李 卓,李洋洋,蘇 迪,朱越英,錢 聰

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 生殖中心·產(chǎn)前診斷中心,吉林 長(zhǎng)春130021)

細(xì)胞色素P450氧化還原酶缺乏癥(cytochrome P450 oxidoreductase deficiency,PORD)是先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(congenital adrenal hyperplasia,CAH)中罕見(jiàn)的類型,為細(xì)胞色素 P450 氧化還原酶(cytochrome P450 oxidoreductase,POR)基因純合或雜合變異引起的常染色體隱性遺傳病。目前全球僅有100多例報(bào)告,大多是關(guān)于新生兒或兒童(76%)[1-2]。成年女性由于卵泡發(fā)育過(guò)程中異常的激素水平,自然受孕困難,本文報(bào)道1例來(lái)提高對(duì)PORD診斷及助孕的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者,女,29歲,因“婚后未避孕未孕6年”于2020年就診吉林大學(xué)第一醫(yī)院。13歲月經(jīng)初潮,月經(jīng)不規(guī)律,3～7 d/30～60 d,經(jīng)量中,無(wú)痛經(jīng)。查體:身高159 cm,體重62.5 kg,BMI 24.72 kg·m-2。智力正常,無(wú)痤瘡、多毛等雄激素增多表現(xiàn),未見(jiàn)骨骼畸形。

患者出生后外陰表現(xiàn):陰蒂肥大突出,外觀貌似陰莖,直徑約1.0 cm,長(zhǎng)約1.5 cm,雙側(cè)大陰唇完全融合,于陰唇下方可見(jiàn)一小孔,尿液及月經(jīng)血均由此排出,2011年診斷為女性假兩性畸形行外陰整形術(shù)。2018年因不孕癥、性激素水平異常就診于北京協(xié)和醫(yī)院,實(shí)驗(yàn)室檢查:基礎(chǔ)雌二醇(E2) 231.9 pg·mL-1,孕酮(P)7.26 ng·mL-1(高),睪酮(T)0.66 ng·mL-1,催乳素(PRL) 89.71 ng·mL-1(高),促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH) 25.9 pg·mL-1,17-羥孕酮(17-OHP) 2.19 ng·mL-1(高),垂體核磁未見(jiàn)異常,監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫(BBT)單相,診斷:CAH,給予潑尼松5 mg·d-1、溴隱亭2.5 mg·d-1口服,建議潑尼松口服至妊娠結(jié)束,患者一直遵醫(yī)囑用藥。后監(jiān)測(cè)BBT雙相,口服來(lái)曲唑促排卵4個(gè)周期未孕。2020年輸卵管造影:右側(cè)輸卵管通而不暢、左側(cè)輸卵管阻塞伴積水,超聲提示:雙側(cè)卵巢囊腫。2020年于吉林大學(xué)第一醫(yī)院行腹腔鏡左側(cè)輸卵管切除+雙側(cè)卵巢囊腫剝除+宮腔鏡下子宮內(nèi)膜診刮術(shù),術(shù)后超聲反復(fù)提示:雙側(cè)卵巢存在多發(fā)囊腫(最大35 mm×25 mm)。

結(jié)合病史行基因檢測(cè):患者存在POR基因c.1370G>A(p.Arg457His)和c.1648C>T(p.Arg550Trp)復(fù)合雜合變異,經(jīng)驗(yàn)證:父親攜帶POR基因c.1370G>A(p.Arg457His)雜合變異,未攜帶c.1648C>T(p.Arg550Trp)變異;母親攜帶c.1648C>T(p.Arg550Trp)雜合變異,未攜帶POR基因c.1370G>A(p.Arg457His)變異。診斷:細(xì)胞色素P450氧化還原酶缺乏癥。男方行指定POR基因檢測(cè)無(wú)致病/疑似致病變異且精液檢查無(wú)異常。經(jīng)遺傳咨詢子代發(fā)生POR基因所致遺傳性疾病可能性較低,選擇體外受精和胚胎移植(IVF)助孕。

