究?jī)?nèi)容。60～69 歲組患者的平均年齡為（65.85±2.60）歲，男17 例，女13 例；70～79 歲組平均年齡為（74.67±2.44）歲，男14 例，女16 例；80 歲及以上組平均年齡為（83.11±2.11）歲，男10 例，女20 例。失訪者（如意外去世，或失去聯(lián)系，或因重大疾病變化導(dǎo)致的血糖不穩(wěn)定等情況）則以最后一次測(cè)量結(jié)果作為干預(yù)后的結(jié)果。

1.2 方法

設(shè)計(jì)調(diào)查問卷進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容涉及對(duì)疾病認(rèn)知、生活行為、服藥情況、監(jiān)測(cè)血糖頻率等；團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)問卷使用方法提高問卷的信度。社區(qū)綜合干預(yù)包括[5]：（1）多宣傳途徑加強(qiáng)健康教育，建立手機(jī)端微信聯(lián)絡(luò)群聊，定期發(fā)送糖尿病相關(guān)健康教育資料；團(tuán)隊(duì)人員下社區(qū)給參與研究的老年人發(fā)放宣傳折頁；為患者及家屬舉辦5 場(chǎng)健康講座，主題分別為“糖尿病的誘發(fā)因素”“糖尿病的危險(xiǎn)因素”“糖尿病的治療”“糖尿病相關(guān)并發(fā)癥”和“自我監(jiān)測(cè)血糖的重要性”。（2）為患者定制總熱量攝入計(jì)劃與建議，每日分為3～4 餐，制定總熱量，調(diào)整食物中的碳水、脂肪和蛋白質(zhì)的比例，并配合圖片示意引導(dǎo)患者定時(shí)就餐；同時(shí)限制患者甜食的攝入量，增加高纖維食物；并對(duì)干預(yù)對(duì)象進(jìn)食種類、進(jìn)食量進(jìn)行記錄[6]。（3）通過全科門診及糖尿病護(hù)理門診，督促患者遵醫(yī)服藥，研究人員上門了解患者用藥情況，解釋藥物的藥理機(jī)制、服藥方法以及服用藥物的注意事項(xiàng)。（4）建議患者主動(dòng)活動(dòng)，增加體能消耗，控制體重，改善胰島素敏感性；倡議家屬起到日常督促作用，讓患者多進(jìn)行運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，如走路、八段錦、有氧操等，避免空腹活動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)中以自我感覺稍累為宜，運(yùn)動(dòng)后做好休息，保持標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量，并做好每天的記錄。（5）對(duì)患者進(jìn)行心理健康，向患者講解心理因素對(duì)人體血糖和并發(fā)癥的影響，使患者積極配合社區(qū)綜合干預(yù)，確?；颊咦襻t(yī)囑控糖。（6）做好自我監(jiān)測(cè)，引導(dǎo)患者使用家用血糖儀進(jìn)行日常血糖監(jiān)測(cè)與記錄，每季度去二級(jí)及以上醫(yī)院復(fù)查血糖和糖化血紅蛋白等生化指標(biāo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

干預(yù)前后分別進(jìn)行遵醫(yī)行為、生活滿意度和血糖控制的評(píng)估。（1）遵醫(yī)行為采用問卷調(diào)查，內(nèi)容包括按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，良好的生活行為習(xí)慣、良好的服藥依從性和正確監(jiān)測(cè)血糖。（2）生活滿意度是指患者對(duì)目前生活狀態(tài)的滿意程度，分為滿意、較滿意、一般、稍不滿意、不滿意，共計(jì)5 個(gè)級(jí)別，其中將滿意和較滿意計(jì)為生活滿意，并計(jì)算滿意率。（3）記錄FBG，餐后2 h 血糖（2 h postprandial blood glucose，PBG），糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbAlc），并計(jì)算FBG 達(dá)標(biāo)率（FBG ＜7.0 mmol/L 連續(xù)2 d 以上為血糖達(dá)標(biāo)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）描述，比較采用Pearsonχ2或Fisher 精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s描述，比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者干預(yù)前后遵醫(yī)囑情況比較

所有患者在按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、良好的生活行為習(xí)慣、良好的服藥依從性和正確監(jiān)測(cè)血糖較干預(yù)均有明顯改善，提升均超過20%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，60～69 歲組患者干預(yù)后的按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、良好的生活行為習(xí)慣、良好的服藥依從性、正確監(jiān)測(cè)血糖較干預(yù)前均明顯改善（P＜0.05）；70～79 歲組患者干預(yù)后的良好的生活行為習(xí)慣、良好的服藥依從性、正確監(jiān)測(cè)血糖較干預(yù)前均明顯改善（P＜0.05）；80 歲以上組患者干預(yù)后的良好的服藥依從性和正確監(jiān)測(cè)血糖較干預(yù)前明顯改善（P＜0.05）。見表1。

