官巖兵，鄧霖霖，梅其杰，袁長深

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院四肢骨傷科，廣西南寧 530023

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨破壞、滑膜炎癥和骨贅形成為特點(diǎn)的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病。隨著人均壽命的增加，其患病率呈上升趨勢。在我國，癥狀性膝OA患者多達(dá)3700萬以上[1]；在巴西肥胖人群中，膝OA患病率甚至高達(dá)63.1%[2]。而膝OA多以關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室受累為主，約為外側(cè)間室的10倍[3]。僅通過藥物不能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀，必須進(jìn)行手術(shù)處理；但關(guān)節(jié)置換費(fèi)用高、易出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染等問題較為突出，而需積極尋求其他手術(shù)方式。由于保膝手術(shù)不僅可糾正下肢力線、緩解關(guān)節(jié)疼痛，而且能有效延緩病情的發(fā)展，因而臨床上日益受到重視。本文將近年來膝內(nèi)側(cè)間室OA的保膝手術(shù)治療作一綜述，以供臨床參考。

1 腓骨截骨術(shù)

1.1 腓骨高位截骨術(shù)（high fibula osteotomy，HFO）

HFO作為一種創(chuàng)新性的保膝治療方式，具有易于操作、利于改善膝關(guān)節(jié)力線、重新調(diào)整踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢。其不僅可明顯緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，而且近期療效肯定，尤其適合于內(nèi)翻5°～10°單間室膝OA患者[4]。與脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy，HTO）相比，術(shù)后3個(gè)月，經(jīng)HFO治療患者的膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（knee socirty score，KSS）、特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（hospital for special surgery knee score，HSS）和脛股角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），并且可獲得與HTO相似效果[5]。一項(xiàng)通過對(duì)110例單間室膝OA患者且超過2年的隨訪調(diào)查顯示，HFO術(shù)后脛股角、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙、KSS評(píng)分及疼痛視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）評(píng)分較術(shù)前而言，差異同樣有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）[6]。表明此手術(shù)可明顯改善關(guān)節(jié)功能，有效緩解疼痛癥狀，甚至可延緩或避免全膝關(guān)節(jié)置換。而一項(xiàng)前瞻性研究也表明，HFO后可明顯改善腓骨頭至脛骨平臺(tái)垂直距離、KL（Kellgren-Lawrence）評(píng)分、體質(zhì)量指數(shù)、上脛腓關(guān)節(jié)角度、術(shù)前HSS評(píng)分[7]。

因此，HFO被認(rèn)為是治療膝內(nèi)側(cè)間室OA安全、有效的手術(shù)之一[8]。甚至有報(bào)道稱，HFO可作為治療晚期膝OA的一種選擇方式[9]。故而，此截骨技術(shù)在近年來得以廣泛使用。但在操作過程中，也不可避免出現(xiàn)一些并發(fā)癥，可能破壞腓神經(jīng)導(dǎo)致足背伸無力、足背及小腿感覺功能減退等臨床表現(xiàn)，不過，通過后續(xù)的治療這些不良反應(yīng)可以逐漸緩解[10]。

1.2 腓骨中段截骨術(shù)

HFO已被廣泛應(yīng)用于治療膝內(nèi)側(cè)間室OA，然而仍有學(xué)者試圖采取腓骨中段截骨進(jìn)行嘗試[11]。通過截?cái)嚯韫侵卸危稍鰪?qiáng)膝關(guān)節(jié)外側(cè)的組織張力，部分糾正膝內(nèi)翻畸形，緩解膝OA疼痛癥狀，早期仍可獲得較滿意的臨床療效[12]。但馬同敏等[13]卻不主張對(duì)符合HFO的膝內(nèi)側(cè)間室OA患者行腓骨中段截骨術(shù)，認(rèn)為只有當(dāng)膝、踝關(guān)節(jié)同時(shí)患OA才是選擇腓骨中段截骨術(shù)的適應(yīng)證。

2 HTO

HFO在改善膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、功能及預(yù)后方面優(yōu)于HTO，但不能完全有效逆轉(zhuǎn)膝內(nèi)側(cè)間室OA的病程[12]。對(duì)于早、中期膝內(nèi)側(cè)間室OA并脛股外側(cè)間隙的正?；颊?，為了有效延緩病程，可選擇行HTO。

