張麗，張彥玲

山西省人民醫(yī)院產(chǎn)科，山西太原 030012

1 病例資料

患者，女性，30歲，G1P0。主因“孕33周（推算），發(fā)現(xiàn)羊水少10d”入院。平素月經(jīng)規(guī)律，3～4/28d，末次月經(jīng)：2020年7月16日。2020年7月30日因“婚后性生活正常，未避孕未孕7+年”于生殖科行“體外受精-胚胎移植”術(shù)，8月31日行盆腔彩超提示宮內(nèi)早孕，推算預(yù)產(chǎn)期：2021年4月31日。孕中晚期產(chǎn)檢順利，未發(fā)現(xiàn)特殊異常。2020年10月9日（孕12+周）在山西省人民醫(yī)院行產(chǎn)科彩超提示胎盤(pán)下緣覆蓋宮頸內(nèi)口，考慮胎盤(pán)前置狀態(tài)，建議定期復(fù)查超聲。2021年2月22日（32+周）于岢嵐縣人民醫(yī)院行產(chǎn)科彩超提示羊水左上1.6cm、左下2.6cm，右上2.6cm、右下0cm，提示羊水量少，囑多飲水、定期復(fù)查。孕33周再次行產(chǎn)科彩超提示羊水深度31.0mm，指數(shù)86.3mm。胎盤(pán)下緣完全遮蓋宮頸內(nèi)口，與宮頸分界欠清，胎盤(pán)與子宮前壁下段肌層分界不清，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)液性無(wú)回聲區(qū)，較大的約41.8mm×19.1mm，內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀回升流動(dòng)，CDFI：子宮前壁下段及膀胱壁可見(jiàn)較豐富血流信號(hào)，宮頸長(zhǎng)度22.6mm，超聲提示宮內(nèi)孕單活胎，前置胎盤(pán)，胎盤(pán)與子宮前壁下段分界不清、胎盤(pán)與宮頸分界欠清（胎盤(pán)植入？粘連型？），無(wú)腹痛及陰道出血，考慮“羊水少 完全性前置胎盤(pán) 胎盤(pán)植入？” 2021年3月4日收入院。

既往史：2015年10月因“婚后未避孕未孕2+年”就診于忻州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，行雙側(cè)輸卵管造影提示：雙側(cè)輸卵管堵塞，遂行腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管再通術(shù)，手術(shù)未成功；3d后行宮腔鏡檢查術(shù)，術(shù)后病檢提示：子宮內(nèi)膜結(jié)核，結(jié)核菌素試驗(yàn)提示強(qiáng)陽(yáng)性，胸部CT未見(jiàn)結(jié)核病灶，行抗結(jié)核治療6個(gè)月后行腹腔鏡探查，術(shù)中見(jiàn)左側(cè)輸卵管積液，遂行左側(cè)輸卵管切除術(shù)。

2 診療經(jīng)過(guò)

入院后積極完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，給予促胎肺成熟、補(bǔ)液、配血備用等治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)羊水量。2021年3月8日復(fù)查產(chǎn)科彩超提示羊水深度27.0mm，指數(shù)49.3mm，胎盤(pán)位于子宮前壁、后壁及左側(cè)壁，成熟度Ⅱ級(jí)，胎盤(pán)厚度68.9mm，其下緣完全遮蓋宮頸內(nèi)口，與宮頸分界不清，胎盤(pán)與子宮前壁下段肌層分界不清，局部肌層變薄，子宮漿膜層與膀胱壁局部不連續(xù)，子宮前壁下段肌層及膀胱壁可見(jiàn)豐富血流信號(hào)，可見(jiàn)多處穿支血管，胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)液性無(wú)回聲區(qū)，較大的38.3mm×22.1mm，內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀回聲流動(dòng)，宮頸長(zhǎng)度17.1mm，超聲提示前置胎盤(pán)（完全性）、胎盤(pán)植入（穿透型？）、胎盤(pán)植入宮頸、羊水少。行盆腔核磁提示胎盤(pán)位于子宮前部、雙側(cè)及下部，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤(pán)內(nèi)可見(jiàn)留空血管影；子宮壁菲薄。膀胱底部與子宮前部分解不清，提示前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入可能（圖1）。

圖1 彩超檢查結(jié)果

因孕婦羊水進(jìn)一步減少、胎盤(pán)植入（穿透型？）、宮頸進(jìn)一步縮短，繼續(xù)待產(chǎn)胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)大，而且不排除侵犯膀胱，已完成促胎肺成熟，簽署手術(shù)同意書(shū)，于2021年3月10日行腹主動(dòng)脈球囊放置術(shù)+膀胱鏡檢查+雙側(cè)輸尿管DJ管植入術(shù)+子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)+雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。膀胱鏡下見(jiàn)：膀胱黏膜充血，局部隆起，可見(jiàn)血管影。開(kāi)腹見(jiàn)子宮前壁血管豐富、迂曲、怒張，避開(kāi)血管怒張區(qū)域（圖2），選取胎盤(pán)較薄處取子宮體部弧形切口穿越胎盤(pán)剖一女?huà)耄w質(zhì)量1980g，一評(píng)9分，二評(píng)10分，外觀(guān)未見(jiàn)畸形，早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)山西省兒童醫(yī)院診治。術(shù)中見(jiàn)羊水清，量極少，約50ml。見(jiàn)胎盤(pán)位于子宮前壁、后壁及左側(cè)壁，完全覆蓋宮頸內(nèi)口達(dá)子宮后壁，胎盤(pán)廣泛植入子宮前壁、后壁，深達(dá)宮頸管，基本不能自行剝離，行人工剝離、逐步縫扎剪切切除大部分胎盤(pán)，宮底部宮腔可見(jiàn)質(zhì)地較硬的纖維瘢痕組織，未見(jiàn)蛻膜組織，宮腔極不平整，胎盤(pán)組織、宮頸組織糟脆，胎盤(pán)植入宮頸組織出血洶涌，盡量取出胎盤(pán)，但宮腔下段及頸管仍有胎盤(pán)組織殘留。術(shù)中出血約3500ml，輸濃縮紅細(xì)胞14U、血漿1400ml、冷沉淀10U，術(shù)后復(fù)查血人絨毛膜促性腺激素值如下：3106mIU/ml（術(shù)后第1天）、230.71mIU/m（術(shù)后第7天）。術(shù)后第8天出院。隨訪(fǎng)新生兒現(xiàn)發(fā)育正常，未見(jiàn)明顯異常。最后診斷：兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)（完全性）、胎盤(pán)廣泛植入（穿透型）、產(chǎn)后出血、G1P1宮內(nèi)妊娠33+5周剖宮產(chǎn)分娩 羊水過(guò)少 早產(chǎn) 早產(chǎn)兒。

