黃好好，繆愛梅，何小蘭，王利嬌，衡曉莎

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷傷口中心，浙江溫州 325000

壓力性損傷是指皮膚和深部軟組織的局限性損傷，通常位于骨隆突出部位，或與醫(yī)療器械等相關(guān)，表現(xiàn)為完整的皮膚或開放性潰瘍，可伴有疼痛，是由強烈和（或）長時間的壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致。壓力性損傷嚴重影響患者的生活質(zhì)量，延長住院時間、加重病情、增加家庭和社會經(jīng)濟負擔，消耗大量醫(yī)療資源，甚至導(dǎo)致患者死亡[1]，因此，與花費巨大的治療相比，最經(jīng)濟有效的手段是預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，而相關(guān)研究證明減壓是壓力性損傷防治的關(guān)鍵[2]。翻身作為一種操作簡便、經(jīng)濟有效的減壓手段，2h定時變換體位被當作護理常規(guī)在臨床上廣泛執(zhí)行[3]。傷口愈合協(xié)會壓力性損傷指南的2015年更新版[4]中建議為有壓力性損傷危險的人群，建立翻身時間卡，記錄翻身次數(shù)及體位變化，不僅能夠提高翻身措施的執(zhí)行率，同時也有利于跟蹤壓力性損傷的進展。研究顯示，臨床護理中翻身措施執(zhí)行率依舊不高，可能與缺乏相應(yīng)的監(jiān)督機制有關(guān)，而采用現(xiàn)場抽查的方式監(jiān)控其過程會耗費大量的人力和時間，且抽樣觀察所獲得的結(jié)果無法全面反映護士的總體行為[5]。隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展，移動護理系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用，并實現(xiàn)了護理工作的智能化、移動化、無紙化。但臨床上翻身卡仍是以紙質(zhì)版為主，因此在移動護理終端（personal digital assistant，PDA）的基礎(chǔ)上開發(fā)設(shè)計了翻身管理模塊，經(jīng)過半年的臨床實踐應(yīng)用，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至12月收治的需要建立翻身卡的患者60例為對照組，2021年1月至7月收治的需要建立翻身卡的患者60例為試驗組，納入標準：① 壓力性損傷Braden評分≤14分的患者；② 住院時間超過5d的患者；③ 對本次研究知情，自愿參與并簽署知情同意的患者。排除標準：① 大面積燒傷睡懸浮床治療患者；② 因疾病原因?qū)w位有特殊要求患者。剔除標準：住院期間發(fā)生壓力性損傷患者。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審核批準（倫理審批號：2023-16），所有研究對象知情同意并簽署知情同意書。對照組患者男42例，女18例；平均年齡為（62.63±17.55）歲；其中燒傷患者12例，壓力性損傷患者35例，電擊傷及外傷患者5例，其他患者8例；Braden評分（12.61±1.48）。試驗組患者男39例，女21例；平均年齡為（63.55±17.29）歲；其中燒傷患者9例，壓力性損傷患者38例，電擊傷及外傷患者7例，其他患者6例；Braden評分（12.65±1.37）。兩組患者在性別、平均年齡、疾病和Braden評分等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 使用紙質(zhì)翻身卡。根據(jù)醫(yī)院規(guī)定的壓力性損傷風(fēng)險評估時機和頻率對患者進行評估，通過壓力性損傷風(fēng)險評估量表（Braden量表）預(yù)測其風(fēng)險程度，包括感知、潮濕、活動能力、移動能力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力6個項目，評分為6～23分，>18分無風(fēng)險、15～18分為低危、13～14分為中危、10～12分為高危、≤9分為極高危[6]。規(guī)定Braden評分≤14分，需要建立翻身卡。護士站系統(tǒng)打印患者翻身卡，紙張A5大小，表格的形式，頁面和眉欄上顯示患者科室、床號、姓名、年齡、病案號。表格從左至右依次排列為日期、時間、臥位、翻身（是否用輔助物品）、簽名。頁尾顯示制表人、打印日期、備注信息，備注信息如下：如有使用輔助物品，可用數(shù)字代表（1.氣墊床、2.翻身墊、3.敷料、4.其他）。翻身卡用夾子放置于床頭或床尾，護士執(zhí)行后記錄日期、時間、臥位、翻身（是否用輔助物品）、簽名。

