孫春娟，蔣曉娟，張 晴，王 玨

（南通市腫瘤醫(yī)院 超聲科，江蘇 226361）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和生活水平的提高，居民的飲食結(jié)構(gòu)、生活方式發(fā)生了很大變化，加上其他因素的影響，各種腫瘤的發(fā)病率持續(xù)上升。肺癌是較為常見的一類惡性腫瘤，嚴(yán)重影響患者的生命健康。早期診斷并早期干預(yù)治療能改善預(yù)后，延長患者的生存期［1-2］。目前，在周圍型肺腫物的良惡性鑒別診斷中，以X線、CT、纖維支氣管鏡為主，但是不同的影像學(xué)方法均有各自的局限性。CT的空間分辨率高，是肺部疾病診斷中的常用方法，但具有電離輻射、偽影、碘造影劑不良反應(yīng)等缺點(diǎn)。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）檢查是一種用于組織血流灌注特征評(píng)估的成像技術(shù)，其具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、無輻射、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，還能指導(dǎo)實(shí)時(shí)穿刺活檢［3-4］，目前多用于腹部和淺表病變中，在肺腫物良惡性鑒別診斷中應(yīng)用較少。高分辨率CT（High-resolution CT，HRCT）是薄層或超薄層和高空間頻率算法重建的一種CT掃描技術(shù)，其在肺部細(xì)小結(jié)構(gòu)方面的優(yōu)勢(shì)明顯高于常規(guī)CT，對(duì)肺部微小病變的診斷靈敏度高，近年來在早期周圍型肺癌的診斷中有廣泛應(yīng)用［5］。本文特分析HRCT、CEUS在周圍型肺腫物良惡性鑒別診斷中的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中，90例來自南通市腫瘤醫(yī)院在2019年8月至2023年6月收治的周圍型肺腫物患者。其中，男性66例，女性24例，年齡在36-88歲，平均（60.23±9.54）歲；病理組織學(xué)檢查顯示，良性組有48例（結(jié)核性肉芽腫有20例，肺囊腫有2例，硬化性血管瘤有4例，炎性假瘤有22例），惡性組有42例（小細(xì)胞癌有10例，肺腺癌有16例，肺鱗癌有16例）。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)肺穿刺病理活檢確診腫物的良惡性；②年齡≥18歲，且＜80歲；③均經(jīng)超聲檢查顯示為周圍型肺腫物；④無HRCT和CEUS檢查禁忌癥；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心肺疾病史患者；②伴有咳嗽癥狀、造影劑過敏史等無法配合檢查患者；③超聲或CT圖像不清晰患者；④臨床資料不完整患者。

1.2 方法

①CEUS檢查：選擇GE LOGIQ E9型彩色多普勒診斷儀進(jìn)行CEUS檢查。C1-6或是9L探頭，探頭頻率為1.5-6.0MHz或5-9MHz，機(jī)械指數(shù)為0.14-0.16，造影劑為SonoVue造影劑。首先對(duì)患者進(jìn)行肺部的二維超聲檢查，明確病灶所在的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲以及病灶的血流信號(hào)、血流頻譜特征等情況后，選擇最佳切面進(jìn)入造影模式，經(jīng)肘靜脈用高壓注射器團(tuán)注造影劑2.0m l，迅速推注生理鹽水5m l沖洗管腔。然后立刻錄像5m in，由2名超聲科醫(yī)生綜合閱片，討論分析后得出統(tǒng)一的診斷結(jié)果。②高分辨率CT檢查：選擇德國飛利浦公司的Engieer128CT掃描儀，患者取仰臥位，在吸氣后屏氣進(jìn)行自肺底到肺尖的CT掃描。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流300-400m A，層厚5mm。掃描結(jié)束后再對(duì)病灶進(jìn)行512和1 024（層厚1mm）的矩陣靶重建，由2名放射科的資深醫(yī)生閱片，觀察肺腫物的影像學(xué)特征，在討論分析后得出統(tǒng)一的診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

