莊劍偉，曾樂飛，羅穎梅，范育超

（廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院放射科，廣東 510700）

據(jù)肺結(jié)核流行病學(xué)報告顯示，在我國傳染類疾病中，肺結(jié)核的發(fā)病率與死亡率均位列第二，已成為我國嚴(yán)重的社會公共衛(wèi)生安全問題［1］。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2018年全球肺結(jié)核調(diào)查報告》中同樣提出，全球范圍內(nèi)結(jié)核病潛伏感染人數(shù)約占全球總?cè)丝诘?3%，且新發(fā)結(jié)核病概率較高，是全球范圍內(nèi)十大致死因素之一［2］。糖尿病患者、肺部疾病患者、HIV患者、老年人等低免疫力群體均為肺結(jié)核的好發(fā)人群［3］。不典型肺結(jié)核患者臨床多表現(xiàn)為咳嗽、關(guān)節(jié)酸疼等，甚至部分患者不會表現(xiàn)出癥狀。同時不典型肺結(jié)核患者的臨床癥狀、患者體征、影像學(xué)等與常見的肺部炎癥疾病、肺部結(jié)節(jié)、肺癌等無顯著差異［4］。以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鞯牟坏湫头谓Y(jié)核患者以往多通過X線片或DR進(jìn)行診斷，但診斷效果不佳，不能有效觀察患者病變部位，容易導(dǎo)致漏診或誤診，致使錯誤治療或延誤治療，并因此導(dǎo)致病情發(fā)展，造成嚴(yán)重后果［5］。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的整體發(fā)展，CT診斷逐漸運用于臨床結(jié)核病的診斷中。有研究表明，CT診斷用于以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鞯慕Y(jié)核病患者效果良好［6］。因此，本研究回顧性納入2020年1月至2022年9月于我院就診的43例以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鞯牟坏湫头谓Y(jié)核患者進(jìn)行研究，探討以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鞯牟坏湫头谓Y(jié)核CT征象分析和療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入2020年1月至2022年9月于我院就診的43例以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鞯牟坏湫头谓Y(jié)核患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)臨床表現(xiàn)（主要臨床表現(xiàn)為全身盜汗、低熱、乏力、呼吸道分泌物增多、咳嗽、輕微胸痛、口痰帶血，部分患者可能無癥狀）、實驗室檢查（痰涂片檢查、結(jié)核分枝桿菌檢測）、影像學(xué)診斷（可明顯觀察到胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大、可能伴有肺部原發(fā)病灶）并結(jié)合《臨床診療指南（結(jié)核病分冊）》［7］與《新編結(jié)核病學(xué)（第二版）》［8］臨床確診為以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鞯牟坏湫屠^發(fā)性肺結(jié)核患者；②以肺小葉為主要病變區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能障礙患者；②合并惡性腫瘤患者；③妊娠期或哺乳期婦女；④塵肺或癲癇患者；⑤有嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)疾病患者。上述患者中，痰涂片陽性30例（69.77%），陰性12例（30.23%），陰性中7例經(jīng)臨床診斷性治療確診，5例經(jīng)痰培養(yǎng)確診；43例以肺間質(zhì)改變?yōu)橹骼^發(fā)性肺結(jié)核患者最小年齡為24歲，最大年齡為89歲，平均（56.52±24.41）歲。患者性別：男20例，女23例；主要癥狀：6例患者無明顯癥狀，22例患者輕度咳嗽，10例患者中度咳嗽，5例患者有低熱、胸痛、乏力、口痰帶血。

1.2 方法

CT掃描方法：使用上海聯(lián)影uCT510型號16排32層螺旋CT對患者進(jìn)行掃描，掃描范圍為胸廓入口至肺底部。設(shè)置電壓為120KV，電流為119-350mA，層厚1.2-3mm，螺距1.062 5。CT參數(shù)設(shè)置：肺窗寬1 500HU，中心600HU，縱隔窗寬400HU，中心40HU。掃描后將所有數(shù)據(jù)傳輸至PACS系統(tǒng)，由同一組經(jīng)驗豐富的醫(yī)師通過雙盲法進(jìn)行閱片診斷。

