張路路，顧文權(quán)，蔡孫美，王 彬（通訊作者）

（上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院浦南分院放射科，上海 200125）

缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是較為常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥，具有發(fā)病率、致死率、致殘率均高的特點(diǎn)，會(huì)嚴(yán)重威脅到患者的生命安全［1］。近年來(lái)隨著我國(guó)社會(huì)老齡化問(wèn)題的加劇，AIS發(fā)病率逐年上升，而早期診斷AIS并及早治療對(duì)于改善預(yù)后有積極意義。數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）檢查是診斷動(dòng)脈狹窄類(lèi)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其是有創(chuàng)檢查，且輻射劑量大，因此在臨床上應(yīng)用有限制［2］。影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展使得AIS診斷有了更多無(wú)創(chuàng)檢查方法，其中磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）和多層螺旋CT具有操作簡(jiǎn)單、便捷等優(yōu)勢(shì)，還能明確病灶位置、大小等，但是這兩種方法的優(yōu)劣還無(wú)明確定論［3-4］。本文特選取90例疑似AIS患者為研究對(duì)象，探究這兩種影像學(xué)方法的診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2021年10月至2023年5月收治的疑似AIS患者90例為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)相關(guān)檢查疑似為缺血性腦卒中，并以DSA檢查確診；②發(fā)病后6h內(nèi)入院接受影像學(xué)檢查；③無(wú)影像學(xué)檢查禁忌癥；④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心肝腎等重要臟器功能障礙患者；②伴有顱內(nèi)出血或占位性病變患者；③既往有癲癇病史、腦血管病史患者；④伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病、血液系統(tǒng)疾病患者；⑤對(duì)造影劑過(guò)敏患者。本組90例患者中，男性49例，女性41例，年齡在53-77歲，平均（63.42±3.49）歲；經(jīng)DSA確診為缺血性腦卒中68例，陰性22例。

1.2 方法

①磁共振血管成像檢查。選擇日本東芝超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)進(jìn)行MRA檢查，GRE序列定位在雙側(cè)頸動(dòng)脈，以2D-TOF進(jìn)行全程掃描，層厚和層間距均為2mm；雙翻后進(jìn)行T1WI掃描，層厚3mm，層間距1mm，以頸動(dòng)脈為中心進(jìn)行橫軸掃描。薄層橫軸掃描斑塊，層間距和層厚均為2mm；雙回波橫軸掃描斑塊，對(duì)患者采集PDWI、T2加權(quán)像。通過(guò)3D-TOF掃描斑塊中心，并對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行T1WI掃描，最后將獲取血管和斑塊圖像進(jìn)行分析。②多層螺旋CT檢查。選擇德國(guó)西門(mén)子64層螺旋CT機(jī)掃描，患者取仰臥位，從主動(dòng)脈弓到耳廓上緣進(jìn)行掃描。 掃描參數(shù)：管電壓為100-120kV，管電流300mA，層厚5mm，層間距5mm，矩陣512×512，螺距3.5。在平掃結(jié)束后再進(jìn)行增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑為碘海醇80m l，經(jīng)肘動(dòng)脈用高速注射器注射對(duì)比劑，注射速率為4.0m l/s，注射后通過(guò)觸發(fā)功能確定延遲時(shí)間，在升主動(dòng)脈觸發(fā)，閾值為200HT。最后將圖像傳輸?shù)胶筇幚砉ぷ髡?，進(jìn)行多平面重建、容積再現(xiàn)等處理。③閱片。兩種影像學(xué)檢查均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同閱片，商討得出最終診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

①診斷效能：以DSA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算MRA和多層螺旋CT對(duì)AIS的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度。②頸動(dòng)脈狹窄程度：根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)（NASCET）方法分級(jí)，狹窄率0～29%為輕度狹窄、30%～69%為中度狹窄、70%～99%為重度狹窄、100%為閉塞。以DSA診斷頸動(dòng)脈狹窄程度為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比兩種影像學(xué)方法對(duì)中度狹窄及以上的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度。③建立受試者工作曲線（Receiver operating characteristic curve，ROC），分析MRA、多層螺旋CT以及兩者聯(lián)合診斷AIS的AUC值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)資料的處理，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，MRA、多層螺旋CT以及兩者聯(lián)合對(duì)AIS的診斷價(jià)值采用ROC分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種影像學(xué)方法與DSA診斷結(jié)果比較

MRA對(duì)AIS的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度以及特異度均高于多層螺旋CT對(duì)AIS的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度，差異均顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表1、表2。