①以病理活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CEUS和HRCT對(duì)周圍型肺腫物良惡性鑒別診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度。②CEUS定量參數(shù)：記錄良性組與惡性組肺腫物的如下參數(shù)：以病灶內(nèi)實(shí)質(zhì)成分為感興趣區(qū)，采用超聲自帶的時(shí)間-強(qiáng)度曲線（time intensity curve，TIC）軟件繪制TIC，通過LDRWWIWO擬合獲得定量參數(shù)值。即：上升時(shí)間（rise time，RT）、平均渡越時(shí)間（mean transit time，MTT）、峰值半降時(shí)間（time from peak to one half，TPH）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）、峰值強(qiáng)度（peak intensity，PI）和上升支斜率（wash-in slope，WIS）。采用實(shí)時(shí)對(duì)比觀察法，目測(cè)病變周圍肺組織始增時(shí)間（arrive time，AT）記錄為AT1，目測(cè)病灶的始增時(shí)間記錄為AT2，計(jì)算二者的差值，△AT=AT2-AT1。③HRCT征象檢出率：記錄良性組與惡性組在病灶內(nèi)部空泡征、鈣化、周圍的毛刺征、分葉征以及胸膜凹陷征的檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)資料的處理，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，建立受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC）評(píng)估CEUS、HRCT、CEUS聯(lián)合HRCT對(duì)周圍型肺腫物良惡性的鑒別診斷價(jià)值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CEUS和HRCT對(duì)肺腫物良惡性的鑒別診斷效果

以病理活檢結(jié)果為肺腫物良惡性診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，CEUS和HRCT的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度對(duì)比差異均不顯著（P＞0.05）。見表1、表2。

表1 CEUS、HRCT診斷結(jié)果與病理活檢結(jié)果的比較

表2 CEUS、HRCT對(duì)肺腫物良惡性的診斷效能

2.2 良惡性組的CEUS定量參數(shù)比較

良惡性組患者在TIC曲線的各定量參數(shù)比較差異均不顯著（P＞0.05）；而在始增時(shí)間方面，良性組患者的AT1、AT2以及△AT均明顯早于惡性組（P＜0.05）。見表3。

2.3 良惡性組的高分辨率CT征象檢出率比較

良惡性組的分葉征、鈣化、毛刺征和胸膜凹陷征的檢出率比較差異均顯著（P＜0.05），僅在空泡征的檢出率兩組差異不顯著（P＞0.05）。見表4。

2.4 不同方法對(duì)周圍型肺腫物良惡性的診斷價(jià)值比較

建立受試者工作特征曲線，CEUS、HRCT、CEUS聯(lián)合HRCT的AUC值分別為0.823、0.840、0.895。可見，CEUS和HRCT在周圍型肺腫物良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值相當(dāng)，均較高，但二者聯(lián)合應(yīng)用能提高診斷價(jià)值。

3 討論

肺癌是臨床上常見的惡性腫瘤，其早期癥狀較為隱匿，與良性腫瘤的區(qū)分難度大，影響了早期肺癌的診斷。許多肺癌患者確診時(shí)病情已進(jìn)展到中晚期，錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)，早期周圍型肺癌在早期確診后及時(shí)給予以根治手術(shù)為主的綜合治療，5年生存率較高，能延長患者的生存期；而隨著病情進(jìn)展，預(yù)后越差。早期明確周圍型肺腫物的良惡性并指導(dǎo)臨床治療，對(duì)于患者具有重要意義。目前，影像學(xué)方法依然是周圍型肺腫物良惡性鑒別診斷中的重要方法，CT則是主要的影像學(xué)方法。常規(guī)CT掃描受到運(yùn)動(dòng)偽影等因素影響，對(duì)肺腫物良惡性的鑒別、定性診斷準(zhǔn)確率不高。隨著CT技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，HRCT開始在多系統(tǒng)疾病診斷中得到應(yīng)用。在周圍型肺腫物診斷中，HRCT檢查能消除呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，獲取高清CT圖像，清晰顯示出病灶部位與周圍組織的關(guān)系。其通過薄層或超薄層和高空間頻率算法重建來提高對(duì)肺部病灶的顯示清晰度，在肺部細(xì)小結(jié)構(gòu)方面的顯示優(yōu)勢(shì)明顯高于常規(guī)CT，對(duì)肺部微小異常病變的敏感性高。HRCT能清楚顯示出次級(jí)肺小葉的影響單位，明確增厚的小葉間隔、小葉內(nèi)結(jié)構(gòu)，在周圍型肺腫物良惡性鑒別診斷中應(yīng)用價(jià)值高［6］。李婷婷等（2021）［7］對(duì)比X線片、螺旋CT和HRCT在＜3cm周圍型肺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)HRCT的陽性檢出率和診斷靈敏度更高，能為周圍型肺癌的早期診斷提供高分辨率和高顯示優(yōu)勢(shì)。穆紅（2021）［8］認(rèn)為，HRCT對(duì)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的分葉征、毛刺征、密度、性狀、大小、支氣管征等方面的顯示度高，有助于準(zhǔn)確鑒別肺結(jié)節(jié)的良惡性，指導(dǎo)臨床治療。本研究結(jié)果顯示：良性組與惡性組在分葉征、鈣化、毛刺征和胸膜凹陷征的檢出率對(duì)比差異均顯著（P＜0.05），僅空泡征的檢出率組間差異不顯著（P＞0.05）；HRCT能在短時(shí)間的掃描內(nèi)獲得高空間分辨率的圖像，在肺小葉水平上對(duì)病變進(jìn)行定位，并觀察在病灶周圍以及內(nèi)部等CT征象，從而準(zhǔn)確鑒別診斷肺腫物的良惡性，診斷價(jià)值高。

