陳森秋,劉志江,李晉飛,高曉剛,潘慶山,杜偉軍

(1. 維特武漢動(dòng)物醫(yī)院,湖北 武漢 430000 ; 2. 鄭州寵頤生中心動(dòng)物醫(yī)院,河南 鄭州 450100 ;3. 瑞鵬寵物醫(yī)院,廣東 深圳 518000 ; 4.北京恒愛動(dòng)物醫(yī)院,北京 海淀 100083)

顳下頜關(guān)節(jié)(Temporomandibular joint,TMJ)是一個(gè)髁突關(guān)節(jié),允許廣泛的運(yùn)動(dòng) ; 關(guān)節(jié)囊和外側(cè)韌帶提供關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,保持下頜骨正常的開合運(yùn)動(dòng)。本報(bào)告中2例病例的癥狀主要表現(xiàn)為無法張口進(jìn)食,對于無法張口的鑒別診斷包括創(chuàng)傷、脫臼、腫瘤、炎癥、發(fā)育引起的顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直(Temporomandibular joint ankylosis,TMJA)、咀嚼肌肌炎、耳道穿孔的耳炎延伸、顱頜骨病、口腔異物、三叉神經(jīng)炎和骨折。

1 病例情況

病例1:6月齡未絕育的母英短,定時(shí)驅(qū)蟲,二次免疫,飼喂以貓糧和雞胸肉為主。寵主在平時(shí)飼養(yǎng)過程中發(fā)現(xiàn)患貓張口范圍縮小,已有2個(gè)月時(shí)間?；钾堃蜻M(jìn)食困難,發(fā)育遲緩,體重增長速度慢,臉頰肌肉不發(fā)達(dá)前來本院就診。

病例2:1歲8月齡未絕育的公美短,定時(shí)驅(qū)蟲,正常免疫,平時(shí)吃罐頭濕糧。主訴患貓?jiān)?0個(gè)月前被門夾到頭部,當(dāng)時(shí)去醫(yī)院檢查未發(fā)現(xiàn)問題,1個(gè)月后嘴巴張口范圍縮小,最近半年一直吃罐頭濕糧,無法正常進(jìn)食干貓糧,導(dǎo)致患貓消瘦,精神尚可。

2 體格檢查

病例1:就診時(shí)患貓精神尚可,對外界反應(yīng)敏感,頭頸能正常轉(zhuǎn)動(dòng)。瞳孔大小和對光反射正常,眼瞼反射正常,可以眨眼,無眼球震顫。面部敏感性正常,鼻敏感性正常,咀嚼肌萎縮,張口范圍縮小。上下門齒開張檢查(張口狀態(tài)下門齒到上門齒最大開口)間隙5 mm?；钾埬苷Ｐ凶?四肢觸診未見疼痛反應(yīng),能正常伸展和回縮,可視黏膜未見明顯異常。呼吸頻率約30 次/min,心律齊,心跳強(qiáng),心率160 次/min,體況評分(Body condition scoring,BCS):3/9。體溫38.3 ℃,體重1.8 kg。

病例2:就診時(shí)患貓精神良好,頭頸能正常轉(zhuǎn)動(dòng)、無傾斜。瞳孔大小和對光反射正常,眼瞼反射正常,無眼球震顫。面部敏感性正常,鼻敏感性正常。下頜對稱,牙齒完整,咬合正常。張口范圍縮小,上下門齒開張間隙6 mm,觸診下頜關(guān)節(jié)未見疼痛。呼吸頻率約20 次/min,心律齊,心跳強(qiáng),心率150 次/min,BCS:3/9。體溫38.4 ℃,體重2.4 kg。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

2只患貓均進(jìn)行血液檢查,以判定其機(jī)體是否存在感染,各個(gè)器官機(jī)能以及體液代謝調(diào)節(jié)是否正常。病例1:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低(6.00×1012/L,參考范圍6.54×1012～12.2×1012/L),紅細(xì)胞壓積降低(25.1%,參考范圍30.3%～52.3%),血紅蛋白降低(7.9 g/L,參考范圍9.8～16.2 g/L),中性粒細(xì)胞升高(11.49×109/L,參考范圍2.30×109～10.29×109/L),肌酐降低(56 μmol/L,參考范圍71～212 μmol/L),血清淀粉樣蛋白A(Serum amyloid A,SAA)升高(4.0 mg/L,參考范圍≤2.0 mg/L),凝血功能檢查均未見明顯異常,提示患貓存在營養(yǎng)性貧血,有輕度感染。病例2:血液常規(guī)檢查、血液生化檢查、SAA檢查和凝血功能檢查均未見明顯異常。