圖2 術(shù)中子宮及胎盤(pán)標(biāo)本

3 討論

女性生殖器結(jié)核是最常見(jiàn)的肺外結(jié)核病，并經(jīng)常導(dǎo)致不孕，發(fā)生率也在逐年增加，全世界生殖器結(jié)核病中估計(jì)有5%～10%的不育女性?；颊咄ǔＬ幱谏秤g期，超過(guò)90%的女性生殖器結(jié)核患者年齡小于40歲，表明生殖器結(jié)核有激素依賴(lài)性。生殖器結(jié)核90%～100%是輸卵管，50%～80%是子宮內(nèi)膜結(jié)核。

子宮內(nèi)膜環(huán)境是胚胎的重要搖籃，一旦受到侵犯，即使經(jīng)過(guò)抗結(jié)核病治療治愈后，對(duì)子宮內(nèi)膜血流和宮腔形態(tài)的損害常是不可逆的，從而影響胚胎著床，導(dǎo)致不孕，這些患者大多數(shù)需要接受輔助生殖治療。羊水過(guò)少屬于妊娠期常見(jiàn)并發(fā)癥，羊水減少原因可能是由于羊水產(chǎn)生不足、吸收和外漏等，當(dāng)羊水過(guò)少時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、胎盤(pán)功能不良和泌尿系統(tǒng)畸形等[1-3]。所以，羊水過(guò)少會(huì)造成胎兒腦部組織缺氧缺血，進(jìn)一步引發(fā)胎兒缺血缺氧、胎兒宮內(nèi)窘迫，新生兒窒息癥狀，對(duì)新生兒的健康安全造成極大影響。現(xiàn)階段，臨床上在診斷和檢查妊娠期羊水過(guò)少孕婦時(shí)，多采用B超檢查[4]。本例患者子宮內(nèi)膜結(jié)核分枝桿菌嚴(yán)重?fù)p傷子宮內(nèi)膜，致使底蛻膜發(fā)育不良，影響胎盤(pán)血液供應(yīng)，胎盤(pán)功能下降，從而導(dǎo)致羊水量減少。

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)發(fā)生的主要原因是剖宮產(chǎn)手術(shù)，此外還有子宮肌瘤剔除術(shù)史。這些手術(shù)會(huì)損傷子宮內(nèi)膜，使子宮內(nèi)膜瘢痕形成，瘢痕處切口愈合不良，造成胎盤(pán)前置及植入，若剖宮產(chǎn)次數(shù)較多，則進(jìn)一步加重子宮瘢痕及內(nèi)膜損傷，增加兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)發(fā)生率[5-6]。另外，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕形成會(huì)影響子宮局部脫膜血供，而產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)為獲取足夠營(yíng)養(yǎng)而促使胎盤(pán)面積擴(kuò)大、侵入深度增加，導(dǎo)致胎盤(pán)、絨毛入侵肌層、漿膜層，形成胎盤(pán)植入[7]。因此，相較于無(wú)剖宮產(chǎn)史孕婦，既往有剖宮產(chǎn)史孕婦兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)發(fā)生率明顯較高。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)發(fā)病機(jī)制尚未有權(quán)威定論，但多項(xiàng)研究表明，其致病因素與多孕次、多剖宮產(chǎn)次有密切關(guān)系[8-10]。本病例顯示子宮內(nèi)膜受到結(jié)核分枝桿菌破壞，最后代以瘢痕組織，妊娠期為獲取足夠營(yíng)養(yǎng)而促使胎盤(pán)面積擴(kuò)大、侵入深度增加，導(dǎo)致胎盤(pán)、絨毛入侵肌層、漿膜層，形成胎盤(pán)植入。

綜上所述，結(jié)核分枝桿菌可導(dǎo)致不同程度的子宮內(nèi)膜受損，從而妊娠期間底蛻膜發(fā)育受阻，影響胎盤(pán)血液供應(yīng)，胎盤(pán)功能下降，導(dǎo)致羊水減少；子宮內(nèi)膜損傷可致子宮內(nèi)膜纖維瘢痕形成，影響局部脫膜血供，為獲取足夠營(yíng)養(yǎng)而促使胎盤(pán)面積擴(kuò)大、侵入深度增加，導(dǎo)致胎盤(pán)、絨毛入侵肌層、漿膜層，形成胎盤(pán)粘連、植入，甚至穿透型胎盤(pán)植入，形成兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)。對(duì)于育齡期不孕女性，要警惕生殖器結(jié)核的發(fā)生。一旦確診生殖器結(jié)核，要進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核藥物治療，孕期定期正規(guī)產(chǎn)檢，可有效減少孕婦損傷，降低母嬰死亡率。