表1 兩種影像學(xué)方法與DSA診斷結(jié)果比較

表2 兩種影像學(xué)方法對(duì)AIS的診斷效能

2.2 兩種影像學(xué)方法對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的診斷價(jià)值

DSA檢查發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈狹窄為輕度狹窄的有23例，中度狹窄有18例，重度狹窄有39例，閉塞有10例。對(duì)于中度狹窄及以上的診斷效能，MRA的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度以及特異度均顯著高于多層螺旋CT的診斷效能（P＜0.05）。見(jiàn)表3、表4。

表3 兩種影像學(xué)方法與DSA對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的診斷結(jié)果

表4 兩種影像學(xué)方法對(duì)中度狹窄及以上的診斷效能

2.3 不同方法對(duì)AIS診斷的AUC值

以MRA、多層螺旋CT以及兩種方法聯(lián)合檢查檢出頸動(dòng)脈狹窄率≥50%為檢驗(yàn)變量，以是否發(fā)生AIS為狀態(tài)變量，建立ROC曲線。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MRA、多層螺旋CT診斷AIS的曲線下面積（the area under the ROC curve，AUC值）分別為0.856、0.755，聯(lián)合兩種影像方法的AUC值為0.912?？梢?jiàn)，聯(lián)合兩種影像學(xué)方法能提高對(duì)AIS的診斷價(jià)值。

3 討論

缺血性腦卒中（AIS）是神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)病之一，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，屬于腦血管疾病的一種，主要原因是各種因素導(dǎo)致的腦組織供血障礙。腦組織因缺血缺氧而壞死，從而引發(fā)一系列神經(jīng)功能障礙癥狀的綜合征。任何引起動(dòng)脈血管壁病變、血液成分改變、血流動(dòng)力學(xué)異常的內(nèi)外因素都可能導(dǎo)致AIS的發(fā)病。例如，炎癥、粥樣斑塊脫落等引發(fā)動(dòng)脈狹窄，一旦出現(xiàn)狹窄或是斑塊會(huì)直接影響部分腦組織的供血供氧，進(jìn)而導(dǎo)致AIS的發(fā)病。該病的死亡率、致殘率較高，及時(shí)準(zhǔn)確地判定腦組織情況以及缺血范圍等，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療有積極意義。由于AIS對(duì)缺血缺氧較為敏感，常規(guī)的影像學(xué)檢查在超早期診斷中效果不佳，這也是導(dǎo)致AIS致死率和致殘率較高的重要原因。

頸動(dòng)脈狹窄、閉塞是導(dǎo)致AIS的主要原因，也是動(dòng)脈粥樣硬化病變的主要表現(xiàn)之一［5］。由于頸動(dòng)脈缺少分支，在出現(xiàn)狹窄或斑塊后極易出現(xiàn)血管的完全閉塞，因此，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)估也是評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化的重要依據(jù)，在缺血性腦卒中診斷中有重要的輔助價(jià)值。DSA是診斷缺血性腦卒中、頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，其能清晰顯示血管圖像，分辨率高，而且能定位測(cè)量血管狹窄程度和位置，為臨床診斷和治療提供可靠借鑒。另外，DSA還能顯示顱內(nèi)大血管、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦半球血管圖像、基底動(dòng)脈圖像等，測(cè)量動(dòng)脈的血流量，在腦血管疾病診斷中具有重要應(yīng)用價(jià)值。但這是一種有創(chuàng)檢查，在檢查中可能造成血栓脫落等，因此其應(yīng)用有限，選擇更為安全的診斷方法具有重要意義。目前，臨床上診斷AIS的主要方法依然是影像學(xué)檢查，以往多層螺旋CT檢查是首選影像學(xué)方法，能準(zhǔn)確識(shí)別顱內(nèi)血管病變，同時(shí)在非血管病變的診斷中應(yīng)用價(jià)值也較高［6］。但是對(duì)于AIS的早期病變，CT檢查難以準(zhǔn)確識(shí)別，而且CT掃描難以發(fā)現(xiàn)大腦底部、顱窩處的病變組織，可能導(dǎo)致誤診或漏診。在超早期的AIS病變?cè)\斷中，CT檢查的定位和定性診斷效果不佳，無(wú)法明確梗死區(qū)和缺血半暗帶區(qū)，也無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估病灶內(nèi)的血流情況，CT檢查不適宜于AIS的早期病變?cè)\斷。