2021年5月促排卵,月經(jīng)第2天基礎(chǔ)促卵泡激素(FSH) 7.55 mIU·mL-1、促黃體生成素(LH)15.06 mIU·mL-1、E2 53.6 pg·mL-1、P 0.67 ng·mL-1、竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC) 11+15,右側(cè)卵巢另見(jiàn)29 mm×20 mm及14 mm×11 mm無(wú)回聲,選擇拮抗劑方案,給予果納芬187.5IU QD啟動(dòng),用藥第7 d ≥12 mm卵泡9枚,E2 148.9 pg·mL-1、P 3.32 ng·mL-1,給予果納芬150IU QD、尿促性素75IU QD、思澤凱0.25 mg QD。用藥第9 d,≥14 mm卵泡14枚,E2 336.8 pg·mL-1、P 2.85 ng·mL-1,給予達(dá)菲林0.2 mg、絨促性素4000IU雙扳機(jī),35 h取卵。獲卵12枚,形成5枚可用胚胎(6II、7II、4BB*2、4BC),因P升高取消鮮胚移植。2021年7月行激素替代周期(HRT):戊酸雌二醇4 mg·d-1口服14 d,第8 d加雌二醇1 mg·d-1塞陰道,內(nèi)膜厚8 mm/A型,雪諾同凝膠轉(zhuǎn)化內(nèi)膜5 d后移植2枚囊胚(4BB*2),宮內(nèi)單胎妊娠,孕期無(wú)創(chuàng)DNA等產(chǎn)檢均未見(jiàn)異常,足月分娩1女嬰,目前未見(jiàn)代謝及形態(tài)發(fā)育異常。目前除本病例外,文獻(xiàn)中已報(bào)道過(guò)6例PORD患者通過(guò)試管助孕成功分娩,相關(guān)信息總結(jié)見(jiàn)表1。

表1 7例PORD患者試管助孕成功分娩的臨床信息總結(jié)

2 討論

本例患者為POR基因c.1370G>A(p.Arg457His)和c.1648C>T(p.Arg550Trp)復(fù)合雜合變異,經(jīng)驗(yàn)證分別遺傳自父母。其中(p.R457H)的錯(cuò)義突變導(dǎo)致第457位的精氨酸變?yōu)榻M氨酸,為我國(guó)和日本PORD患者中最常見(jiàn)的突變位點(diǎn)[2,7]。p.R550W目前共查閱到2例相關(guān)報(bào)道,國(guó)內(nèi)尚未有該突變的報(bào)道[4]。2020年P(guān)ARWEEN S等[8]通過(guò)R550W POR產(chǎn)生的重組蛋白去測(cè)試多種細(xì)胞色素P450酶的活性,第550位的精氨酸突變?yōu)樯彼釋?dǎo)致氫鍵相互作用的喪失和POR蛋白的不穩(wěn)定,證實(shí)了該突變對(duì)各種芳香酶活性的不同程度抑制,肯定了該突變的致病性。

POR是由680個(gè)氨基酸編碼的一種黃素蛋白,向所有細(xì)胞色素P450酶(cytochrome P450,CYP)提供電子,在生物合成、膽固醇性激素代謝及藥物代謝中起重要作用。由于不同突變對(duì)各種酶活性影響程度的不同,導(dǎo)致PORD臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,由激素水平異?；蛟陆?jīng)紊亂、兩性畸形、女性卵巢囊腫到不同程度的Antley-Bixler綜合征樣(ABS)骨骼畸形等,嚴(yán)重的可發(fā)生胎兒期死亡[1,4]。

