段辰明，王韻琪，潘 寧（通訊作者）

（1.佳木斯大學(xué)，黑龍江 154007；2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，黑龍江 154007）

1 常規(guī)超聲檢查對(duì)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要價(jià)值

1.1 二維超聲檢查技術(shù)

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)增加迅速，但其死亡率仍保持相對(duì)平穩(wěn)［2］。甲狀腺結(jié)節(jié)較為常見，多為偶然發(fā)現(xiàn)，超聲是甲狀腺影像學(xué)檢查的第一方法［3］。

采用二維超聲檢查技術(shù)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行連續(xù)性橫斷面及縱斷面掃查，依次為甲狀腺的左側(cè)葉、右側(cè)葉及峽部，觀察并記錄結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)，包括結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、有無鈣化及周圍淋巴結(jié)等。同時(shí)還可以應(yīng)用血流成像技術(shù)觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊的血流情況，多項(xiàng)參數(shù)綜合評(píng)估結(jié)節(jié)的性質(zhì)［4］。根據(jù)2017年美國放射學(xué)會(huì)出版的ACR TI-RADS分類白皮書［5］進(jìn)行分類，將成分、回聲、形狀、邊界及點(diǎn)狀強(qiáng)回聲這5個(gè)重要方面作為評(píng)分的主要參數(shù)。各項(xiàng)超聲特點(diǎn)評(píng)分情況如下：成分（囊性及海綿狀為0分，混合性為1分，實(shí)性為2分）；回聲（無回聲為0分，高回聲或等回聲為1分，低回聲為2分，極低回聲為3分）；形狀（縱/橫＜1為0分，縱/橫＞1為3分）；邊界（光滑為0分，邊界不清為1分，小葉狀或不規(guī)則為2分，甲狀腺外侵犯為3分）；點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（無或者伴有大彗星尾征為0分，粗大鈣化為1分，周圍型鈣化為2分，細(xì)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲為3分）。按照總分進(jìn)行分類，以0分為1類、2分為2類、3分為3級(jí)、4-6分為4類、≥7分為5類。由于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)在超聲上往往會(huì)存在形狀不規(guī)則、由低回聲至極低回聲、界限不清、縱橫比＞1、微鈣化、無聲暈等特征，因此通過二維超聲波檢查就可以率先了解結(jié)節(jié)的各項(xiàng)參數(shù)情況，對(duì)判斷結(jié)節(jié)的良惡性程度有著重要作用。

1.2 彩色多普勒血流檢查技術(shù)

通過連續(xù)掃查患者的病灶位置，并確定病灶的最大切面，然后啟用多普勒血流成像（color doppler flow imaging，CDFI）模式，觀察病灶內(nèi)部及周圍血流信號(hào)情況，血流信號(hào)分級(jí)參考Adler等（1990）［6］分級(jí)法。分級(jí)情況如下：0級(jí)（病灶內(nèi)未見明顯血流信號(hào)）；I級(jí)（少量血流、可見1-2個(gè)點(diǎn)狀或棒狀血流、棒狀血流不超過病灶直徑的1/2）；II級(jí)（中量血流、可見3-4個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)或1條較長的血流穿入病灶內(nèi)、長度達(dá)到或超過病灶直徑的1/2）；III級(jí)（大量血流、可見≥5個(gè)點(diǎn)狀血流或2條較長的血流穿入病灶內(nèi)、長度達(dá)到或超過病灶直徑的1/2）。再通過對(duì)血流的分級(jí)評(píng)估結(jié)節(jié)性質(zhì)，0-I級(jí)判定為良性病變，II-III級(jí)判定為惡性病變。此外，也可依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)、結(jié)節(jié)的最大流速、結(jié)節(jié)的最小流速等。王晶和耿漫漫（2023）［7］研究發(fā)現(xiàn)，良性結(jié)節(jié)的阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)、結(jié)節(jié)最大流速均低于惡性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的最小流速高于惡性結(jié)節(jié)，這為判定結(jié)節(jié)的性質(zhì)提供了進(jìn)一步參考。彩色多普勒超聲技術(shù)具有使用簡單、無輻射、省時(shí)的優(yōu)勢(shì)，能夠更清晰地對(duì)2mm的微細(xì)構(gòu)造作出識(shí)別，既能夠觀測(cè)到結(jié)節(jié)的尺寸、形狀、回聲大小等情況，又能夠了解到結(jié)節(jié)的內(nèi)部和周圍組織的狀況。因此，綜合評(píng)價(jià)上述參數(shù)在識(shí)別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的過程中有著關(guān)鍵性意義［8］。

