魏 建,尉建安,胡躍峰,蘇天昊,孫學(xué)棟,尹 超,栗 薦,朱 巍,陳 廣,金 龍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射介入科,北京 100050)

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy, PD)是目前治療胰頭癌、壺腹周圍癌、膽總管末端癌及部分良性胰頭占位性病變的標(biāo)準(zhǔn)方法[1],但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)60%[2];術(shù)后晚期(術(shù)后7天以上)出血率為3%～16%[3],死亡率高達(dá)16%～38%[4-6],此時(shí)即刻止血極其重要。臨床常用止血方法包括二次手術(shù)、消化道內(nèi)鏡、腹腔鏡下手術(shù)及經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞(transcatheter arterial embolization, TAE)。二次手術(shù)創(chuàng)傷較大,部分患者無(wú)法耐受;消化道內(nèi)鏡對(duì)于十二指腸遠(yuǎn)端出血難以到達(dá)并處理;腹腔鏡下止血?jiǎng)t存在高風(fēng)險(xiǎn)。本研究觀察TAE治療PD術(shù)后晚期出血效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年8月—2021年7月12例于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院接受TAE的PD術(shù)后晚期出血患者,男8例、女4例,年齡56～78歲、平均(59.1±9.9)歲;出血時(shí)間為PD術(shù)后7～15天、平均(8.35±5.71)天;其中7例胰腺癌、2例胰腺囊腺瘤、3例十二指腸乳頭癌;均存在C級(jí)胰切除術(shù)后胰瘺(postoperative pancreatic fistula, POPF)[7];其中7例腹腔出血(腹腔引流管見(jiàn)血性液體)、5例消化道出血(嘔血、黑便、胃腸減壓引流出血性液體),即刻出血量500～1 600 ml、平均(1 210.50±355.25)ml;均無(wú)介入治療禁忌證,治療前肝功能未見(jiàn)明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn):①接受急診外科手術(shù)治療;②PD術(shù)前接受相關(guān)新輔助治療;③腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。治療前患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用GE Innova 3100-IQ平板數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備,幀頻為3～6幀/秒;以等滲非離子型碘海醇注射液(300 mgI/ml)為對(duì)比劑。

采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈,置入5F血管鞘(Terumo),沿泥鰍導(dǎo)絲引入5F肝管(Terumo)進(jìn)行腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈造影,觀察動(dòng)脈及其分支表現(xiàn),同時(shí)觀察延遲期門(mén)靜脈主干及其屬支顯影情況。發(fā)現(xiàn)出血征象或可疑出血時(shí),以2.6F Progreat微導(dǎo)管(Terumo)行超選擇造影;確定出血責(zé)任動(dòng)脈后,以彈簧圈進(jìn)行栓塞;如未能確定責(zé)任動(dòng)脈,則以明膠海綿顆粒(350～560 μm 或560～710 μm,艾力康)行經(jīng)驗(yàn)性栓塞。栓塞肝固有動(dòng)脈分支時(shí),將微導(dǎo)管超選擇至出血血管遠(yuǎn)端,以塔型18-6-2、18-5-2或18-14-10-Nester、18-14-8-Nester(Cook)彈簧圈由遠(yuǎn)及近進(jìn)行栓塞;栓塞胃十二指腸動(dòng)脈分支時(shí),將微導(dǎo)管超選擇至出血血管遠(yuǎn)端,以18-6-2、18-5-2塔型彈簧圈(Cook)由遠(yuǎn)及近致密栓塞;必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用明膠海綿顆粒。見(jiàn)圖1。

圖1 患者男,57歲,PD術(shù)后第10天腹腔出血 A、B.急診腹部增強(qiáng)動(dòng)脈期軸位CT圖示小網(wǎng)膜囊內(nèi)假性動(dòng)脈瘤形成(長(zhǎng)箭)、肝固有動(dòng)脈破裂出血(短箭); C.腹腔干造影圖示肝固有動(dòng)脈局部對(duì)比劑外溢并形成“假性動(dòng)脈瘤”(箭); D.以彈簧圈自肝固有動(dòng)脈破裂出血點(diǎn)遠(yuǎn)端至近端進(jìn)行致密栓塞; E.腸系膜上動(dòng)脈造影未見(jiàn)胰十二指腸下動(dòng)脈顯影

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 記錄造影所見(jiàn)出血表現(xiàn)(對(duì)比劑外溢、假性動(dòng)脈瘤形成及動(dòng)脈不規(guī)則增粗等)、治療腹腔出血及消化道出血具體方案、止血效果(包括即刻止血及有無(wú)再次出血)及治療后并發(fā)癥(發(fā)熱、腹痛等)。以TAE后24～72 h無(wú)嘔血、6天內(nèi)大便顏色由黑轉(zhuǎn)黃、內(nèi)鏡顯示出血停止為治療有效;以出血停止72 h后再次出現(xiàn)上消化道出血為再出血。于TAE 2周后再次評(píng)估胰瘺分級(jí)。

2 結(jié)果

12例中,6例可見(jiàn)假性動(dòng)脈瘤形成,其中3例見(jiàn)于肝固有動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈、3例見(jiàn)于胃十二指腸動(dòng)脈;6例消化道出血,其中3例來(lái)源于胰十二指腸下動(dòng)脈的對(duì)比劑進(jìn)入消化道、 3例胃十二指腸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤致消化道出血。

