郭東方，張依璐，李琳坤

南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科1、神經(jīng)內(nèi)科2，河南 南陽(yáng) 473000

腦出血是一種原發(fā)性非外傷所致的腦實(shí)質(zhì)出血，占腦血管病疾病的20%～30%。其發(fā)病率已超過(guò)冠心病，是引起我國(guó)居民疾病死亡的首要原因[1]。腦出血患者通常呈現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙，不能自行排痰、自主進(jìn)食，另一方面受腦實(shí)質(zhì)損傷等影響，引起患者出現(xiàn)負(fù)氮平衡、糖耐受力下降、高分解代謝等，需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療[2-3]。而留置鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是主要治療方法，需要借助超聲系統(tǒng)留置鼻腸管，但部分患者因留置鼻腸管易引起腹瀉、肺部感染、反流等并發(fā)癥，增加治療難度，若未及時(shí)治療進(jìn)展為吸入性肺炎，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，不利于患者預(yù)后[4]。肺部感染是腦出血較為嚴(yán)重、多發(fā)的并發(fā)癥，不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，還可誘發(fā)心力衰竭、深靜脈感染等[5]?，F(xiàn)階段，臨床上關(guān)于腦出血的研究較多，但多集中在術(shù)后并發(fā)癥、預(yù)后危險(xiǎn)因素等方面[6-7]，關(guān)于留置鼻腸管技術(shù)下腦出血患者的臨床研究少見(jiàn)。基于此，本研究將分析床旁超聲引導(dǎo)留置鼻腸管技術(shù)下腦出血患者肺部感染轉(zhuǎn)歸的影響因素，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022 年1 月至2023 年1 月南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的200 例腦出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)腦出血診治指南(2019)》[8]，經(jīng)影像學(xué)檢查確定出血量、出血部位；(2)無(wú)鼻腸管禁忌證，均留置鼻腸管；(3)無(wú)甲狀腺功能減退或亢進(jìn)；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤；(2)存在腦血管意外病史；(3)繼發(fā)性腦出血；(4)入院后48 h 死亡或自動(dòng)出院；(5)腦梗死；(6)免疫缺陷或血液系統(tǒng)疾??；(7)入院前1 個(gè)月有抗炎、抗感染、免疫抑制等藥物治療史；(8)近期存在感染病史；(9)其他部位感染者。200 例患者中男性116 例，女性84 例；年齡45～86 歲，平均(64.88±7.54)歲；85 例有肺部疾病，89 例有吸煙史；出血部位：丘腦33 例，基底節(jié)62 例，硬膜下28 例，皮層77 例；89 例發(fā)生肺部感染，36 例出現(xiàn)反流誤吸，給予抗感染等治療肺部感染。根據(jù)患者入院28 d 預(yù)后情況分組，證實(shí)臨床死亡為不良組(n=32)、存活為良好組(n=57)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意(批號(hào)：210528)。

1.2 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺部感染診斷參照《卒中相關(guān)性肺炎的診斷》[9]：(1)有明顯咳嗽、膿痰等體征，呼吸道癥狀加重；(2)肺部呼吸音減弱，有干濕啰音或肺實(shí)變體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WΒC)≥10×109/L；(3)體溫≥37.5℃；(4)胸部X 片有明顯炎性病變；(5)病原菌痰培養(yǎng)呈陽(yáng)性；(6)肺穿刺病理證實(shí)為病原菌感染。滿足上述任意4 項(xiàng)，排除入院即合并肺部感染，即可確診。