近年來(lái)隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MRA在AIS診斷中得到應(yīng)用。MRA是一種圖像信號(hào)技術(shù)，通過(guò)對(duì)比流動(dòng)、靜止的血液信號(hào)來(lái)確定診斷結(jié)果，應(yīng)用到的圖像技術(shù)有時(shí)間飛躍法（time of flight，TOF）和相位對(duì)比法（phase contrast，PC）兩種。在AIS的診斷中，MRA有助于提高對(duì)AIS的診斷準(zhǔn)確率，其能清晰顯示出血管外壁情況以及管腔具體情況，觀察到斑塊的硬化范圍，并準(zhǔn)確判斷動(dòng)脈血管的狹窄率，為臨床治療提供借鑒［7-8］。MRA檢查中，聯(lián)合應(yīng)用TOF法和PC法，能明確血管閉塞、腦部大血管以及缺血區(qū)的側(cè)支循環(huán)、代償情況等，對(duì)于AIS的診斷準(zhǔn)確率高；另外，還能顯示出大腦動(dòng)脈、基底動(dòng)脈情況，有利于臨床醫(yī)師判斷近側(cè)血管有無(wú)閉塞［9］。例如，若近側(cè)血管存在閉塞現(xiàn)象，3D-TOF圖像中顯示血管為完全閉塞，但3DD-TOF原始圖像中可顯示大腦后動(dòng)脈、前動(dòng)脈、中動(dòng)脈的近側(cè)動(dòng)脈以及基底動(dòng)脈是否狹窄等。對(duì)于頸部血管的狹窄判斷上，因頸部血管無(wú)移動(dòng)偽影干擾，因而圖像十分清晰，頸動(dòng)脈起始部到虹吸段的頸動(dòng)脈圖像均可獲得，可以多角度觀察，消除血管的相互重疊等對(duì)圖像清晰度的影響，從而準(zhǔn)確判斷病灶情況，提高對(duì)AIS的診斷準(zhǔn)確率。與多層螺旋CT相比，MRA在AIS早期、超早期病變的診斷中應(yīng)用價(jià)值高，能發(fā)現(xiàn)早期缺血性腦卒中，尤其適用于早期或超早期AIS病變的診斷。本結(jié)果顯示，與多層螺旋CT檢查相比，MRA檢查對(duì)AIS的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度均較高（P＜0.05）；且在頸動(dòng)脈中度及以上狹窄的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度對(duì)比方面，MRA均高于多層螺旋CT檢查（P＜0.05）?？梢?jiàn)，磁共振血管成像在缺血性腦卒中診斷中應(yīng)用價(jià)值更高。另外，由于頸動(dòng)脈狹窄是AIS發(fā)病的高危因素，但是并非所有程度的頸動(dòng)脈狹窄都會(huì)存在AIS風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，臨床上普遍認(rèn)為當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄率不足50%時(shí)，患者腦部血管的自身代償能力依然能保障充足的血供，而當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄率≥50%時(shí)，可引發(fā)狹窄局部形成湍流沖擊血管內(nèi)壁粥樣斑塊，造成斑塊的脫落誘發(fā)AIS［10］?；诖?，本研究中以狹窄率≥50%為檢驗(yàn)變量，以有無(wú)AIS為狀態(tài)變量，建立受試者工作曲線。結(jié)果顯示，MRA、多層螺旋CT、兩種影像學(xué)方法聯(lián)合的AUC值分別為0.856、0.755、0.912。由此，在AIS的診斷中，MRA與多層螺旋CT檢查均有局限性，如MRA檢查中易受到鈣化、金屬等因素的影響，導(dǎo)致圖像清晰度不高，影響診斷的準(zhǔn)確率，造成誤診和漏診。而且，其費(fèi)用高昂，掃描時(shí)間略長(zhǎng)，部分患者的接受度不高［11］。臨床上可將MRA與多層螺旋CT聯(lián)合應(yīng)用，提高對(duì)AIS的診斷準(zhǔn)確率，早期診斷缺血性腦卒中，明確病情嚴(yán)重程度，指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，多層螺旋CT檢查和磁共振血管成像在缺血性腦卒中診斷中均有一定價(jià)值，能評(píng)估頸動(dòng)脈的狹窄程度。在AIS診斷和頸動(dòng)脈狹窄程度的診斷上，磁共振血管成像的診斷價(jià)值更高，必要時(shí)將MRA與CT檢查聯(lián)合應(yīng)用能提高診斷準(zhǔn)確率。