2 新興超聲檢查技術(shù)對(duì)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要價(jià)值

2.1 超聲彈性成像技術(shù)

超聲彈性成像是在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新興檢查技術(shù)，由Ophir等（1991）［9］于1991年首次提出，其原理主要通過掌握病灶的硬度，并通過依據(jù)病灶的硬度變化來判定結(jié)節(jié)的良惡性。在臨床工作中主要依據(jù)病灶在彈性成像模式下展現(xiàn)出不同的顏色，通過病灶的顏色進(jìn)行彈性評(píng)分［10］。在不同病理情況下，隨著結(jié)節(jié)硬度的不同，結(jié)節(jié)的彈性也會(huì)隨之變化，惡性結(jié)節(jié)所含的間質(zhì)纖維較多，其內(nèi)會(huì)出現(xiàn)砂粒體樣鈣化，所以硬度會(huì)比周圍的正常組織質(zhì)地相對(duì)較硬；而良性結(jié)節(jié)的組織內(nèi)富含膠質(zhì)較多，質(zhì)地相對(duì)較軟［11］。彈性成像方法主要分為應(yīng)變力彈性成像（strain elastography，SE）、剪切波彈性成像（shear-wave elastography，SWE）。SE主要通過對(duì)病灶部位進(jìn)行視覺評(píng)分法和半定量的應(yīng)變率分析［12］。評(píng)分方法則是使用羅葆明等（2006）［13］的改良五評(píng)分法對(duì)圖像進(jìn)行評(píng)分。1分：結(jié)節(jié)的中心部分或整體顯示為綠色；2分：結(jié)節(jié)的中央顯示為藍(lán)色，而四周顯示為綠色；3分：結(jié)節(jié)的綠、藍(lán)所占比重大體相當(dāng)；4分：結(jié)節(jié)內(nèi)部及周圍基本上表現(xiàn)為藍(lán)色，內(nèi)也可夾雜綠色；5分：結(jié)節(jié)的內(nèi)部及周圍組織都表現(xiàn)為藍(lán)色，內(nèi)基本沒有綠色。可以用3分作為鑒定的邊界值點(diǎn)來判定結(jié)節(jié)的性質(zhì)，≤3分判定為良性，≥4分判定為惡性。

SWE主要通過測(cè)量聲輻射力對(duì)病灶組織進(jìn)行測(cè)量［14］，可以定量測(cè)試組織的堅(jiān)韌度，通過剪切波的傳播速度和楊氏模數(shù)值來表示。剪切波的傳播速度與楊氏模量值成正比，即傳遞剪切波的傳播速度越高，楊氏模量值也就越高，表示病灶組織的質(zhì)地也就較硬；反之表示病灶組織的質(zhì)地也越柔軟。而甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)與病灶組織的硬度關(guān)系密切，惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)比良性的甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地相對(duì)較硬。因此，SWE技術(shù)能對(duì)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性提供更豐富的信息。鐘于麗等（2023）［15］實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，超聲彈性成像檢測(cè)甲狀腺癌的準(zhǔn)確性、敏感性、特異率分別達(dá)到80.95%、80.8%、81.2%，這表現(xiàn)出超聲彈性成像對(duì)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性具有重要價(jià)值。

2.2 超微血管成像技術(shù)

超微血管成像技術(shù)（superb microvascular imaging，SMI）是一種新型的多普勒檢查技術(shù)，運(yùn)用新型的壁濾波器將低速血流和雜波偽影區(qū)分開，提取微血管與正常低速運(yùn)動(dòng)組織之間的差異，實(shí)現(xiàn)對(duì)微血管及低速血流的檢測(cè)［16］。正常甲狀腺組織內(nèi)部微血管排列整齊，而惡性結(jié)節(jié)因浸潤生長導(dǎo)致其血管排列雜亂交錯(cuò)、粗細(xì)不等，SM I可通過分辨結(jié)節(jié)內(nèi)部血流情況鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)，其對(duì)低速血流及微小血管較CDFI更加敏捷，減少血流外溢，受患者體位影響較小［17］，越來越被廣泛使用。