4 影像學(xué)檢查

病例1:計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed tomography,CT)影像結(jié)果顯示,患貓右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面有不規(guī)則骨質(zhì)增生,顳骨顯著增厚(圖1A),下頜支冠狀突吻側(cè)和顴弓內(nèi)側(cè)面形成骨橋連,咀嚼肌萎縮(圖1B)。通過外科手術(shù)切除右側(cè)下頜支部分冠狀突和顴弓后,患貓上下頜開張范圍正常,6 h后可以正常進(jìn)食。在手術(shù)后9個(gè)月內(nèi)沒有再次出現(xiàn)張口范圍縮小的現(xiàn)象。

圖1 顳下頜關(guān)節(jié)CT橫斷面A:右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面有不規(guī)則骨質(zhì)增生,顳骨顯著增厚(箭頭);B:右側(cè)下頜支冠狀突吻側(cè)與顴弓內(nèi)側(cè)面形成骨橋連(箭頭),咀嚼肌萎縮(*)

病例2:X線檢查結(jié)果顯示,正位片可見患貓左側(cè)顴骨尾側(cè)有骨質(zhì)增生,顳下頜關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生,有骨愈合現(xiàn)象(圖2A),側(cè)位片可見左側(cè)下頜骨髁狀突附近出現(xiàn)骨折線(圖2B)。為進(jìn)一步確認(rèn),讓患貓?zhí)幱诼樽頎顟B(tài)下進(jìn)行CT檢查,影像結(jié)果顯示,患貓左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處骨質(zhì)增生,關(guān)節(jié)間隙不清晰,關(guān)節(jié)軟骨面不光滑,增生骨質(zhì)包裹顳下頜關(guān)節(jié)以及冠狀突后緣和顴骨內(nèi)側(cè)面。通過外科手術(shù)切除左側(cè)下頜支部分冠狀突和髁突后,患貓張口范圍恢復(fù)正常,6 h后可以張口進(jìn)食。在手術(shù)后3個(gè)月復(fù)診,該貓上下頜開合正常,體重增加1.2 kg。

5 手術(shù)過程

本報(bào)告中2只患貓的麻醉前用藥為布托啡諾[0.4 mg/(kg·bw),靜脈注射],待藥物起效后使用丙泊酚[4 mg/(kg·bw),靜脈注射]進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉,誘導(dǎo)后先采用面罩麻醉,隨后行氣管切開術(shù)作氣管內(nèi)插管替代面罩,術(shù)中以異氟烷維持麻醉。保持患側(cè)在上進(jìn)行頭頸部側(cè)臥保定,顳下頜關(guān)節(jié)周圍剃毛,消毒。于顴弓1/2處至顳頜關(guān)節(jié)后下方切開皮膚[1],分離皮下筋膜,切開咬肌,分離咬肌和顴弓上的骨膜,顯露下頜支的冠狀突,向后下方分離咬肌顯露顳頜關(guān)節(jié)囊,分離關(guān)節(jié)周圍增生組織和結(jié)締組織。病例1使用高速打磨鉆將右側(cè)下頜支部分冠狀突和顴弓切除。病例2切斷髁突頸后上下頜仍不能開張,發(fā)現(xiàn)顴弓和冠狀突有結(jié)締組織增生性骨橋連,用高速打磨鉆將部分顴弓和冠狀突切除,骨橋連處解除后,上下頜開合正常。用可吸收縫合線常規(guī)閉合肌肉組織和皮膚。