治療方法：依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《肺結(jié)核基層診療指南（2018年）》［9］進(jìn)行制定，采用3HREZ/6HRE方案治療（3個月強(qiáng)化期+6個月鞏固期）。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均在抗結(jié)核治療之前、治療3個月后、治療6個月后和治療9個月后進(jìn)行CT掃描，分析治療前及治療后不同時間段的CT征象并判斷療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究選用的數(shù)據(jù)分析軟件為SPSS23.0統(tǒng)計軟件，患者治療前及治療后不同時間段的CT征象以%表示，采用χ2檢驗。若P＜0.05，則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前43例患者CT掃描表現(xiàn)

治療前43例患者CT掃描表現(xiàn)顯示：檢出細(xì)網(wǎng)織狀影43例，檢出率為100.00%；檢出微結(jié)節(jié)43例，檢出率為100.00%；檢出樹芽征32例，檢出率為74.42%；檢出小葉間隔加厚25例，檢出率為58.14%；檢出磨玻璃樣影28例，檢出率為65.12%；檢出支氣管壁增厚22例，檢出率為51.16%。不規(guī)則細(xì)網(wǎng)織狀影CT下主要表現(xiàn)為小葉間隔增厚且不均勻，邊界模糊，伴有支氣管血管束異常。節(jié)段性改變呈大小不均勻的較規(guī)則磨玻璃樣密度細(xì)網(wǎng)織狀影，CT下主要表現(xiàn)為小葉間隔增厚且均勻，邊界清晰，病變組織周圍伴有細(xì)線狀陰影，約5-30mm，肺小葉模糊。治療3個月后，細(xì)網(wǎng)織狀影、微結(jié)節(jié)檢出率相較于治療前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他征象檢出率相較于治療前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療6個月后、治療9個月后所有CT掃描主要征象檢出率相較于治療前均下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、圖1-4。

表1 治療前及治療后不同時間段的CT征象變化［例（%）］

圖1-2 32歲女性患者，右肺上葉前段及左肺上葉尖后段見密集網(wǎng)格狀密度增高影，夾雜散在點狀高密度影，其內(nèi)支氣管輕度擴(kuò)張

圖3-4 64歲女性患者，左肺上葉可見多發(fā)纖維索條狀密度增高影，部分病灶邊緣稍模糊，局部支氣管擴(kuò)張

3 討論

肺結(jié)核病理機(jī)制與Mtb導(dǎo)致的細(xì)胞免疫反應(yīng)、Ⅳ型遲發(fā)導(dǎo)致的超敏反應(yīng)關(guān)系密切，多見于青年群體，是一種臨床較為常見的傳染性疾?。?0］。肺結(jié)核通常發(fā)生于肺上葉，這是由于肺上葉的巨噬細(xì)胞數(shù)量較少，細(xì)菌留存率高導(dǎo)致。此外，Mtb導(dǎo)致的細(xì)胞免疫反應(yīng)也有明顯的CT征象特異性，因此CT征象診斷也主要集中于肺上葉［11］。結(jié)核分枝桿菌感染導(dǎo)致發(fā)生炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為血管滲透性改變致使炎癥擴(kuò)散，并引發(fā)不同形式的病理改變［12］。以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鞯牟坏湫头谓Y(jié)核跟患者感染的結(jié)核分枝桿菌類型與患者自身免疫力密切相關(guān)，此類肺結(jié)核通常表現(xiàn)為細(xì)網(wǎng)織狀影、微結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃樣影等肺間質(zhì)病變征象［13］。過去常規(guī)診療手段為X線片診斷，但其密度分辨率有限，且臨床應(yīng)用中有著較高水平的誤、漏診率［14］。目前，CT檢查已廣泛運用于臨床，其中以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鞯牟坏湫头谓Y(jié)核CT征象具有較高的辨識性［15］。在CT征象中呈現(xiàn)出片狀細(xì)網(wǎng)織狀影且大小不均勻，主要存在于上肺肺野外圍或沿支氣管樹周圍。下肺患者多為彌漫性索條狀或網(wǎng)格狀表現(xiàn)，CT征象與正常肺組織間有顯著明顯，推測是由于肺間質(zhì)病變引起［16］。