1.2.2 試驗組 使用PDA工具欄中的翻身管理模塊?；卺t(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）、護理信息系統(tǒng)（nursing information system，NIS）等系統(tǒng)的互聯(lián)互通，護理信息平臺中患者的Braden評分會實時同步至PDA的翻身管理模塊中，以中度危險為界，將≤14分的患者信息置頂，自動建立翻身記錄，避免了患者有壓力性損傷風(fēng)險而護理人員忘記建立翻身卡的情況發(fā)生。其余患者可按床號順序或評分升序兩個模式排列，便于護理人員查看全病區(qū)患者的Braden評分。護士通過輸入工號和密碼登陸PDA，打開PDA工具欄中的翻身管理，掃描患者手腕帶上的二維碼，完成身份識別，進入患者頁面，頁面有臥位、輔助物品、其他3個選項。點擊臥位，即可顯示上次翻身時間及體位，下方有左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、平臥位（仰臥）、俯臥位、半坐臥位、坐位選項，選擇一項，點擊確定即可返回患者頁面。點擊輔助物品，顯示氣墊床、R形墊、腳（手）圈、水膠體敷料（透明貼），可多選采取的預(yù)防措施，下一次顯示默認勾選上一次采取的預(yù)防措施，如有變化可修改，如未選擇至少一項以上的輔助物品，將不能進行下一步操作。其他選項可以手動填寫其他預(yù)防措施或特殊說明。翻身管理模塊可記錄和顯示翻身時間、執(zhí)行人員、體位、采取的減壓措施等。原則上在（2.0±0.5）h之間按左-右-平-左的翻身順序執(zhí)行翻身計劃并刷PDA記錄。PDA設(shè)置有語音提示功能和鬧鈴功能，PDA右上角可開啟提醒功能，超過2h未落實翻身記錄時，PDA將會通過語音和鬧鈴提醒。若工作繁忙、搶救患者或其他原因未能及時錄入時，可左滑患者信息，有補錄選項。在補錄選項中，可修改補錄時間，并選擇補錄原因。

1.3 評價指標

1.3.1 翻身措施落實率及減壓工具使用率 根據(jù)翻身計劃要求將2次翻身間隔時間≤2.5h作為落實，翻身措施落實率=實際落實次數(shù)÷應(yīng)該落實的總數(shù)×100%。在患者入院后的第3～5天，隨機選取一天進行抽查。對照組通過紙質(zhì)翻身卡記錄查看患者翻身措施落實及減壓工具使用情況。試驗組可通過現(xiàn)場抽查，PDA中打開翻身管理模塊，點擊患者信息即可查看患者當日翻身記錄及減壓工具使用情況，同時也可直接在電子病例中查看患者翻身信息。

1.3.2 護理人員執(zhí)行翻身記錄所需的時間 使用統(tǒng)一的秒表計時器，對翻身記錄所需的時間進行計時。對照組從護理人員翻身完成后取下翻身卡到記錄完成，將翻身卡放回到床頭或床尾時停止計時。試驗組從護理人員翻身完成后拿出PDA掃描患者腕帶執(zhí)行翻身記錄，將PDA放回口袋時停止計時。

1.3.3 護理人員滿意度評價 采用自行設(shè)計的翻身管理模塊護士滿意度問卷，分為患者適用性、服務(wù)質(zhì)量、工作便捷性及系統(tǒng)質(zhì)量4個維度，包括12個條目，每個條目采用Likert5級評分法，從“非常不滿意”到“非常滿意”，分別計1～5分，總分12～60分，滿意度為選擇“非常滿意”和“滿意”人數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，所有假設(shè)檢驗均為雙側(cè)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 翻身措施落實率及減壓工具使用率

試驗組翻身措施落實率及減壓工具使用率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 護理人員執(zhí)行翻身記錄所需的時間

試驗組護理人員執(zhí)行翻身記錄所需的時間（10.96±1.21）s少于對照組（15.03±1.28）s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=17.84，P<0.05）。

2.3 護理人員滿意度評價

試驗組護理人員滿意度90%，高于對照組的72.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.021，P<0.05），見表2。

