唐 鴿,張 曼,余 凡,陳允安,侯婧婧,張 潔

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院超聲科,江蘇 連云港 222002)

患者男,75歲,胸悶、氣喘、乏力、腹脹及納差4個月,突發(fā)暈厥伴面色青紫、大小便失禁1天,約5 min后意識恢復(fù);1年前因L4椎體壓縮性骨折接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)。查體:神志清,心相對濁音界向左下擴大,心率102次/分,心音遙遠,血壓149/98 mmHg,雙下肺呼吸音低。CT:心包大量積液,右心腔內(nèi)及心臟下緣冠狀動脈走行區(qū)見線狀致密影(圖1A);L4椎體骨水泥術(shù)后改變,L1～L4層面腔靜脈邊緣見紆曲線狀致密影,下緣末端與L4椎體前緣相連(圖1B);診斷:L1～L4層面腔靜脈邊緣、右心腔內(nèi)及心臟下緣線狀致密異物,心包積液。經(jīng)胸超聲心動圖:右心腔內(nèi)長約12 cm線狀強回聲異物穿破右心室心尖部,伴心臟壓塞(圖1C),心包大量積液;診斷:右心房、右心室內(nèi)條狀強回聲異物,心包積液,心臟壓塞。行急診心包穿刺術(shù),胸腔置管引流后抽出大量暗紅色液體。轉(zhuǎn)行急診開胸探查+取出心臟異物+心臟修補術(shù),術(shù)中切開右心房見心腔內(nèi)白色骨水泥針自右心室通過三尖瓣延伸至右心房(圖1D)。術(shù)后患者恢復(fù)良好。最終臨床診斷:心臟異物、心臟壓塞、心臟損傷、心包積血。

圖1 PVP后骨水泥栓塞右心室伴心臟壓塞 A.冠狀位胸部CT圖; B.矢狀位腹部CT圖; C.經(jīng)胸超聲心動圖示劍突下四腔心切面; D.術(shù)中取出白色骨水泥針 (箭示骨水泥)

討論骨水泥滲漏是PVP主要并發(fā)癥,而水泥遷移引發(fā)致命性并發(fā)癥極為罕見;流動的骨水泥滲漏到椎旁靜脈而至奇靜脈或腔靜脈系統(tǒng),如于進入肺動脈分支之前停留在右心腔內(nèi)則形成心內(nèi)骨水泥栓塞。影像學(xué)檢查用于篩查骨水泥心肺栓塞具有一定價值。經(jīng)胸超聲心動圖可高效評估骨水泥心內(nèi)異位栓塞造成的心臟穿孔及瓣膜損傷,指導(dǎo)臨床進行心包穿刺。CT可精確顯示水泥形態(tài)和分布,但應(yīng)注意與冠狀動脈鈣化、肺內(nèi)鈣化灶及外源性裝置等鑒別。本例L4椎體內(nèi)的液態(tài)骨水泥可能通過椎旁靜脈叢直接滲入下腔靜脈,進而轉(zhuǎn)移至右心房和右心室;心內(nèi)的水泥針隨心臟運動刺破右心室壁致心包積血。