俞姣，莫曉燕，陳萍，戚利那

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)兒科，浙江杭州 311100

早產(chǎn)兒是指胎齡在28周不足37周的新生兒，這類早產(chǎn)兒各個(gè)臟器發(fā)育不成熟，尤其是神經(jīng)發(fā)育方面，出現(xiàn)發(fā)育遲緩、障礙的概率較高，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)腦癱，因此早期給予有效干預(yù)措施十分必要[1-3]。早期綜合康復(fù)護(hù)理是根據(jù)患者康復(fù)需求制定干預(yù)計(jì)劃的護(hù)理模式，具有較強(qiáng)的針對(duì)性，可提升康復(fù)效果[4]。延續(xù)性護(hù)理是一種院外延伸式護(hù)理模式，可讓患者出院后仍可持續(xù)獲得專業(yè)的干預(yù)指導(dǎo)，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程[5]?；诖?，本研究對(duì)早期綜合康復(fù)護(hù)理及延續(xù)性護(hù)理對(duì)低體質(zhì)量早產(chǎn)兒干預(yù)效果進(jìn)行觀察，重點(diǎn)探究對(duì)神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年8月至2020年6月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)分娩及進(jìn)行兒童保健的106例低體質(zhì)量早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡28～37周；②出生體質(zhì)量1.5～2.5kg；③Apgar 評(píng)分≥4分；④單胎妊娠；⑤早產(chǎn)兒母親高中及以上學(xué)歷，產(chǎn)兒母親具有較高的依從性，積極配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性顱腦畸形；②先天性心腎功能不全；③有遺傳性疾病；④娩出后出現(xiàn)顱腦出血、腦炎等顱腦疾??；⑤娩出后患感染性疾病。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組53例。對(duì)照組中男28例，女25例；胎齡29～36周，平均胎齡（31.24±2.57）周；出生體質(zhì)量1.6～2.5kg，平均出生體質(zhì)量（2.15±0.17）kg；母親文化程度：高中13例，大專20例，本科及以上20例。觀察組中男30例，女23例；胎齡28～37周，平均胎齡（31.07±2.45）周；出生體質(zhì)量1.5～2.4kg，平均出生體質(zhì)量（2.09±0.23）kg；母親文化程度：高中12例，大專19例，本科及以上22例。兩組早產(chǎn)兒一般資料比較（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得低體質(zhì)量?jī)杭覍俸炞滞?，并通過(guò)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（倫理審批號(hào)：倫審研20180809003）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。

（1）產(chǎn)后保暖措施：胎兒娩出前提前對(duì)輻射保暖臺(tái)進(jìn)行預(yù)熱，并控制產(chǎn)房溫度在25～28℃，保暖臺(tái)預(yù)熱至32～34℃，娩出后將臍帶剪斷后將頭部擦干后用預(yù)熱好的毛巾將其包裹住，在保暖臺(tái)簡(jiǎn)單清潔全身后置入暖箱內(nèi)轉(zhuǎn)移新生兒科進(jìn)行觀察。

（2）喂養(yǎng)干預(yù)：指導(dǎo)產(chǎn)婦盡早開(kāi)奶進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，并觀察新生兒是否存在低血糖情況，出現(xiàn)可適當(dāng)給予葡萄糖靜滴干預(yù)。對(duì)于吸吮、吞咽功能較好者予早產(chǎn)兒配方乳經(jīng)口喂養(yǎng)，并可以適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充母乳強(qiáng)化劑，促進(jìn)其吸收營(yíng)養(yǎng)；對(duì)于吸吮、吞咽功能較差者可在經(jīng)口喂養(yǎng)基礎(chǔ)上進(jìn)行功能訓(xùn)練，并適當(dāng)給予腸道外喂養(yǎng)（靜滴營(yíng)養(yǎng)液）進(jìn)行干預(yù)。

（3）感染預(yù)防性干預(yù)措施：保持新生兒皮膚干凈，重點(diǎn)關(guān)注口腔、鼻孔、外耳道及面部的清潔衛(wèi)生情況，對(duì)使用配方乳喂養(yǎng)者需要注意奶瓶和奶嘴的清潔消毒，避免口腔和消化道疾病發(fā)生。

（4）健康教育及出院前指導(dǎo)：產(chǎn)后與產(chǎn)婦及家屬講解早產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)旱南嚓P(guān)知識(shí)，講解日常照護(hù)注意事項(xiàng)，重點(diǎn)講解喂養(yǎng)技巧、撫觸安慰措施、常見(jiàn)疾病預(yù)防和處理方式。出院前收集產(chǎn)婦及家屬的聯(lián)系方式，方便不定期隨訪，并叮囑家屬在新生兒月齡滿3個(gè)月后按時(shí)返院做相關(guān)兒童保健，強(qiáng)調(diào)科學(xué)喂養(yǎng)和生活護(hù)理，有不適或異常情況及時(shí)到院處理。

