李振富,馬娜娜

(1. 南京萊樂寵物醫(yī)院(鼓樓分院),江蘇 南京 210095 ; 2.南京農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 210095)

在人類醫(yī)學(xué)中,胰腺囊性病變包括真性囊腫(也稱胰腺囊腫,Pancreatic cyst)、假性囊腫(Pancreatic pseudocysts)、囊性膿腫和囊性腫瘤,臨床中需要與胰腺膿腫、胰腺腫瘤和肉芽腫性胰腺炎等進(jìn)行鑒別診斷。真性囊腫的囊腫內(nèi)壁覆有上皮,而假性囊腫的囊壁由纖維組織構(gòu)成,不覆有上皮組織,臨床上胰腺囊腫以假性囊腫最為多見。在國內(nèi)寵物臨床中,有犬胰腺外分泌腺癌[1]、來源于胰腺外分泌部的腺泡細(xì)胞和內(nèi)分泌部的胰島細(xì)胞的貓復(fù)合型胰腺癌[2]、貓胰腺包裹性化膿壞死[3]和貓肉芽腫性胰腺炎[4]的報道,但是關(guān)于動物的胰腺囊腫和假性囊腫的報道卻罕見。國外也僅有少量貓胰腺囊腫、假性囊腫和胰腺膿腫的病例報道[5]。本文將來本院就診的1例貓胰腺囊腫病例的診斷和治療過程進(jìn)行報道,以期為少見的貓胰腺囊腫提供更多的數(shù)據(jù)支持。

1 病例信息

1.1 基本信息 加菲貓,1歲齡,公,5.4 kg,未絕育,免疫完全,驅(qū)蟲正常每月進(jìn)行。

1.2 主訴 患貓在家散養(yǎng),以貓糧和罐頭為主食,平時偶爾會嘔吐,帶毛球,頻率為1～2次/月,近幾天嘔吐頻繁,2～3次/d,每次進(jìn)食后1 h內(nèi)會嘔吐未消化食物,懷疑誤食異物前來本院就診。

2 臨床檢查

2.1 體格檢查 患貓體溫38.5 ℃,脈搏180次/min,呼吸頻率30次/min,體況評分(Body condition score,BCS)6/9,毛細(xì)血管再充盈時間(Capillary refill time,CRT)<2 s?？梢曫つし奂t,精神良好,被毛光亮,皮膚彈性下降,輕度脫水(約5%),聽診未見明顯異常,觸診未見明顯異常。

2.2 血液學(xué)檢查

2.2.1 血常規(guī)檢查 患貓淋巴細(xì)胞百分比輕度升高(49.3%,正常范圍:12.0%～45.0%),單核細(xì)胞百分比輕度下降(0.7%,正常范圍:1.0%～8.0%),血小板分布寬度輕度降低(14.6,正常范圍:15.0～27.0)。

2.2.2 血清淀粉樣蛋白A(Serum amyloid A,SAA)檢查 患貓SAA濃度<0.5 mg/L(參考值<2 mg/L)

2.2.3 血?dú)夥治?患貓鉀離子(4.3 mmol/L,正常范圍:2.9～4.2 mmol/L)、總CO2濃度(26 mmol/L,正常范圍:16～25 mmol/L)、紅細(xì)胞壓積(44%,正常范圍:24%～40%)、pH(7.443,7.250～7.400)、堿剩余(BEecf,1 mmol/L,正常范圍:-5～-2 mmol/L)和血紅蛋白含量(15 g/dL,正常范圍:8～13 g/dL)均存在不同程度的升高。

2.2.4 生化檢查 患貓各項生化指標(biāo)均在正常范圍內(nèi),未見異常。

2.3 影像學(xué)檢查

2.3.1 超聲檢查 如圖1所示,患貓肝門處、胰腺旁可見一大小約2.69×1.16 cm的不規(guī)則囊狀結(jié)構(gòu),壁厚,伴遠(yuǎn)端回聲增強(qiáng),該結(jié)構(gòu)位于十二指腸大乳頭背側(cè),臨近總膽管和胰體,且使十二指腸上抬,外周血流信號不豐富。

圖1 腹部超聲掃查A:囊腫橫切面; B:囊腫縱切面(C:囊腫; L:肝臟; DP:十二指腸乳頭)

2.3.2 X線檢查 如圖2所示,患貓腸道有輕度擴(kuò)張,其他未見明顯結(jié)構(gòu)異常。

圖2 腹部X線檢查A:右側(cè)位; B:腹背位(箭頭:輕度的腸道擴(kuò)張)

2.4 其他檢查 與主人溝通后,對該患貓進(jìn)行開腹探查,并切除囊性腫物(具體方式見治療),送檢上海獸丘實(shí)驗室進(jìn)行組織病理學(xué)分析。結(jié)果如圖3所示,囊腫壁含有平滑肌和扁平的立方形或柱狀上皮內(nèi)襯。

圖3 胰腺囊腫病理切片觀察(H.E.染色)A:40×; B:100×(星號:有平滑肌壁的囊狀結(jié)構(gòu); 箭頭:立方上皮細(xì)胞)

3 診斷

結(jié)合體格檢查、血液學(xué)檢查、影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查結(jié)果,診斷患貓發(fā)生胰腺囊腫。

4 治療

4.1 手術(shù) 將患貓仰臥位保定,采取劍狀軟骨至臍孔,即腹中線切口,依次切開皮膚,分離皮下組織,沿腹白線切開腹部肌肉、腹膜,暴露腹腔,在十二指腸胰體位置找到囊腫,發(fā)現(xiàn)囊腫起源于胰腺右葉。鈍性和銳性分離相結(jié)合,小心剝離囊腫與胰腺,并結(jié)扎囊腫根部(圖4)。常規(guī)閉合創(chuàng)口,完成手術(shù)。