1.3 治療方法 腦出血患者根據(jù)《中國(guó)腦出血診治指南(2019)》[8]，結(jié)合患者病情給予常規(guī)脫水降顱壓、糾正電解質(zhì)、控壓降糖、腦細(xì)胞保護(hù)劑等對(duì)癥治療。此外，患者給予留置鼻腸管，需要借助ΒLS-810Β超聲診斷系統(tǒng)(貝爾斯)超聲引導(dǎo)，探頭置于患者甲狀腺左葉，頸部食管橫切面顯示有規(guī)則圓形或橢圓形，緩慢注水置管，并注意觀察圖像末端出現(xiàn)“云霧”征，根據(jù)其方向判斷鼻腸管走向，動(dòng)態(tài)調(diào)整深度和方向，最終將Β超探頭置于劍突下，觀察胃竇幽門(mén)區(qū)出現(xiàn)“雙軌”征，表示鼻腸管通過(guò)幽門(mén)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的臨床資料，如性別、體溫、年齡、神經(jīng)功能缺損情況、合并癥、肺部基礎(chǔ)疾病、吸煙史、急性生理與慢性健康狀況Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)評(píng)分、出血部位(丘腦、基底節(jié)、硬膜下、皮層)、留置鼻腸管時(shí)間、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評(píng)分、氣管切開(kāi)、出血量，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[白蛋白(albumin，ALΒ)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、白介素-6 (interleukin-6，IL-6)、C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、WΒC、血小板計(jì)數(shù)(platelet count，PLT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)]。(2)分析腦出血患者肺部感染轉(zhuǎn)歸的相關(guān)影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行S-W 正態(tài)檢驗(yàn)，近似服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用Lasso 回歸和Logistic 回歸分析患者肺部感染轉(zhuǎn)歸的影響因素，經(jīng)Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)估Logistic 回歸模型價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良組和良好組患者的臨床資料比較 兩組患者的性別、體溫、冠心病、糖尿病、高血脂、出血部位、WΒC、PLT、Fib 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而兩組患者的神經(jīng)功能缺損情況、肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、年齡、吸煙史、出血量、APACHE Ⅱ評(píng)分、GCS評(píng)分、留置鼻腸管時(shí)間、氣管切開(kāi)、ALΒ、Hb、PCT、IL-6、CRP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不良組和良好組患者的臨床資料比較[例(%)，]Table 1 Comparison of clinical data between poor group and good group[n(%), ]

表1 不良組和良好組患者的臨床資料比較[例(%)，]Table 1 Comparison of clinical data between poor group and good group[n(%), ]

?

2.2 肺部感染轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)因素 將腦出血肺部感染預(yù)后不良作為因變量，表1中15個(gè)P＜0.05的指標(biāo)納入Lasso 回歸(賦值方法見(jiàn)表2)，隨著懲罰系數(shù)λ變化，初納入15個(gè)因變量的λ被壓縮，篩選出10個(gè)預(yù)測(cè)變量，依次為年齡、高血壓、APACHE Ⅱ評(píng)分、GCS 評(píng)分、出血量、ALΒ、Hb、PCT、IL-6、CRP，見(jiàn)圖l和圖2。

圖1 Lasso回歸篩選變量動(dòng)態(tài)過(guò)程圖Figure 1 Dynamic process diagram of Lasso regression screening variables

圖2 交叉驗(yàn)證最佳參數(shù)λ的選擇過(guò)程圖Figure 2 Selection process diagram of cross validation optimal parameters λ

表2 賦值方法Table 2 Assignment methods

2.3 肺部感染轉(zhuǎn)歸的影響因素 以腦出血肺部感染預(yù)后不良作為因變量(是=1，否=0)，將Lasso 回歸篩選的預(yù)測(cè)因素如年齡、高血壓、APACHEⅡ評(píng)分、GCS 評(píng)分、氣管切開(kāi)、ALΒ、Hb、PCT、IL-6、CRP 作為自變量(賦值見(jiàn)表2)，并進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、高血壓、APACHE Ⅱ評(píng)分、GCS 評(píng)分、出血量、ALΒ、Hb、PCT、CRP 是腦出血肺部感染預(yù)后不良的影響因素(P＜0.05)，見(jiàn)表3。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示擬合良好(χ2=1.898，P=0.674)。

表3 肺部感染轉(zhuǎn)歸影響因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of factors influencing the outcome of pulmonary infection

3 討論

腦出血患者多伴有吞咽功能障礙，但不恰當(dāng)喂養(yǎng)方式容易引起反流誤吸發(fā)生，增加肺部感染發(fā)生率，也是導(dǎo)致腦出血患者死亡的主要原因[10]。鼻腸管是當(dāng)前急危重癥常用的營(yíng)養(yǎng)途徑，但該方法存在較多弊端：(1)腦出血患者早期多處于輕癱狀態(tài)，鼻腸管腸內(nèi)喂養(yǎng)容易引起胃內(nèi)容物誤吸；(2)腦出血患者多存在食管括約肌功能障礙，置入鼻腸管可增加細(xì)菌易位，增加肺部感染發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者病程和預(yù)后[11-12]。本研究顯示，留置鼻腸管下200 例腦出血患者44.50%發(fā)生肺部感染，其中反流誤吸率高達(dá)40.45%，這與吳勇等[13]研究觀點(diǎn)相似，提示腦出血患者發(fā)生肺部感染較高，可影響患者預(yù)后。

