張慧龍

【摘要】? 目的? ? 對比分析在膽管結(jié)石治療中膽管鏡膽總管切開取石術(shù)與雙鏡（腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡）下鈥激光碎石術(shù)的應(yīng)用效果。方法? ? 選取共青新市醫(yī)院2020年1月—2021年6月收治的84例膽管結(jié)石患者為研究對象，根據(jù)治療方式的不同分為研究組（42例）與對照組（42例）。研究組行腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡鈥激光碎石術(shù)治療，對照組行膽管鏡下行膽總管切開取石術(shù)治療。比較2組患者圍術(shù)期基本指標、結(jié)石殘留率、并發(fā)癥、疼痛評分[視覺模擬評分法（VAS）]以及手術(shù)前后炎癥因子[C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]、應(yīng)激反應(yīng)指標[腎上腺素（EP）、皮質(zhì)醇（COR）、中性粒細胞計數(shù)（N）、白細胞計數(shù)（WBC）]水平。結(jié)果? ? 研究組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間和住院時間均明顯少于對照組（P<0.05）。研究組患者術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h?VAS評分均顯著低于對照組（P<0.05）。研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率4.76%、結(jié)石殘留率2.38%，明顯低于對照組的21.43%、19.05%（P<0.05）。2組患者術(shù)后血清CRP、TNF-α、IL-6和EP、COR、N、WBC水平均較術(shù)前明顯升高（P<0.05）。研究組術(shù)后炎癥因子和應(yīng)激反應(yīng)指標均明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論? ? 在膽管結(jié)石治療中應(yīng)用雙鏡下鈥激光碎石術(shù)療效優(yōu)于膽管鏡下行膽總管切開取石術(shù)，具有出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢，且疼痛程度與炎癥、應(yīng)激反應(yīng)更小，結(jié)石殘留、并發(fā)癥也更少，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】? 膽管結(jié)石； 腹腔鏡；膽管鏡； 鈥激光碎石術(shù)； 膽總管切開取石術(shù)

中圖分類號：R657.4? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）28-0071-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.024

膽管結(jié)石作為一種膽管病癥，以上腹部疼痛為主要表現(xiàn)，發(fā)生機理尚未明確，誘發(fā)因素主要有膽管介段性擴張、膽管梗阻、膽管狹窄等，且隨疾病進展可引起門靜脈高壓、膽汁性肝硬化及肝膿腫，增強患者痛苦[1-2]。以往治療膽管結(jié)石多選用傳統(tǒng)術(shù)式，如膽囊切除術(shù)、膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)、膽總管切開取石術(shù)等，雖具有一定療效，但對患者機體創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛顯著，且并發(fā)癥多，致使臨床應(yīng)用受限[3]。目前，基層醫(yī)院仍多沿用膽總管切開取石術(shù)治療膽管結(jié)石患者，該術(shù)式雖然可有效取出結(jié)石，但創(chuàng)傷較大，部分患者需進行二次手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)緩慢，預(yù)后較差[4]。近年來，膽管外科病癥治療中鈥激光技術(shù)的應(yīng)用受到了廣泛關(guān)注，這一技術(shù)的出現(xiàn)為膽管結(jié)石微創(chuàng)治療開辟了新的路徑?；诖耍狙芯恳?4例膽管結(jié)石患者為例，分析在膽管結(jié)石治療中雙鏡下鈥激光碎石術(shù)的臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取共青新市醫(yī)院2020年1月—2021年6月收治的84例膽管結(jié)石患者為研究對象，根據(jù)治療方式的不同分為研究組（42例）與對照組（42例）。研究組患者男性25例，女性17例；年齡29～71歲，平均年齡（50.18±9.43）歲；病程6個月～4年，平均（1.47±0.52）年。對照組患者中男性26例，女性16例；年齡29～70歲，平均年齡（50.09±9.35）歲；病程7個月～4年，平均（1.51±0.55）年。2組膽管結(jié)石患者上述資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），分組均衡，可比性好。本研究項目已經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會批準。納入標準：經(jīng)影像學(xué)（腹部超聲、CT、膽管造影）確診膽管結(jié)石；與手術(shù)指征相符；知情并同意參與研究。排除標準：伴肝內(nèi)膽管狹窄、凝血功能障礙、重度靜脈曲張、肝硬化門脈高壓及自身免疫性病癥；伴精神病癥；伴惡性腫瘤。