對(duì)6例假性動(dòng)脈瘤以彈簧圈、6例消化道出血及假性動(dòng)脈瘤合并消化道出血患者以彈簧圈+明膠海綿顆粒行TAE,均有效止血,且均未再發(fā)出血。

TAE后4例(4/12,33.33%)發(fā)熱(最高體溫39.1℃)、2例(2/12,16.67%)腹痛, 5例(5/12,41.67%)出現(xiàn)肝功能損傷,主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高(均為接受彈簧圈+明膠海綿顆粒栓塞治療者);均經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。未見(jiàn)其他并發(fā)癥。

TAE后2周,5例胰瘺降為B級(jí)、3例降為A級(jí)(即生化瘺),其余4例仍存在C級(jí)胰瘺。

3 討論

PD術(shù)后晚期出血的原因在于PD術(shù)中清掃腹腔淋巴結(jié)甚至加以骨骼化處理極易引起局部動(dòng)脈管壁損傷[8-9];另外,胰管直徑細(xì)小、胰腺質(zhì)脆也是發(fā)生胰瘺的重要危險(xiǎn)因素[10-11]。炎癥累及鄰近動(dòng)脈管壁時(shí),動(dòng)脈炎癥進(jìn)展、管腔擴(kuò)張,一定誘因下可致動(dòng)脈壓力增高、血管破裂而形成假性動(dòng)脈瘤甚至破裂出血,危及患者生命[12]。

TAE治療PD術(shù)后晚期出血具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。栓塞前宜首先進(jìn)行腹腔干造影,之后分別超選擇肝固有動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈進(jìn)行造影,根據(jù)所見(jiàn)仔細(xì)查找并判斷出血責(zé)任血管。對(duì)PD術(shù)后出血形成的假性動(dòng)脈瘤,宜以彈簧圈進(jìn)行致密填塞。直徑0.018in的彈簧圈對(duì)內(nèi)臟動(dòng)脈的徑向支撐力較弱,極易塑形并回縮。將微導(dǎo)管超選擇至責(zé)任血管遠(yuǎn)端,根據(jù)血管腔內(nèi)直徑適當(dāng)選擇彈簧圈型號(hào),由遠(yuǎn)至近逐步釋放,使之緊密排列形成致密栓塞;如此一方面能充分栓塞近端動(dòng)脈以降低血流沖擊力,另一方面,還可防止側(cè)支血流逆流至出血部位造成出血而影響再次介入操作。

對(duì)于動(dòng)脈局部破裂出血,以彈簧圈聯(lián)合明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞還能繼發(fā)激活凝血系統(tǒng)并促進(jìn)止血。對(duì)于假性動(dòng)脈瘤或消化道出血,除應(yīng)以微導(dǎo)管超選擇胰十二指腸下動(dòng)脈行彈簧圈栓塞之外,還應(yīng)考慮胃十二指腸動(dòng)脈發(fā)出的胰十二指腸上動(dòng)脈分支:胰十二指腸上、下動(dòng)脈在胰頭處相連并吻合成動(dòng)脈弓,PD術(shù)中實(shí)施的胰腸吻合、膽腸吻合甚至胃腸吻合導(dǎo)致上消化道系統(tǒng)血供重建,此時(shí)應(yīng)充分考慮可能存在的側(cè)支血管,對(duì)逆流至責(zé)任血管可能性高的側(cè)支動(dòng)脈予以栓塞,必要時(shí)加用明膠海綿顆粒鞏固栓塞效果。

本組對(duì)12例PD術(shù)后晚期出血采用彈簧圈或聯(lián)合明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞治療,均獲得有效止血效果,且治療后均未再出血;但明膠海綿顆粒可能進(jìn)入肝血竇內(nèi)致肝組織缺血而出現(xiàn)肝功能損傷。本組TAE后5例肝功能損傷,主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高,TAE中均采用彈簧圈+明膠海綿顆粒栓塞,后經(jīng)積極保肝降酶治療后好轉(zhuǎn); 4例發(fā)熱、2例腹痛,經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。未見(jiàn)其他并發(fā)癥。

國(guó)際胰腺外科研究組織[13]根據(jù)PD后POPF嚴(yán)重程度將其分為3級(jí):A級(jí),即生化瘺,不產(chǎn)生臨床不良后果;B級(jí),影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程,需要臨床治療或介入干預(yù),如合并感染、需要經(jīng)皮或內(nèi)鏡下引流、輸血或栓塞等;C級(jí),合并單或多器官衰竭,嚴(yán)重危及生命,多需外科手術(shù)。本組12例TAE前均存在C級(jí)胰瘺;TAE后不僅出血停止,5例胰瘺降為B級(jí)、3例降為A級(jí)(即生化瘺),僅4例仍存在C級(jí)胰瘺;對(duì)其具體作用機(jī)制有待后續(xù)深入分析。

綜上,以單一彈簧圈或聯(lián)合明膠海綿顆粒行TAE治療PD術(shù)后晚期出血安全、有效,且能促進(jìn)胰瘺愈合。但本研究樣本量小,有待積累病例進(jìn)一步觀察。