6 討論

顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直出現(xiàn)的常見原因包括關(guān)節(jié)內(nèi)損傷、關(guān)節(jié)外損傷(腫瘤、創(chuàng)傷、增生和炎癥等)和混合損傷,臨床主要以張口受限為主要特征[2,3]。本報(bào)告病例1的CT掃查關(guān)節(jié)內(nèi)未見異常,關(guān)節(jié)外的顴弓和冠狀突之間產(chǎn)生骨橋連導(dǎo)致關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限,屬于關(guān)節(jié)外損傷導(dǎo)致的顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直癥[4,5]。病例2的CT掃查關(guān)節(jié)囊內(nèi)間隙不清晰,整個(gè)下頜關(guān)節(jié)被增生骨質(zhì)包裹,屬于關(guān)節(jié)內(nèi)外混合損傷導(dǎo)致下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。其他可能導(dǎo)致患病動(dòng)物進(jìn)行性無法開口的情況是咀嚼肌肌炎和嚴(yán)重的耳病。TMJA會影響患病動(dòng)物的生活質(zhì)量,導(dǎo)致患病動(dòng)物理毛減少,被毛蓬亂,進(jìn)食時(shí)部分或完全無法開口,口臭,頭骨畸形[6]。如果沒有得到適當(dāng)?shù)脑\斷和治療,可能會危及生命。在進(jìn)行體格檢查期間必須將TMJA列入考慮,并通過影像學(xué)檢查進(jìn)行確診。

CT是TMJA診斷的首選技術(shù)[7,8],用于評估TMJ和任何潛在的開口和鎖定原因。CT雖然不能理想的評估TMJ的軟組織,但提供了骨細(xì)節(jié)以評估TMJ的骨結(jié)構(gòu)。尤其是3D重建技術(shù)能清晰直觀的評估關(guān)節(jié)周圍骨骼結(jié)構(gòu)(圖3),有利于手術(shù)方案的制定。如果要評估TMJ的軟組織可以添加造影劑,同時(shí)還有助于排除腫瘤、炎癥或傳染性疾病的影響。在精確評估冠狀突和顴弓的空間關(guān)系方面,CT也優(yōu)于X線檢查。

圖3 顳下頜關(guān)節(jié)計(jì)算機(jī)斷層掃描3D重建A:斜位; B:左側(cè)位(1:髁突; 2:顳骨下頜窩; 3:顴弓; 4:下頜骨; 5:外聲孔; 6:舌骨; 7:顳骨; 8:下頜支; 9:冠狀突)

任何顳下頜關(guān)節(jié)周圍和關(guān)節(jié)內(nèi)損傷都有可能發(fā)展為關(guān)節(jié)強(qiáng)直。常見的治療方案中,內(nèi)科治療多數(shù)無效,用力張開口腔不可取,這可能會導(dǎo)致對側(cè)的關(guān)節(jié)損傷或二次損傷導(dǎo)致強(qiáng)直復(fù)發(fā)。手術(shù)治療是最好的選擇[9],常見的手術(shù)方案包括冠狀突切除術(shù)[10]、髁突切除術(shù)[11]、部分顴弓切除術(shù)[12]、下頜骨節(jié)段切除術(shù)和顳下頜關(guān)節(jié)置換術(shù)[13]。冠狀突和顴弓切除術(shù)常見于關(guān)節(jié)外損傷導(dǎo)致的病例。髁突切除術(shù)主要用于關(guān)節(jié)內(nèi)損傷導(dǎo)致的強(qiáng)直。下頜骨節(jié)段切除術(shù)保留了顳下頜關(guān)節(jié)周圍的組織,下頜骨段的游離為口腔開合提供了條件。顳下頜關(guān)節(jié)置換術(shù)在獸醫(yī)外科中鮮有報(bào)道。貓對關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織切除的耐受良好,本報(bào)告中2只患貓?jiān)谛g(shù)后即恢復(fù)進(jìn)食,上下牙齒咬合未見偏離。

術(shù)后的護(hù)理至關(guān)重要,主要需預(yù)防骨組織生長導(dǎo)致的二次強(qiáng)直,尤其是年輕動(dòng)物,骨愈合組織生長速度很快,強(qiáng)烈和高頻的下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)可以預(yù)防纖維化和骨愈合組織的生成。可以采取人工開合口腔,高頻的喂食,鼓勵(lì)貓咪啃咬玩具等方法刺激下頜活動(dòng)。