圖4 手術(shù)過程A:發(fā)現(xiàn)并剝離胰腺囊腫(箭頭:胰腺囊腫); B:所剝離囊腫

4.2 術(shù)后治療 術(shù)后患貓使用阿莫西林克拉維酸鉀(60 mg,2次/d,口服)預(yù)防感染,使用止血敏(100 mg/d,肌肉注射)預(yù)防出血,使用布拖菲諾(2 mg,3次/d,皮下注射)進(jìn)行疼痛管理,使用注硫酸加貝脂(25 mg/d,靜脈滴注)防止胰腺水腫,使用奧美拉唑(10 mg/d,口服)預(yù)防嘔吐,連續(xù)用藥3 d。

術(shù)后患貓可以正常進(jìn)食,未出現(xiàn)嘔吐表現(xiàn),恢復(fù)良好。

5 討論

在人類,胰腺囊性病變的常見臨床癥狀之一是疼痛,疼痛提示胰腺炎后假性囊腫和胰腺惡性腫瘤的可能性大。在犬和貓,與胰腺囊腫、假性囊腫和膿腫相關(guān)的最常見臨床體征是嘔吐,有時伴有厭食。急性或慢性胰腺炎和糖尿病常伴有胰腺囊腫、假性囊腫和膿腫的發(fā)生[5]。影像學(xué)檢查、囊液生化檢查和細(xì)胞學(xué)檢查等實(shí)驗室手段有助于胰腺囊性病變的診斷、臨床監(jiān)測和治療方案的制定。無特異性血清學(xué)指標(biāo)可作為胰腺囊性病變的指標(biāo),若伴隨胰腺炎發(fā)生,可見血清中淀粉酶和脂肪酶升高。人類臨床中可在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下,通過細(xì)針穿刺采集囊液,進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物(如癌胚抗原)檢查、黏蛋白和黏度檢測,以進(jìn)一步對胰腺囊性病變定性[6]。在人類,電子計算機(jī)斷層掃描、磁共振胰膽管造影和超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺等影像學(xué)檢查方法已應(yīng)用于臨床診斷中;而在小動物臨床中,主要的檢測手段還局限于數(shù)字X線攝影和B超檢查,電子計算機(jī)斷層掃描和磁共振成像剛開始被大范圍應(yīng)用于臨床,臨床經(jīng)驗指標(biāo)有待進(jìn)一步摸索和確定。

假性囊腫和任何臨床病理學(xué)變化均無關(guān),但是和潛在的胰腺炎有關(guān)。由細(xì)針穿刺采集到的假性囊腫積液通常為改性漏出液,可進(jìn)行淀粉酶和脂肪酶檢查。人的胰腺炎導(dǎo)致的假性囊腫中,其胰酶含量高于囊性腺癌病例,但該檢測指標(biāo)在小動物中的價值尚且不詳。細(xì)胞學(xué)檢查可將假性囊腫和膿腫區(qū)分開來,假性囊腫中含有無定形碎屑、一些中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞,罕見少量反應(yīng)性纖維細(xì)胞;而膿腫中含有很多退行性中性粒細(xì)胞,以及數(shù)量不一的胰腺腺泡細(xì)胞,呈典型的炎癥反應(yīng)。犬、貓假性囊腫的胰液顏色可呈紅色、綠色、棕色或無色。胰腺假性囊腫中所含液體的細(xì)胞密度一般較低,但蛋白濃度可能略有升高[7]。目前,罕見關(guān)于從貓胰腺囊腫中所抽吸液體的細(xì)胞學(xué)特征的報道,可能與來自胰腺假性囊腫的細(xì)胞學(xué)特征難以區(qū)分有關(guān)。本病例送檢的胰腺囊腫報告中未提及囊腫液檢測結(jié)果,可能沒有特征性病理發(fā)現(xiàn)。

在人類臨床中,治療胰腺假性囊腫的方法主要有內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)切除和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的引流術(shù)。在對無包裹性壞死、胰腺膿腫和胰腺腫瘤等進(jìn)行鑒別診斷后,可行超聲內(nèi)鏡穿刺引流術(shù)。與外科手術(shù)切除相比,此方法具有創(chuàng)傷小、避免胰液外漏、治愈率較高等優(yōu)點(diǎn),但要注意及時發(fā)現(xiàn)堵塞、感染、出血和穿孔等并發(fā)癥,并加強(qiáng)護(hù)理[8]。國外已有采用經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下胰腺假性囊腫引流術(shù)對犬進(jìn)行假性囊腫治療的成功案例,但對于貓的胰腺囊腫和假性囊腫,手術(shù)依然是最好的治療方式。人類臨床治療胰腺囊性病變的方法需要在小動物病例中進(jìn)一步確認(rèn)和驗證,進(jìn)而為小動物臨床診療提供重要的借鑒[5]。

本病例患貓因嘔吐前來就診,通過影像學(xué)檢查確定十二指腸外有一囊狀壓迫物,開腹探查和組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),壓迫物為胰腺右葉處生長的胰腺囊腫,其壓迫腸道使十二指腸機(jī)械性梗阻,從而導(dǎo)致患貓頻繁嘔吐,采用手術(shù)剝離方式移除囊腫后,患貓恢復(fù)正常。本病例囊腫送檢病理結(jié)果顯示,該囊腫具有輕度淋巴漿細(xì)胞炎癥,提示患貓可能有局部腹膜炎和胰腺炎。術(shù)后監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)異常情況,經(jīng)手術(shù)切除胰腺囊腫和術(shù)后藥物治療后,患貓已基本恢復(fù)正常。