2.2 干預(yù)前后生活質(zhì)量滿意程度比較

60～69 歲組患者生活質(zhì)量滿意度高達(dá)93.3%高于80 歲以上組的70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.455，P=0.020）；其他組間比較的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 干預(yù)后患者生活質(zhì)量滿意程度

2.3 干預(yù)前后血糖指標(biāo)及血糖達(dá)標(biāo)的比較

3 組患者干預(yù)后的FBG、PBG、HbAlc 較干預(yù)前均明顯改善（均P＜0.05，表3）。干預(yù)前患者的FBG 達(dá)標(biāo)人數(shù)為40 例，達(dá)標(biāo)率為44.4%，干預(yù)后FBG 達(dá)標(biāo)人數(shù)為68 例，達(dá)標(biāo)率為75.6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.148，P＜0.001）。

表3 干預(yù)前后患者血糖的比較（±s）

表3 干預(yù)前后患者血糖的比較（±s）

組別FBG/（mmol/L）PBG/（mmol/L）HbAlc/%60～69 歲（n=30）干預(yù)前8.67±0.86 11.04±1.52 8.13±0.71干預(yù)后6.56±0.629.03±1.136.10±0.46 t 值9.7626.18913.249 P 值＜0.001＜0.001＜0.001 70～79 歲（n=30）干預(yù)前8.55±0.79 11.17±1.30 7.92±0.57干預(yù)后7.51±0.589.04±1.286.99±0.68 t 值5.5945.9195.263 P 值＜0.001＜0.001＜0.001≥80 歲（n=30）干預(yù)前8.72±0.78 10.93±1.88 8.12±0.63干預(yù)后8.05±0.569.68±1.737.72±0.53 t 值3.4422.6482.749 P 值0.0020.0130.01

3 討論

隨著生活水平的提高，糖尿病其發(fā)病率呈快速上升態(tài)勢(shì)[2-3]。持續(xù)高血糖和代謝紊亂可導(dǎo)致糖尿病患者全身組織器官損害，同時(shí)糖尿病患者還可并發(fā)多種感染性疾病，嚴(yán)重的可威脅患者的生命安全[7]。隨著上海的人口老齡化日趨嚴(yán)重，糖尿病的發(fā)病率和患病人數(shù)日益增多，健康干預(yù)是一項(xiàng)控制糖尿病發(fā)展的重要工作內(nèi)容，糖尿病患者應(yīng)積極控制血糖，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

上海市金山區(qū)處于國際大都市的遠(yuǎn)郊，受文化、教育、飲食結(jié)構(gòu)等的影響，社區(qū)老年人糖尿病控制情況不容樂觀[9]。通過社區(qū)綜合干預(yù)包括健康宣教、飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)等[10]，可增強(qiáng)患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知和管理意識(shí)，保障患者得到有效的干預(yù)措施，促進(jìn)患者健康的恢復(fù)[11]。糖尿病患者不可能長(zhǎng)期住院治療，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭是其重要的疾病管理場(chǎng)所，因此，加強(qiáng)糖尿病患者社區(qū)綜合干預(yù)具有必要意義[3]。

本次研究60～69 歲組患者遵醫(yī)行為（按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、良好的生活行為習(xí)慣、良好的服藥依從性、正確監(jiān)測(cè)血糖）較干預(yù)前明顯改善，干預(yù)前后FBG、PBG、HbAlc均值下降了約2 個(gè)單位；而80 歲及以上組患者在按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、良好的生活行為習(xí)慣這兩項(xiàng)遵醫(yī)行為改變并不明顯，干預(yù)前后FBG、HbAlc 均值下降約0.4～0.7 個(gè)單位，PBG 均值下降約1.3 個(gè)單位。因此，我們認(rèn)為80 歲及以上組的生活質(zhì)量滿意程度（70.0%）顯著低于60～69歲組患者（93.3%），可能是80 歲及以上組患者對(duì)FBG、PBG、HbAlc 下降程度尚不滿意，這亦有可能與高齡患者的遵醫(yī)行為欠缺和認(rèn)知退化有關(guān)。通過本次項(xiàng)目的健康干預(yù)，研究對(duì)象較全面的掌握了糖尿病防治方法，改變了不良生活習(xí)慣；同時(shí)，通過本次社區(qū)綜合干預(yù)，患者的遵醫(yī)行為和自我管理能力獲得了有效提升，血糖的控制效果明顯。已有研究認(rèn)為，社區(qū)干預(yù)可有效提高糖尿病的治療效果和生活質(zhì)量[12]。

綜上所述，本研究中各年齡段組患者的遵醫(yī)行為較干預(yù)前有效提升，患者的FBG、PBG、HbAlc 較干預(yù)前均明顯改善，F(xiàn)BG 達(dá)標(biāo)率顯著提升。