劉艷海,董穎波,李卓群

(AMC河西中心動(dòng)物醫(yī)院,南京 建鄴 210036)

本院曾接診1例急性動(dòng)脈血栓(Artertal thromboembolism,ATE)導(dǎo)致雙后肢癱瘓的患貓,采用手術(shù)切開(kāi)血管,取出血栓,患貓恢復(fù)后肢運(yùn)動(dòng)功能,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 基本信息

布偶貓,雄性,2歲4個(gè)月,體重5.6 kg。主訴:寵物主人晚上到家以后發(fā)現(xiàn)患貓雙后肢癱瘓,呼吸急促,精神沉郁,無(wú)食欲。癱瘓前未見(jiàn)明顯異常,體況評(píng)分2/5,心率 260 次/min,呼吸頻率 80 次/min,收縮壓 200 mmHg,肛溫38.2 ℃。觸診雙后肢無(wú)脈搏,本體感受缺失,肢端涼。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)檢驗(yàn)未見(jiàn)明顯異常。生化指標(biāo)檢測(cè)可見(jiàn),血糖為219 mg/dL(參考范圍:60～130 mg/dL),輕微偏高,提示有應(yīng)激反應(yīng);肌酸激酶(Creatine kinase,CK)為368 U/L(參考范圍:0～314 U/L),提示肌肉損傷;氨基端前腦鈉素(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)升高,提示有心肌損傷?；罨糠帜笗r(shí)間和凝血酶原時(shí)間在正常參考范圍內(nèi),提示無(wú)凝血障礙。

3 影像學(xué)檢查

3.1 彩色超聲檢查 腹部超聲檢查提示,患貓腹主動(dòng)脈接近髂動(dòng)脈處血栓完全栓塞。心臟超聲心動(dòng)圖提示,室間隔舒張期厚度為0.91 cm(正常厚度小于6 mm),提示心肌肥厚;左心房?jī)?nèi)徑與主動(dòng)脈直徑比(LA/Ao)為1.96(正常范圍小于1.30),提示左心房嚴(yán)重?cái)U(kuò)張(圖1)。

圖1 心臟超聲心動(dòng)圖A:右側(cè)短軸五腔觀; B:右側(cè)短軸乳頭肌觀

3.2 X線檢查 對(duì)患貓進(jìn)行X線檢查,結(jié)果如圖2所示,患貓胸部不透明度升高,心臟輪廓增大,左心房增大,提示左心衰竭合并心源性肺水腫。

圖2 胸腔X線影像A:右側(cè)位(箭頭:左心房肥大); B:腹背位

3.3 計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed tomography,CT) CT掃描參數(shù)設(shè)置:200 mAs,120 kV,螺距 0.75,旋轉(zhuǎn)1s,層厚 1 mm;重建腹主動(dòng)脈。以碘海醇作為增強(qiáng)劑,靜脈推注,劑量為2 mL/(kg·bw)。CT檢查圖像見(jiàn)圖3,從增強(qiáng)后腹主動(dòng)脈多平面重建(Multi-planar reconstruction,MPR)矢狀位圖可以看出,造影劑到達(dá)腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈分叉處,后面中斷,提示動(dòng)脈血栓完全栓塞。

圖3 腹主動(dòng)脈MPR矢狀位圖箭頭:造影劑缺失

4 診斷

結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果,診斷患貓發(fā)生腹主動(dòng)脈動(dòng)脈血栓,并發(fā)肥厚型心肌病,左心衰竭引發(fā)肺水腫。

5 治療

患貓需要進(jìn)行手術(shù)治療,經(jīng)腹主動(dòng)脈切開(kāi)取出血栓,以恢復(fù)髂動(dòng)脈血液灌注。

5.1 保定和麻醉 患貓用右美托咪定(多咪靜,Orion S.A.公司)按5 μg/(kg·bw)劑量,鎮(zhèn)靜。15 min后用丙泊酚誘導(dǎo)麻醉,劑量為4 mg/(kg·bw)。插入直徑3.5 mm的氣管導(dǎo)管,連接裝有異氟烷的呼吸麻醉機(jī)維持麻醉?；钾埿醒雠P并由助手將其保定在手術(shù)臺(tái),大范圍剃除腹部被毛,用酒精和碘酊消毒手術(shù)部位,用創(chuàng)巾將術(shù)部隔離并用創(chuàng)巾鉗固定,充分暴露手術(shù)部位。

5.2 手術(shù)過(guò)程 沿腹中線切開(kāi)腹部皮膚,切口始于臍部,止于恥骨聯(lián)合前緣,分離皮下脂肪,皺襞切開(kāi)腹壁,暴露腹腔臟器。暴露髂動(dòng)脈分叉處腹主動(dòng)脈,鈍性分離腹主動(dòng)脈和周邊脂肪,觸診腹主動(dòng)脈無(wú)脈搏節(jié)段,于其頭側(cè)和尾側(cè)使用血管鉗閉合。使用11#手術(shù)刀切開(kāi)動(dòng)脈壁,取出血栓(圖4),同時(shí)使用低分子肝素鈉沖洗動(dòng)脈管腔。血栓取出完全后,使用8-0 PGA線簡(jiǎn)單連續(xù)縫合吻合切口,依次撤離尾側(cè)和頭側(cè)血管鉗,恢復(fù)灌注。觀察腹主動(dòng)脈恢復(fù)脈搏跳動(dòng),連續(xù)縫合閉合肌肉層、筋膜和皮下組織,結(jié)節(jié)縫合皮膚,局部皮膚表面涂銀離子凝膠。