在本研究的43例以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鞯牟坏湫头谓Y(jié)核患者中，大部分患者累及小葉中心和間隔間質(zhì)，與既往研究結(jié)果大致相同［17］。推測是由于肺小葉內(nèi)部病變，累及周圍間質(zhì)引起，小葉間隔顯著增厚且病變組織與正常肺組織界限模糊。43例患者CT征象下微結(jié)節(jié)影主要為間質(zhì)性結(jié)節(jié)，當(dāng)微結(jié)節(jié)影較小且邊界模糊代表病變?nèi)蕴幱诨顒悠?，?dāng)結(jié)節(jié)較大時會出現(xiàn)結(jié)節(jié)融合并表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界顯示清晰，代表增殖的纖維組織將干酪性病變物包裹。當(dāng)小葉間隔增厚且均勻、支氣管壁間隔增厚，表明病灶組織密度上升且成磨玻璃樣影，此時可觀察到病灶組織邊界較為清晰［18］。因此，以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鞯牟坏湫头谓Y(jié)核在CT征象有顯著特異性，且可以清晰觀察到病變部位及周邊組織細(xì)節(jié)情況，有利于提高臨床診斷率并為后續(xù)治療提供更多信息。

本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)過治療6個月、經(jīng)過治療9個月的CT征象相較于治療前檢出率均顯著下降。這一研究結(jié)果表明，隨著抗結(jié)核治療的開展，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，取得了一定的治療效果，而各個階段的CT征象有顯著不同，可以用來判斷療效。這一研究結(jié)果與劉思杰等（2021）［19］既往研究結(jié)果“肺結(jié)核患者CT基本征象下樹芽征、磨玻璃影、結(jié)節(jié)灶等較為常見，可用于臨床鑒別診斷”相同。推測造成該結(jié)果的原因為：經(jīng)過抗結(jié)核治療，患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，實驗室檢查結(jié)果轉(zhuǎn)陰，且CT顯示細(xì)網(wǎng)織狀影、微結(jié)節(jié)、樹芽征、小葉間隔增厚、磨玻璃樣影、支氣管壁增厚等征象檢出率均有不同程度下降。其中，治療6個月時的CT征象檢出率顯著低于治療前，而治療9個月時各CT征象基本被吸收。提示在抗結(jié)核治療進(jìn)程中，患者的CT各征象檢出率呈動態(tài)下降趨勢，同時患者主要癥狀好轉(zhuǎn)、痰涂片結(jié)果轉(zhuǎn)陰，但治療末期仍存在少量CT征象。表明CT征象的檢出率與患者病情好轉(zhuǎn)程度、治療效果密切相關(guān)，但肺結(jié)核疾病治療9個月后仍需要持續(xù)觀察。這一研究結(jié)果與李倩倩等（2020）［20］的既往研究結(jié)果“CT征象對于不典型肺結(jié)核患者的臨床診斷具有一定價值”相同。

綜上所述，以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鞯牟坏湫头谓Y(jié)核屬于特殊類型的肺結(jié)核，該類肺結(jié)核患者CT下的主要征象為細(xì)網(wǎng)織狀影、微結(jié)節(jié)樹芽征、小葉間隔加厚、磨玻璃樣影、支氣管壁增厚。因此，CT征象分析能夠幫助提高以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鞯牟坏湫头谓Y(jié)核患者診斷準(zhǔn)確率，可清晰觀察到以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鞯牟坏湫头谓Y(jié)核患者的CT征象特征。隨著抗結(jié)核治療，患者主要病變癥狀的緩解、病情的治療效果均與CT征象演變密切相關(guān)，有助于后續(xù)評估患者療效。本次研究也存在不足之處：①涉及的樣本量太少，研究結(jié)果可能具有偶然性；②未涉及患者治療9個月后的考察，應(yīng)深入研究、持續(xù)觀察。