2.1 外側(cè)閉合楔形HTO

外側(cè)閉合楔形HTO是通過在脛骨近端外側(cè)去除一個(gè)楔形骨塊，將下肢力線外翻來降低內(nèi)側(cè)間室的壓力的操作方法，具有操作簡單、角度可調(diào)范圍大、骨折端愈合快等特點(diǎn)，早期曾被推薦作為截骨的首選方法。使用此方法治療膝內(nèi)側(cè)間室OA，可獲得較滿意的臨床療效。Van Raaij等[14]的研究表明，術(shù)后隨訪10年，外側(cè)閉合楔形HTO生存率可達(dá)到75%。不過，對(duì)于術(shù)前即存在低位髕骨或嚴(yán)重的髕股OA內(nèi)側(cè)間室膝OA患者，則不建議行外側(cè)閉合楔形HTO[15]。因?yàn)榇私毓切g(shù)易出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷、下肢縮短縮畸形及需要多次截骨調(diào)整等缺點(diǎn)，加之內(nèi)固定材料的發(fā)展，此手術(shù)現(xiàn)逐漸被內(nèi)側(cè)開放楔形HTO所取代[16]。但一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照薈萃分析表明，外側(cè)閉合楔形HTO與內(nèi)側(cè)開放楔形HTO的臨床效果孰優(yōu)孰劣尚未定論[17]。建議應(yīng)根據(jù)患者病變情況選擇事宜的截骨方式。

2.2 內(nèi)側(cè)開放楔形HTO

內(nèi)側(cè)開放楔形HTO作為治療膝內(nèi)側(cè)間室OA有效、安全的保膝治療方法。通過在脛骨近端內(nèi)側(cè)做一楔形截骨，逐漸撐開骨端，保持脛骨截骨面外側(cè)骨質(zhì)的連續(xù)性。不僅能有效矯正下肢力線，還可保留關(guān)節(jié)本體感覺的諸多優(yōu)點(diǎn)，因而被廣泛推薦于臨床。一項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)，即便內(nèi)側(cè)開放楔形HTO術(shù)后需要1年的恢復(fù)時(shí)間，但10年隨訪可取得較好的中期療效，能有效延緩膝OA病情的發(fā)展[18]。而有關(guān)內(nèi)側(cè)開放楔形HTO的回顧性研究也提示，內(nèi)翻型膝OA患者對(duì)內(nèi)側(cè)開放楔形HTO具有可以令人接受的生存率及較為滿意的結(jié)果[19]。對(duì)于年齡超過60歲的膝OA患者，內(nèi)側(cè)開放楔形HTO術(shù)后4年的生存率仍可達(dá)得95.5%[20]。He等[21]研究表明，雖然此矯形方式較為成熟，但也會(huì)出現(xiàn)不同程度的雙下肢長度差異，可能誘發(fā)腰痛及步態(tài)異常等情況[21]。

2.3 圓頂形HTO

圓頂形HTO又稱杵臼形截骨或倒“U”形截骨，其模型原理是在脛骨結(jié)節(jié)附近沿倒“U”形弧線進(jìn)行截骨，通過產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)效果來校正下肢力線。與外側(cè)閉合楔形HTO或內(nèi)側(cè)開放楔形內(nèi)側(cè)開放楔形HTO相比，不僅可保留脛骨近端的自然形狀及下肢的長度，也不影響以后的關(guān)節(jié)置換術(shù)，還可最大限度地減少脛骨結(jié)節(jié)與關(guān)節(jié)面之間的距離變化，更好地保持髕骨的位置[22]。目前該技術(shù)多用于兒童膝內(nèi)翻畸形的矯正[23]。即使對(duì)于外側(cè)閉合楔形HTO矯正失敗的部分患者，應(yīng)用圓頂形HTO也能達(dá)到一定程度的改善[24]。此外，利用此方法聯(lián)合前交叉韌帶重建術(shù)也是目前治療膝內(nèi)側(cè)間室OA合并前交叉韌帶缺損的最佳方式之一[25]。但由于術(shù)中暴露量大、手術(shù)技術(shù)復(fù)雜、并發(fā)癥發(fā)生率高等限制，圓頂形HTO在臨床上的應(yīng)用還相對(duì)較少。

3 HFO聯(lián)合HTO

基于“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降”理論，于沂陽等[26]認(rèn)為，對(duì)于內(nèi)翻角度過大的膝內(nèi)側(cè)間室OA者，單純行HFO不能有效糾正患者的內(nèi)翻畸形，而應(yīng)該采HFO聯(lián)合HTO治療。何澤陽等[27]也認(rèn)為，HFO僅可緩解膝OA疼痛癥狀，對(duì)伴有內(nèi)翻畸形的膝OA患者效果不佳。根據(jù)成角旋轉(zhuǎn)中心原則，設(shè)計(jì)HFO聯(lián)合HTO治療膝內(nèi)側(cè)間室OA。此手術(shù)能準(zhǔn)確判斷內(nèi)翻畸形位置，精確選擇截骨高度，可立即張開關(guān)節(jié)間隙，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，療效確切，并發(fā)癥少。