術(shù)后口服氯吡格雷片18.75 mg/d,按2 mg/(kg·bw)劑量皮下注射呋塞米,1次/4 h,同時(shí)口服氯化鉀緩釋片。將患貓置于氧濃度為40%的監(jiān)護(hù)倉(cāng)休息,建立靜脈通路輸注維生素C注射液。術(shù)后24 h患貓即恢復(fù)后肢運(yùn)動(dòng)功能。

6 討論

貓心源性動(dòng)脈血栓栓塞癥(Cardiogenic arterial thromboembolism,CATE)是一種臨床破壞性疾病,幾乎所有獸醫(yī)在其職業(yè)生涯中都會(huì)遇到。該病被歸類為心源性疾病,其血栓物質(zhì)來(lái)源于心臟腔室,通常為左心耳,并與潛在的心肌疾病有關(guān),包括肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、限制性心肌病和未分類/缺血性心肌病。根據(jù)菲爾紹三聯(lián)征:淤血、內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài),患有潛在心臟病的貓似乎容易形成腔內(nèi)血栓[1-3]。通常情況下會(huì)在主動(dòng)脈分叉處形成血凝塊,對(duì)鄰近后肢和尾部造成嚴(yán)重的缺血性損傷。如果血栓小,則可以進(jìn)入并阻塞髂內(nèi)動(dòng)脈,引起相應(yīng)后肢麻痹或癱瘓。全身性血栓栓塞可影響其他器官,包括腎臟、胃腸道和大腦。血小板在栓塞位點(diǎn)釋放的血管活性因子(前列腺素或5-羥色胺)可引起并行的或局部的血管收縮,進(jìn)一步引起缺血或使流入末端脊髓片段的血流減少[4]。鞍形栓塞可引起一些病理性異常,包括后肢麻痹或癱瘓,無(wú)脈動(dòng),足底發(fā)紺,皮膚發(fā)涼,后肢肌肉僵硬,表現(xiàn)有痛感。

血栓是心臟或血管內(nèi)存在血凝塊,臨床上普遍認(rèn)為,在貓出現(xiàn)動(dòng)脈血栓之前,心臟左側(cè)會(huì)形成血栓,隨后,血栓移出并通過(guò)全身脈管系統(tǒng),直到由于血栓直徑超過(guò)血管腔直徑而被卡住,由此產(chǎn)生的栓子阻塞動(dòng)脈,并引發(fā)一系列生理反應(yīng),如引起側(cè)支血管收縮[5]。有研究表明,遠(yuǎn)端主動(dòng)脈的手術(shù)結(jié)扎無(wú)法重現(xiàn)臨床上的動(dòng)脈血栓綜合征,實(shí)驗(yàn)性誘導(dǎo)遠(yuǎn)端主動(dòng)脈血栓形成或?qū)?-羥色胺(或組胺)注射到遠(yuǎn)端動(dòng)脈會(huì)引起側(cè)支血管收縮和缺血性神經(jīng)肌病[6]。研究表明,血栓釋放的血管活性介質(zhì),如血清素或血栓素,在與動(dòng)脈血栓相關(guān)的缺血性疾病的發(fā)病機(jī)制中具有重要地位[7]。

心內(nèi)膜表面的破壞會(huì)暴露膠原蛋白、血管性血友病因子和組織因子,這些都可能引發(fā)血栓形成[8]。大多數(shù)出現(xiàn)動(dòng)脈血栓并發(fā)心臟病的患貓都有一定程度的左心房增大,且左心房血栓形成與左心房增大的嚴(yán)重程度有關(guān)。本病例患貓LA/Ao為1.96,提示左心房嚴(yán)重?cái)U(kuò)張。

再灌注損傷是機(jī)體缺血后恢復(fù)血液灌注時(shí)發(fā)生的現(xiàn)象,主要表現(xiàn)為再灌注組織的功能代謝障礙和結(jié)構(gòu)損傷,再灌注后有大量鈣離子內(nèi)流,并生成大量氧自由基,是廣泛組織細(xì)胞損傷的主要發(fā)病機(jī)制[8]。有效減少受影響肢體的缺血時(shí)間,能降低血栓取出后后肢的再灌注損傷程度。本病例患貓?jiān)谘ㄋㄈ跗诳刂谱〕溲孕牧λソ咭院?盡快進(jìn)行了取栓術(shù),并在圍術(shù)期和術(shù)后使用氧自由基清除劑維生素C以減少再灌注損傷。