盡管HRCT在周圍型肺腫物良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值高，但也有部分患者不適宜進(jìn)行HRCT檢查，如孕婦，碘造影劑過敏、呼吸配合差、體內(nèi)有金屬物患者等。因此，尋求更為安全簡(jiǎn)便的影像學(xué)方法具有重要臨床意義。CEUS檢查是一種無創(chuàng)評(píng)估活體組織血流灌注、反映組織器官生理變化的成像技術(shù)［9-10］。從理論上來說，其能通過TIC曲線的各定量參數(shù)來反映實(shí)時(shí)灰階CEUS檢查中造影劑灌注過程的變化，以及這一變化隨著時(shí)間而變化的過程，從而在腫瘤形態(tài)未發(fā)生變化前、發(fā)生微小變化時(shí)就反映出腫瘤的特征。所以CEUS在腹部以及淺表器官病變的診斷中得到廣泛應(yīng)用。既往研究認(rèn)為，超聲檢查不適用于肺部病變，但隨著CEUS劑聲諾維的出現(xiàn)，大大拓展了超聲的應(yīng)用領(lǐng)域，CEUS檢查也在肺部病變的診斷中得到應(yīng)用。臨床發(fā)現(xiàn)，肺部良性病變由肺動(dòng)脈為主供血，惡性病變則由支氣管動(dòng)脈為主供血，基于這一供血?jiǎng)用}的不同，CEUS檢查中的肺部良性病變的始增時(shí)間會(huì)明顯早于惡性病變［11］。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，良性組的AT1、AT2、△AT均早于惡性組（P＜0.05），這與肺腫物良惡性的血供方式不同密切相關(guān)。TIC曲線中的定量參數(shù)RT、MTT、TTP、TPH、PI、WIS比較，良性組與惡性組差異不顯著（P＞0.05），提示這些定量參數(shù)對(duì)良惡性的鑒別診斷應(yīng)用價(jià)值不高。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)周圍型肺腫物良惡性鑒別診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度，HRCT與CEUS對(duì)比差異均不顯著（P＞0.05）；經(jīng)ROC曲線分析，HRCT、CEUS對(duì)周圍型肺腫物良惡性鑒別診斷價(jià)值均較高，價(jià)值相當(dāng)，但二者聯(lián)合能提高診斷價(jià)值。CEUS和HRCT在周圍型肺腫物的診斷中各有優(yōu)勢(shì)和缺陷，如CEUS能提高對(duì)肺腫物的可視性，并觀察到病灶內(nèi)的壞死區(qū)以及血供情況等，在肺部病灶的壞死區(qū)顯示中有優(yōu)勢(shì)；而HRCT在肺部病變形態(tài)和支氣管改變等顯示有優(yōu)勢(shì)，將二者聯(lián)合起來能提高對(duì)周圍型肺腫物良惡性的診斷價(jià)值。

綜上所述，CEUS檢查和HRCT在周圍型肺腫物良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值相當(dāng)，診斷價(jià)值均較高，CEUS為不適宜進(jìn)行CT檢查的患者提供了更為安全實(shí)用的影像學(xué)檢查手段。必要時(shí)將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，能提高對(duì)肺腫物良惡性的鑒別診斷價(jià)值，值得在臨床上推廣應(yīng)用。