表2 翻身管理模塊使用前后護理人員滿意度

3 討論

3.1 PDA翻身管理可提高預(yù)防壓力性損傷的過程質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，PDA翻身管理可提高翻身措施落實率和減壓工具的使用率。我國近年來壓力性損傷相關(guān)研究數(shù)量不斷上升[7]，但其預(yù)防并未達到預(yù)期效果[8]。Donabedian質(zhì)量三維理論指出，過程質(zhì)量直接影響終末質(zhì)量[9]。加強對預(yù)防壓力性損傷過程質(zhì)量的監(jiān)控可及時發(fā)現(xiàn)問題并進行干預(yù)，是保障終末質(zhì)量的關(guān)鍵。多位學(xué)者一致認為，規(guī)范的落實翻身護理，必要時使用減壓裝置，可有效預(yù)防院內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生[10-11]。我國一項多中心調(diào)查顯示，已發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷患者，床上減壓裝置使用率為68.53%，而翻身措施落實率僅86.45%[12]。安慶市某三甲醫(yī)院調(diào)查顯示，存在壓力性損傷風(fēng)險的患者中，減壓工具使用率為59.32%，翻身措施執(zhí)行率為75.32%[5]。徐潔等[13]回顧2017年至2019年醫(yī)院獲得性壓力性損傷患者分析發(fā)現(xiàn)，628例中有473例（75.32%）患者在發(fā)生HAPI前使用了減壓裝置，508例（80.9%）給予每2h翻身。本研究中對照組減壓措施落實率較高，但翻身措施落實率有待加強，試驗組兩者落實均有所提高，但仍有進步的空間。通過使用PDA翻身管理，有壓力性損傷風(fēng)險患者的整個護理過程都被信息系統(tǒng)記錄，護理管理人員可通過護理平臺查看患者翻身護理記錄，并進行質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋，持續(xù)提高壓力性損傷預(yù)防措施落實質(zhì)量。

3.2 PDA翻身管理優(yōu)化了預(yù)防壓力性損傷護理流程

本研究結(jié)果顯示，PDA翻身管理模塊提高了工作效率及護理人員滿意度。賈靜等[14]在壓力性損傷調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，有些壓力性損傷本可以避免，但由于壓力性損傷高?；颊哳A(yù)防措施監(jiān)管不到位，無專人定期跟蹤、管理，最終導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生。倪亞利等[15]研究發(fā)現(xiàn)體位改變不及時是壓力性損傷患者治愈后再發(fā)的關(guān)鍵因素，因此及時的體位改變至關(guān)重要，而以往因紙質(zhì)的翻身卡，部分護理人員存在事后補記錄的情況。PDA翻身管理的應(yīng)用規(guī)范了工作流程，避免了護理人員事后補錄翻身記錄和簽名等，促使護士主動規(guī)范落實翻身，避免一些壓力性損傷安全隱患的發(fā)生。葛潔明等[16]回顧分析2015年至2019年某市5所綜合醫(yī)院院內(nèi)壓力性損傷發(fā)現(xiàn)院內(nèi)壓力性損傷患者發(fā)生按日期類型以工作日多見占79.01%，分析原因為工作日護理工作量大，護理人員因忙碌而忽略了翻身，而PDA翻身管理設(shè)置了提醒功能，能協(xié)助護理人員避免因繁忙的工作而遺忘翻身措施的落實，提高了護理質(zhì)量。同時PDA信息設(shè)備方便易攜，可實現(xiàn)床旁記錄，簡化翻身卡書寫內(nèi)容，默認上一次采取的輔助物品，避免了每次翻身記錄的重復(fù)書寫，節(jié)省的時間可更多的為患者服務(wù)，拉近護患距離，且省略了打印及回收整理翻身卡的步驟，記錄的無紙化節(jié)省了放置使用后翻身卡的存儲空間。而且院內(nèi)壓力性損傷有發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險，相比起紙質(zhì)版翻身卡，PDA翻身管理中記錄的數(shù)據(jù)完整且準確，更具有法律依據(jù)，必要時可作為有利證據(jù)用于醫(yī)療糾紛的處理。

綜上所述，通過PDA翻身管理系統(tǒng)的應(yīng)用，充分利用了HIS、NIS等系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)，有助于護理人員規(guī)范落實壓力性損傷預(yù)防措施、持續(xù)改進預(yù)防壓力性損傷過程質(zhì)量。同時減少了紙張記錄環(huán)節(jié)，是醫(yī)院數(shù)字化和無紙化建設(shè)的必然趨勢，而且提高了護理人員工作效率，優(yōu)化了護理流程，值得在臨床推廣應(yīng)用。