（5）出院后電話隨訪，隨訪以了解其喂養(yǎng)情況、體格發(fā)育情況為主，并為家屬答疑解惑，前3個(gè)月每?jī)芍茈S訪1次，后3個(gè)月每月隨訪1次。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)組的基礎(chǔ)上，早產(chǎn)兒住院期間有針對(duì)性的健康宣教，包括知識(shí)講解及基本技能的培訓(xùn)，在做好消毒隔離措施的前提下，護(hù)理人員現(xiàn)場(chǎng)給予指導(dǎo)，允許家屬參與到早產(chǎn)兒的日常生活照護(hù)中，并及時(shí)給予補(bǔ)充、糾正。

1.2.2.1 早期綜合康復(fù)護(hù)理時(shí)間是產(chǎn)后24h至月齡12個(gè)月，重點(diǎn)是撫觸+前庭訓(xùn)練，具體干預(yù)內(nèi)容：

（1）撫觸干預(yù)：①頭部：取適量潤(rùn)膚乳摸勻雙手后輕握新生兒頭部?jī)蓚?cè)，雙手拇指從眉心沿著眉弓緩慢推壓到太陽(yáng)穴；②胸部：食指和中指并攏后用指腹從其肋緣處向上緩慢推送至鎖骨中部；③上下肢：雙手抓住胳膊后虎口像上臂向下輕輕擠捏到手腕；④背部：調(diào)整為俯臥位，然后用雙手拇指沿著背部脊柱兩側(cè)自上至下的輕輕打圈按壓到骶骨尾部。每個(gè)動(dòng)作重復(fù)4～6次。

（2）前庭訓(xùn)練：①旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員豎抱早產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)鹤谛D(zhuǎn)椅上，固定保護(hù)好其軀體后順時(shí)針和逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)椅子10圈。②懸吊訓(xùn)練：將早產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)阂愿┡P位躺在秋千板上，然后以2s的周期速度擺動(dòng)，先前后擺動(dòng)再左右擺動(dòng)，每個(gè)擺動(dòng)方向重復(fù)5次，每次擺動(dòng)時(shí)間為1min。

1.2.2.2 延續(xù)性護(hù)理小組的建立：由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌工作；由副主管護(hù)師職稱以上的護(hù)士擔(dān)任副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)培訓(xùn)和執(zhí)行情況監(jiān)管；護(hù)師職稱以上作為組員，負(fù)責(zé)聯(lián)系新生兒家屬和實(shí)施具體干預(yù)措施。產(chǎn)后42d至月齡24個(gè)月實(shí)施院外康復(fù)訓(xùn)練措施：

（1）感覺(jué)刺激：①視覺(jué)訓(xùn)練：準(zhǔn)備色彩鮮艷的玩具、卡片，引導(dǎo)其多方向觀察物品；②聽(tīng)力訓(xùn)練：可準(zhǔn)備一些輕緩、卡通的音樂(lè)，在不同的位置呼喚其注視；③觸覺(jué)刺激：進(jìn)行撫摸或抓握物品訓(xùn)練。

（2）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練：3個(gè)月前以俯臥抬頭、抗重力直立、抓握搖動(dòng)訓(xùn)練；3～4個(gè)月進(jìn)行俯爬、翻身、平衡、推拉物品訓(xùn)練；5～6個(gè)月進(jìn)行獨(dú)坐、爬行、抓握多物訓(xùn)練；7～8個(gè)月進(jìn)行手膝位爬、扶跪立位、雙手撕物訓(xùn)練；9～10個(gè)月進(jìn)行扶站、蹲起、傳遞物品訓(xùn)練；11～12個(gè)月后盡早獨(dú)站、扶走、獨(dú)行訓(xùn)練；12個(gè)月后以親子活動(dòng)為主，如認(rèn)物、看書、球類運(yùn)動(dòng)等。