1.2? ? 方法? ? 研究組行腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡鈥激光碎石術(shù)。給予患者仰臥位及氣管插管全麻，消毒鋪巾后選取四孔法建立CO2氣腹，壓力保持在14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），放置Trocar腹腔鏡使左右膽管、總膽管充分暴露，對膽囊三角予以游離處理，切除膽囊，然后行膽總管穿刺，于劍突下方位置放置Trocar膽管鏡，確定結(jié)石所在位置、數(shù)量及大小，予以鈥激光碎石處理，鈥激光光導(dǎo)纖維由膽管鏡孔置入，擊碎結(jié)石，以結(jié)石<3 mm或直接汽化為準，使用高壓泵沖洗系統(tǒng)清除結(jié)石，確定結(jié)石完全清除后留置T管引流，選取可吸收分縫合線將膽總管縫合。

對照組行膽管鏡下膽總管切開取石術(shù)。給予患者仰臥位及氣管插管全麻，消毒鋪巾后于腹直肌右側(cè)位置作一切口，長度約10 cm，將膽囊切除后切開膽總管前壁，放置膽管鏡探查肝內(nèi)外膽總管，使用取石鉗、取石網(wǎng)、加壓沖洗及膽總管擠壓等方式清除膽管結(jié)石，確定結(jié)石完全清除后留置T管引流，選取可吸收分縫合線將膽總管縫合。

1.3? ? 觀察指標? ? 觀察2組圍術(shù)期基本指標（術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間、住院時間）、結(jié)石殘留率、并發(fā)癥（膽管狹窄、膽管出血、切口感染）、疼痛評分[視覺模擬評分法（visual analogus scale，VAS）]以及手術(shù)前后炎癥因子[C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、白細胞介素-6（interlenkin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tamonr necrosis factor-α，TNF-α）]、應(yīng)激反應(yīng)指標[腎上腺素（epinephrine，EP）、皮質(zhì)醇（cortisol，COR）、中性粒細胞計數(shù)（neutrophil，N）、白細胞計數(shù)（white blood cell，WBC）]水平。（1）2組均于術(shù)前1 d與術(shù)后7 d清晨空腹時采集患者5 mL外周靜脈血樣，3 000 r/min（離心半徑15 cm）離心10 min后取血清。N、WBC使用日本希森美康XT-2000I全自動血液細胞分析儀測定；EP、COR使用西門子ADVIA Centaur XP全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定；TNF-α、IL-6使用化學(xué)發(fā)光免疫法測定，試劑盒由美康生物提供；CRP使用全自動生化分析儀測定。（2）2組患者術(shù)后7 d均行上腹部薄層CT檢查，記錄并計算結(jié)石殘留率。（3）2組患者術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h疼痛情況VAS量表評估，該量表得分0～10分，0分即無痛，10分即疼痛劇烈，得分越低即疼痛程度越輕。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者圍術(shù)期情況、結(jié)石殘留率比較? ? 研究組患者較對照組術(shù)中出血量更低，手術(shù)時間、首次排氣及住院時間更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。研究組患者結(jié)石殘留率2.38%（1/42）較對照組的19.05%（8/42）低（χ2=6.098，P=0.013）。

2.2? ? 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較? ? 研究組患者較對照組并發(fā)癥更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者術(shù)后不同時段的VAS評分比較? ? 研究組患者較對照組術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h VAS評分更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組患者炎癥因子水平比較? ? 術(shù)前，2組患者炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；2組患者術(shù)后炎癥因子水平高于術(shù)前，且研究組較對照組術(shù)后更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5? ? 2組患者應(yīng)激反應(yīng)指標水平比較? ? 術(shù)前，2組患者應(yīng)激反應(yīng)指標水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；2組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標水平高于術(shù)前，且研究組較對照組術(shù)后更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3? ? 討論

膽管結(jié)石是一種肝膽管系統(tǒng)病癥，以肝左、右外葉為高發(fā)部位，多伴發(fā)膽管結(jié)構(gòu)畸形、膽管炎，治療方式以手術(shù)為主[5]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽管結(jié)石雖具有一定療效，但創(chuàng)傷較大，結(jié)石無法徹底清除，且術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。減少手術(shù)創(chuàng)傷及徹底清除結(jié)石已經(jīng)成為膽管結(jié)石治療的研究熱點之一[6]。