對(duì)于內(nèi)翻10°～15°膝內(nèi)側(cè)間室OA者，可選擇行HFO聯(lián)合脛骨可吸收墊片置入術(shù)。此手術(shù)通過改變下肢負(fù)重力線，改善因不均勻沉降所導(dǎo)致的內(nèi)側(cè)間隙所發(fā)生的關(guān)節(jié)畸形[28]，可明顯緩解部分患者的膝關(guān)節(jié)疼痛與關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。而對(duì)于內(nèi)翻>15°重度的膝內(nèi)側(cè)間室OA患者，僅通過HFO聯(lián)合脛骨可吸收墊片置入術(shù)，無法保證脛骨截骨植入可吸收墊片術(shù)后的穩(wěn)定性。而加用四點(diǎn)支撐鋼板，不僅可保證截骨后撐開到理想高度，而且能有效矯正關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形、恢復(fù)下肢力線，獲得理想的臨床效果[29]。

張耀等[30]應(yīng)用此方法治療膝內(nèi)翻OA短期療效的相關(guān)研究中取得了滿意的效果。白晶等[31]也在類似的研究中發(fā)現(xiàn)，HFO聯(lián)合HTO針對(duì)膝內(nèi)側(cè)間室OA，不管是短期療效，還是在中遠(yuǎn)期療效，均值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

4 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合其他手術(shù)

目前，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合其他手術(shù)日益應(yīng)用于膝內(nèi)側(cè)間室OA的治療。其聯(lián)合手術(shù)不僅清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)的碎骨屑、游離體、炎癥因子等，而且能改善受壓關(guān)節(jié)的間隙，緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀。

4.1 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)+HFO

自提出HFO后，一些學(xué)者逐步嘗試關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)加HFO治療膝內(nèi)側(cè)間室OA，并取得較為滿意的近期效果。通過關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)加HFO與單純HFO進(jìn)行對(duì)比[32]，術(shù)后1、3個(gè)月聯(lián)合手術(shù)VAS評(píng)分、AKS評(píng)分比較有差異（P<0.05），術(shù)后6、12個(gè)月VAS評(píng)分、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（The American Knee Society，AKS）評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明其近期療效較滿意，遠(yuǎn)期效果不理想，而加用關(guān)節(jié)清理術(shù)只會(huì)給患者帶來額外經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。但于鵬等[33]的研究卻發(fā)現(xiàn)，通過術(shù)后2年的持續(xù)隨訪，在此基礎(chǔ)上再加上關(guān)節(jié)腔注射臭氧對(duì)膝內(nèi)側(cè)間室OA安全有效；馬秀軍等[34]也證實(shí)，此聯(lián)合方法加上玻璃酸鈉注射液注射亦療效顯著；這為進(jìn)一步關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)+HFO技術(shù)提供參考依據(jù)。

4.2 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)+HTO

對(duì)于膝內(nèi)翻OA合并關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂患者，僅采用HTO治療不能完全湊效，而應(yīng)聯(lián)合使用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)。兩者聯(lián)合治療，不僅通過關(guān)節(jié)鏡可清理關(guān)節(jié)內(nèi)病損及清除炎癥組織，而且HTO可改善膝關(guān)節(jié)負(fù)重力線，使一次手術(shù)解決關(guān)節(jié)內(nèi)、外的疾病，有效減輕患者的痛苦及醫(yī)療費(fèi)用。一項(xiàng)探討HTO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡對(duì)膝內(nèi)側(cè)間室OA患者疼痛及血清炎癥因子的影響表明[13]，HTO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡組（HTO-A組）患者住院天數(shù)顯著低于HTO組（P<0.05）。且在術(shù)后1、3、6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，HTO-A組KSS評(píng)分、HSS評(píng)分高于HTO組，疼痛程度低于HTO組（P<0.05）。證實(shí)HTO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡可縮短膝內(nèi)側(cè)間室OA患者的住院時(shí)間，有效緩解疼痛程度，降低血清炎癥因子，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。而惲常軍等[35]在一項(xiàng)類似的研究中也驗(yàn)證了此觀點(diǎn)。

5 小結(jié)

膝OA是臨床上最常見的關(guān)節(jié)疾病，常易發(fā)生力線不佳的單間室病變，此時(shí)采取單純的非手術(shù)治療效果不理想。在倡導(dǎo)膝OA階梯性治療的理念下，保膝治療日益受到重視。通過保膝手術(shù)，不僅有利于緩解疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能，而且能最大限度的保留關(guān)節(jié)，通過矯正下肢力線來改變關(guān)節(jié)面的接觸面，延緩疾病的進(jìn)程。但對(duì)于行保膝治療的患者，必須嚴(yán)格把握膝內(nèi)側(cè)間室OA的適應(yīng)證，實(shí)施個(gè)體化的、最佳的、恰當(dāng)?shù)谋Ｏナ中g(shù)方案，才有獲得理想的治療效果、延緩病程的發(fā)展、推遲關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間。