本研究通過(guò)分析患者肺部感染轉(zhuǎn)歸情況，發(fā)現(xiàn)不同預(yù)后患者年齡、神經(jīng)功能缺損情況、肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、吸煙史、APACHE Ⅱ評(píng)分、出血量、GCS評(píng)分、留置鼻腸管時(shí)間、氣管切開(kāi)、ALΒ、Hb、PCT、IL-6、CRP存在明顯差異，說(shuō)明以上因素可能是影響患者肺部感染預(yù)后不良的因素。將上述15 個(gè)P＜0.05 指標(biāo)納入Lasso 回歸篩選出預(yù)測(cè)變量依次為年齡、高血壓、APACHE Ⅱ評(píng)分、GCS 評(píng)分、出血量、ALΒ、Hb、PCT、IL-6、CRP，進(jìn)一步通過(guò)Logistic 回歸證實(shí)，年齡、高血壓、APACHE Ⅱ評(píng)分、GCS 評(píng)分、出血量、ALΒ、Hb、PCT、CRP是患者肺部感染預(yù)后不良的因素。

有學(xué)者指出，年齡越大，膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性降低，加上抵抗力差、呼吸系統(tǒng)和肺通氣功能下降，患者肺部和呼吸道內(nèi)分泌物不能及時(shí)排出，增加肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。此外，患者留置鼻腸管喂養(yǎng)易增加肺部細(xì)菌滋生，提高肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性，影響患者預(yù)后不良[15]，本研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。一項(xiàng)研究顯示，長(zhǎng)期高血壓造成患者全身血管脆弱，極易引起腦血管病理性改變，在血壓未合理控制、情緒波動(dòng)大等多重因素刺激下，機(jī)體血壓突然升高可造成腦血管破裂，引起腦組織腦微循環(huán)障礙[16]。馬登飛等[17]研究顯示，高血壓腦出血患者肺部感染發(fā)生率為32.35%，進(jìn)一步加重了病情惡性發(fā)展，誘發(fā)多器官功能衰竭，增加死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。APACHE Ⅱ評(píng)分是評(píng)估危重癥疾病嚴(yán)重程度的量表，分?jǐn)?shù)與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，分?jǐn)?shù)越高患者病死率越高，已廣泛用于呼吸功能衰竭、重癥肺炎等病情判斷和預(yù)后評(píng)估[18]。GCS評(píng)分是評(píng)估腦組織損傷意識(shí)常用評(píng)分系統(tǒng)，GCS評(píng)分越低提示患者吞咽功能、咳嗽反射能力減弱，增加肺部感染率，影響不良預(yù)[19]。王麗君[20]研究顯示，腦出血患者出血量≥100 mL 病情更加危重，吞咽、意識(shí)障礙更嚴(yán)重，更易引發(fā)肺部感染，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究中不良預(yù)后患者出血量較良好患者高，再次證明以上觀點(diǎn)。王敏等[21]研究顯示，營(yíng)養(yǎng)不良增加腦出血患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，機(jī)體正處于高代謝、高消耗狀態(tài)，易造成患者ALΒ、Hb 降低，增加患者不良預(yù)后。PCT 是診斷感染性疾病常用標(biāo)記物，與感染器官類型、細(xì)菌種類、炎癥程度密切相關(guān)[22]；CRP可與肺炎鏈球菌莢膜多糖物質(zhì)結(jié)合，在感染性疾病預(yù)后評(píng)估方面具有較高靈敏度、特異度[23]。本研究中不良組患者的血清PCT、CRP 水平明顯高于良好組，這與胡艷瓊等[24]研究結(jié)果類似。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注上述因素，并制定有效干預(yù)措施，以提高患者肺部感染的良好轉(zhuǎn)歸情況。

綜上所述，床旁超聲引導(dǎo)留置鼻腸管技術(shù)下腦出血極易引發(fā)肺部感染和反流誤吸，且年齡、高血壓、APACHE Ⅱ評(píng)分、GCS 評(píng)分、出血量、ALΒ、Hb、PCT、CRP 是肺部感染轉(zhuǎn)歸的影響因素，臨床上應(yīng)給予高度重視。