（3）對(duì)于DQ值<85進(jìn)行理學(xué)治療、作業(yè)治療和語(yǔ)言認(rèn)知治療：①理學(xué)治療：根據(jù)其年齡、運(yùn)動(dòng)發(fā)育和肌張力情況指導(dǎo)開(kāi)展上田正法訓(xùn)練；②作業(yè)訓(xùn)練：根據(jù)其精細(xì)動(dòng)作完成情況進(jìn)行針對(duì)性動(dòng)作訓(xùn)練，如抓握、捏拿等訓(xùn)練；③語(yǔ)言認(rèn)知訓(xùn)練：月齡滿12個(gè)月后多刺激引導(dǎo)其主動(dòng)表達(dá)，引導(dǎo)其發(fā)音說(shuō)出需求，并可配合口肌訓(xùn)練。每項(xiàng)訓(xùn)練60～120min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 家屬低體質(zhì)量?jī)罕＝≈R(shí)掌握程度 干預(yù)6個(gè)月后評(píng)估兩組家屬進(jìn)行低體質(zhì)量?jī)罕＝≈R(shí)掌握程度，采用自制的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估，從低體質(zhì)量?jī)憾x、預(yù)后、康復(fù)保健知識(shí)等方面進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)部一致性系數(shù)（Cronbach’sα）為0.871，信效度（content validity ratio，CVR）為0.864。

1.3.2 兩組低體質(zhì)量?jī)后w格發(fā)育情況 統(tǒng)計(jì)兩組低體質(zhì)量?jī)涸慢g滿3、6、12、18和24個(gè)月的體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。

1.3.3 兩組低體質(zhì)量?jī)荷窠?jīng)發(fā)育情況 應(yīng)用蓋澤爾智能發(fā)育診斷量表（Gesell developmental diagnosis scale，GDDS）評(píng)估兩組低體質(zhì)量?jī)涸慢g滿3、6、12、18、24個(gè)月的神經(jīng)發(fā)育情況，量表從語(yǔ)言、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、個(gè)人社交及適應(yīng)性行為這5個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果得出其成熟年齡[6]；然后按照公式計(jì)算小兒發(fā)育商（developmental quotient，DQ），計(jì)算公式為成熟年齡÷實(shí)際年齡×100，DQ值<85表示發(fā)育遲緩。

1.3.4 兩組低體質(zhì)量?jī)荷窠?jīng)發(fā)育結(jié)局 統(tǒng)計(jì)兩組低體質(zhì)量?jī)涸慢g滿24個(gè)月后神經(jīng)發(fā)育正常占比及神經(jīng)發(fā)育遲緩、腦癱、語(yǔ)言障礙（發(fā)音不清、口吃等）、運(yùn)動(dòng)障礙（抓握困難、運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)變形、動(dòng)作轉(zhuǎn)換障礙等）等不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局占比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組低體質(zhì)量?jī)杭覍俦＝≈R(shí)掌握程度

觀察組低體質(zhì)量?jī)杭覍俦＝≈R(shí)掌握程度的知曉率顯著高于對(duì)照組[96.23%（51/53）vs.84.91%（45/53）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.975，P=0.046），見(jiàn)表1。

表1 兩組家屬低體質(zhì)量?jī)罕＝≈R(shí)掌握程度[n（%）]

2.2 兩組低體質(zhì)量?jī)后w格發(fā)育、神經(jīng)發(fā)育情況

觀察組低體質(zhì)量?jī)?、12、18、24個(gè)月的BMI均明顯高于對(duì)照組（P均<0.05），見(jiàn)表2。觀察組低體質(zhì)量?jī)?、12、18、24個(gè)月的GDDS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P均<0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組低體質(zhì)量?jī)后w格發(fā)育情況（±s，kg/m2）

表2 兩組低體質(zhì)量?jī)后w格發(fā)育情況（±s，kg/m2）

組別 例數(shù) 3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月 18個(gè)月 24個(gè)月對(duì)照組 53 21.69±2.18 22.05±0.84 22.59±0.76 22.81±0.64 23.15±0.52觀察組 53 22.03±1.35 22.46±0.91 22.87±0.64 23.15±0.43 23.38±0.46 t 0.965 2.410 2.052 3.210 2.412 P 0.337 0.018 0.043 0.002 0.018

表3 兩組低體質(zhì)量?jī)荷窠?jīng)發(fā)育情況（±s，分）

表3 兩組低體質(zhì)量?jī)荷窠?jīng)發(fā)育情況（±s，分）

組別 例數(shù) 3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月 18個(gè)月 24個(gè)月對(duì)照組 53 76.84±7.92 83.64±10.26 90.54±6.49 93.67±7.65 98.72±5.64觀察組 53 77.34±8.15 87.43±7.85 93.23±5.72 96.47±6.53 101.46±6.23 t 0.320 2.136 2.264 2.027 2.374 P 0.749 0.035 0.026 0.045 0.019

2.3 兩組低體質(zhì)量?jī)荷窠?jīng)發(fā)育結(jié)局

觀察組不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=4.867，P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組低體質(zhì)量?jī)荷窠?jīng)發(fā)育結(jié)局[n（%）]