PORD成年女性大多因月經(jīng)紊亂、卵巢囊腫或不孕癥就診,患者血清基礎(chǔ)ACTH 和皮質(zhì)醇通常正常,但對(duì)ACTH刺激大多反應(yīng)不足,E2偏低,基礎(chǔ)P和17-OHP升高,破壞下丘腦-垂體-卵巢軸,導(dǎo)致卵泡發(fā)育受損、影響排卵而導(dǎo)致不孕[9]。7例患者均有月經(jīng)不規(guī)則、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)史,當(dāng)同時(shí)存在多發(fā)卵巢囊腫時(shí),易與多囊卵巢綜合征相混淆,但PORD患者睪酮水平一般正?；蚱?。卵巢囊腫一方面因雌激素的合成不足負(fù)反饋導(dǎo)致垂體黃體生成素的增加,刺激卵巢的生長(zhǎng)。另一方面,POR突變導(dǎo)致CYP51A1活性降低,從而減少減數(shù)分裂激活甾醇的合成,阻礙了卵母細(xì)胞的減數(shù)分裂和卵泡成熟。PORD的卵巢囊腫通常需要手術(shù)治療聯(lián)合皮質(zhì)類固醇和性激素替代治療來(lái)預(yù)防復(fù)發(fā)[2]。有報(bào)道單用GnRH激動(dòng)劑或口服避孕藥或低劑量的糖皮質(zhì)激素聯(lián)合雌孕激素序貫治療控制囊腫的數(shù)量和大小也取得了滿意的效果[2,4]。本例患者卵巢囊腫術(shù)后一直口服糖皮質(zhì)激素,且性激素水平正常,但卵巢小囊腫仍存在。

女性PORD患者外生殖器畸形可表現(xiàn)為陰蒂肥大、陰唇融合及尿道下裂等。本例患者出生后外陰男性化表現(xiàn)為陰蒂肥大和大陰唇融合,病例1有陰道閉鎖病史。但PORD患者出生后男性化表現(xiàn)一般不再進(jìn)行性加重,這是因?yàn)樵衅谔ケP芳香化酶活性降低導(dǎo)致雄激素不能轉(zhuǎn)為雌激素及胎兒腎上腺產(chǎn)生的17α-OHP通過(guò)“后門途徑”轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮,進(jìn)而導(dǎo)致宮內(nèi)雄激素過(guò)量,引起胎兒女性生殖器男性化和孕期母體男性化改變,胎兒出生后“后門途徑”關(guān)閉,體內(nèi)雄激素水平即下降至正常或偏低水平[4,9]。ABS是一種罕見(jiàn)的顱縫早閉綜合征,其特征是面中部發(fā)育不全、橈肱骨骨縫閉合、關(guān)節(jié)攣縮、蜘蛛指(趾)等,病例5存在掌指關(guān)節(jié)彎曲困難。

試管助孕的PORD患者在促排卵方案選擇上無(wú)特殊,拮抗劑、微刺激、激動(dòng)劑及卵泡期長(zhǎng)方案均取得可用胚胎。本例患者在控制性促排卵期間,卵泡生長(zhǎng)正常,但雌二醇水平僅輕度升高,比正常促排卵周期的雌二醇水平明顯偏低,孕酮升高,最終仍然獲得胚胎成功妊娠分娩。既往4個(gè)病例中報(bào)告了相似的激素情況[1,3-4],PORD引起的性激素生成障礙可能對(duì)卵泡生長(zhǎng)和卵母細(xì)胞的發(fā)育能力沒(méi)有影響。在調(diào)控子宮內(nèi)膜容受性方面,通過(guò)使用糖皮質(zhì)激素(必要時(shí)使用鹽皮質(zhì)激素)將內(nèi)源性黃體酮抑制至0.45 ng·mL-1以下是關(guān)鍵因素[10]。7例患者均選擇凍胚周期移植策略,其中6例患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素降低P水平后行胚胎移植,避免升高的P對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生不利影響。病例1基礎(chǔ)P水平正常,但在控制性促排卵過(guò)程P過(guò)早升高,給予降調(diào)HRT周期胚胎移植成功分娩。病例6患者口服戊酸雌二醇后內(nèi)膜增生不明顯,改為陰道應(yīng)用17β雌二醇,內(nèi)膜增長(zhǎng)較好,考慮可能由于肝臟細(xì)胞色素P450酶活性受到抑制,經(jīng)陰道用藥可以避免肝臟首過(guò)效應(yīng)[6]。

綜上所述,PORD作為常染色體隱性遺傳病,確診需通過(guò)基因測(cè)序,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)女性PORD患者激素水平及臨床表現(xiàn)的認(rèn)知,提高該病診斷率;應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可降低P水平,對(duì)于恢復(fù)排卵、降低P對(duì)內(nèi)膜的不利影響有重要意義;此外,控制性促排卵加冷凍胚胎移植可以作為PORD患者的助孕策略。