現(xiàn)階段，隨著膽管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，膽管鏡下行膽總管切開取石術(shù)已經(jīng)成為清除膽管結(jié)石的重要方式，結(jié)石清除率高，但這一術(shù)式治療復(fù)雜，清除膽管結(jié)石效果并不理想，特別是結(jié)石體積過大出現(xiàn)嵌頓或膽管狹窄時，取石籃多無法完全張開，致使結(jié)石殘留[7]。近年來，臨床治療膽管結(jié)石的碎石及取石方式呈多樣化，如機械碎石、液電碎石、超聲碎石等一系列碎石取石技術(shù)，但由于治療有效性及安全性均較低，致使上述技術(shù)在臨床中的應(yīng)用受限。鈥激光作為一種新型激光技術(shù)，可促使結(jié)石與光纖間水汽化，以此將能量傳遞至結(jié)石，進而將結(jié)石粉碎。該技術(shù)與機械、液電、超聲碎石技術(shù)相比較，不僅能夠?qū)⒉煌煞纸Y(jié)石徹底粉碎，且穿透力度淺，對肝臟、膽管壁組織無明顯損傷，同時具備切割、電凝作用，于膽管狹窄情況下也可有效將碎石取出。目前鈥激光碎石技術(shù)在膽管結(jié)石、尿路結(jié)石治療中的應(yīng)用受到了廣泛關(guān)注，為膽管結(jié)石等復(fù)雜性、難治性結(jié)石的治療開辟了新路徑[8-9]。

CRP、TNF-α、IL-6是常見炎癥因子，而EP、COR、N、WBC是常見應(yīng)激反應(yīng)指標，各項指標水平可反映患者機體應(yīng)激炎癥反應(yīng)程度[10]。疼痛作為術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)的一種癥狀，一旦疼痛加劇會進一步加重患者機體應(yīng)激反應(yīng)，甚至導(dǎo)致切口裂開，對患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生嚴重影響。術(shù)后疼痛評分可用于評估手術(shù)創(chuàng)傷程度。本研究中，研究組患者較對照組術(shù)后的炎癥因子、應(yīng)激反應(yīng)指標水平與術(shù)中出血量、結(jié)石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率更低，手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣及住院時間更短，術(shù)后不同時段VAS評分更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示膽管結(jié)石治療中腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡鈥激光碎石術(shù)療效優(yōu)于膽管鏡下行膽總管切開取石術(shù)。原因主要在于前者充分發(fā)揮了鈥激光、膽管鏡及腹腔鏡優(yōu)勢，雙鏡聯(lián)合可全面探查膽管結(jié)石，精準確定結(jié)石位置、大小等情況，鈥激光可徹底粉碎及清除結(jié)石，可預(yù)防取石籃或取石鉗反復(fù)取石操作損傷膽管，進而減少膽管壁及肝臟組織損傷，且可避免由于膽管狹窄或結(jié)石嵌頓等因素引起中轉(zhuǎn)開腹，不僅降低了手術(shù)應(yīng)激及炎癥刺激反應(yīng)，還減少了術(shù)后疼痛程度。而膽管鏡下切開膽總管取石切口較大，取石過程中易損傷腹壁及膽管，且腹腔長時間暴露可能誘發(fā)腸胃組織水腫等不良狀況，增加術(shù)后切口感染發(fā)生風(fēng)險，引起術(shù)后疼痛，影響術(shù)后恢復(fù)[11-12]。

綜上所述，在膽管結(jié)石治療中應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡鈥激光碎石術(shù)的療效優(yōu)于膽管鏡下行膽總管切開取石術(shù)，具有出血量少、手術(shù)時間短及術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢，且患者術(shù)后疼痛更輕，炎癥及應(yīng)激反應(yīng)更小，結(jié)石殘留、并發(fā)癥更少，也更符合快速康復(fù)外科理念的發(fā)展趨勢，為基層醫(yī)院治療膽管結(jié)石提供更有效選擇。

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（收稿日期：2023-07-08）