3 討論

低體質(zhì)量早產(chǎn)兒的胎齡較小，臟器功能發(fā)育不全，娩出后發(fā)生高膽紅素血癥、呼吸窘迫癥、顱內(nèi)出血等新生兒疾病風(fēng)險(xiǎn)較高，更容易出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育遲緩[7-8]。因此，低體質(zhì)量早產(chǎn)兒的護(hù)理重點(diǎn)在于功能訓(xùn)練，促進(jìn)其生長(zhǎng)發(fā)育，特別是促進(jìn)其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。

本研究提示觀察組家屬的保健知識(shí)掌握程度高于對(duì)照組。常規(guī)護(hù)理在功能訓(xùn)練方面較為欠缺，且常規(guī)隨訪的內(nèi)容單調(diào)且缺乏針對(duì)性，隨訪時(shí)間短，干預(yù)效果一般，因而需要針對(duì)性和全面性的護(hù)理干預(yù)措施彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理的不足。早期綜合康復(fù)護(hù)理是廣泛應(yīng)用于顱腦損傷和腦血管疾病的康復(fù)干預(yù)模式，通過(guò)盡早開(kāi)展針對(duì)性的康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)其神經(jīng)損傷情況進(jìn)行逆轉(zhuǎn)，改善預(yù)后，減少后遺癥的發(fā)生[9-10]。延續(xù)性護(hù)理主要是針對(duì)慢性疾病患者和大型手術(shù)出院后康復(fù)干預(yù)中，可將醫(yī)療服務(wù)延展到院外，為患者提供專業(yè)的指導(dǎo)干預(yù)，增強(qiáng)其健康知識(shí)和信念，進(jìn)而促進(jìn)其院外康復(fù)效果，改善預(yù)后[11-12]。上述兩種干預(yù)模式與新生兒科的兒童保健干預(yù)核心內(nèi)容一致，本研究中院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行早期綜合康復(fù)訓(xùn)練時(shí)會(huì)讓家屬陪同，并指導(dǎo)訓(xùn)練技巧，使得其康復(fù)技能提升，同時(shí)延續(xù)性護(hù)理利用微信平臺(tái)進(jìn)行持續(xù)性的健康教育，不斷的提升其相關(guān)健康知識(shí)掌握水平[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組低體質(zhì)量?jī)?、12、18、24個(gè)月的BMI和GDDS評(píng)分均高于對(duì)照組，提示觀察組的體格和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育均高于對(duì)照組，促進(jìn)低體質(zhì)量早產(chǎn)兒全面發(fā)育。分析其可能原因是早期綜合康復(fù)護(hù)理通過(guò)撫觸可以給予低體質(zhì)量早產(chǎn)兒安全感，提高身體舒適度，提高喂養(yǎng)成功率，促進(jìn)其體格發(fā)育[14-16]，且撫觸配合前庭訓(xùn)練可經(jīng)皮膚和感覺(jué)刺激神經(jīng)，對(duì)其神經(jīng)發(fā)育具有一定的促進(jìn)作用[17-19]。除此之外，延續(xù)性護(hù)理還會(huì)根據(jù)不同的月齡指導(dǎo)家屬進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)遞進(jìn)式訓(xùn)練不斷的深化對(duì)低體質(zhì)量早產(chǎn)兒的全身刺激，不斷提升其主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和精細(xì)動(dòng)作熟練度，提高身體抵抗能力和耐受度，進(jìn)而更好的促進(jìn)其體格和神經(jīng)發(fā)育，改善其神經(jīng)發(fā)育結(jié)局[20]。在本研究中早期綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)提升康復(fù)技能同時(shí)，延續(xù)性護(hù)理利用微信平臺(tái)進(jìn)行持續(xù)性的健康教育，使得其出院后執(zhí)行力提升，使神經(jīng)發(fā)育遲緩、腦癱、語(yǔ)言障礙、運(yùn)動(dòng)障礙等不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局較低，與尤燕燕[18]報(bào)道一致。

綜上所述，對(duì)低體質(zhì)量早產(chǎn)兒實(shí)施早期綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)及延續(xù)性護(hù)理干預(yù)效果良好，有效的提升家屬相關(guān)知識(shí)知曉率，更好的配合醫(yī)護(hù)人員干預(yù)，提高其訓(xùn)練技巧，促進(jìn)其體格和神經(jīng)發(fā)育，改善其神經(jīng)發(fā)育結(jié)局，值得推廣。本次研究不足在于單中心研究及樣本量小，下一步考慮多中心研究及加大樣本量分析，以提高研究質(zhì)量及減少偏倚。