2.3 超聲造影

近年來，一些研究提出可以使用新的超聲技術(shù)，如超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）。CEUS被認(rèn)為是可以準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤灌注和血管的動(dòng)態(tài)定性和定量強(qiáng)度的一種檢查方式，可用于識(shí)別惡性腫瘤［18］。根據(jù)注射造影劑前后病灶的回聲情況及其內(nèi)微泡的分布狀況，與周圍正常甲狀腺組織相比較，甲狀腺良性結(jié)節(jié)多呈均勻性增強(qiáng)，如甲狀腺腺瘤多呈均勻性高增強(qiáng)，而甲狀腺惡性結(jié)節(jié)則以不均勻增強(qiáng)為特點(diǎn)［19］。超聲造影是一種在臨床工作中常用的影像學(xué)檢查方法，通過注射造影劑來增強(qiáng)血管對(duì)比度，以此來觀察患者病灶部位的血管分布情況。由于惡性結(jié)節(jié)的血管形態(tài)較良性結(jié)節(jié)有所差異，惡性結(jié)節(jié)形成新生血管的速度較快，血管內(nèi)部的結(jié)構(gòu)也較為復(fù)雜，血管管徑的分布和擴(kuò)張程度也不一致，導(dǎo)致CEUS結(jié)果表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)［20］。因此，運(yùn)用超聲造影檢查技術(shù)有利于鑒別結(jié)節(jié)的良惡性。

2.4 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢

超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢是臨床上常用的術(shù)前病理學(xué)檢查技術(shù)，具有簡便易行、安全可靠、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。在超聲引導(dǎo)下采用直徑較細(xì)的穿刺針及針管刺入病變區(qū)域內(nèi)，提取病灶內(nèi)的細(xì)胞及組織，再利用針管將其吸出進(jìn)行涂片檢查，該項(xiàng)檢查技術(shù)顯著提高了甲狀腺癌的檢出率，同時(shí)也減少了不必要的手術(shù)給患者帶來的痛苦［21］。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢的過程是在超聲引導(dǎo)下完成的，具有可視性，使操作更加簡便，定位更加精準(zhǔn)，避免了因盲穿導(dǎo)致的并發(fā)癥，進(jìn)一步為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)提供可靠依據(jù)［22］。

2.5 螢火蟲技術(shù)

甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)有無鈣化灶對(duì)診斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)至關(guān)重要，甲狀腺結(jié)節(jié)的鈣化通常可以分為微鈣化和粗鈣化。雖然高頻率探頭可以檢測(cè)出一些很小的鈣化點(diǎn)，但如果結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化點(diǎn)過小，常規(guī)超聲則難以分辨。螢火蟲技術(shù)（firefly technology）作為一種新型的超聲檢查技術(shù)，解決了常規(guī)超聲對(duì)鈣化點(diǎn)過小顯示不理想的缺點(diǎn)，對(duì)一些微小鈣化的診斷更加精確。

微鈣化點(diǎn)，通常是指直徑＜2mm的強(qiáng)回聲光點(diǎn)，可散在或呈簇狀分布，結(jié)節(jié)內(nèi)呈簇狀的鈣化點(diǎn)也可以稱之砂粒體，被認(rèn)為是診斷甲狀腺癌的最可靠指標(biāo)，可能是因?yàn)榘┘?xì)胞內(nèi)鈣鹽沉積或其本身分泌糖蛋白等有關(guān)［23］。歐國成等（2009）［24］研究發(fā)現(xiàn)，在螢火蟲技術(shù)條件下，圖像中顯示微鈣化數(shù)量要比灰階圖像數(shù)量多，這驗(yàn)證了一些微小的鈣化在二維灰階圖像上不易被顯示，而螢火蟲技術(shù)可以將其清楚顯示出來。該技術(shù)為診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)開辟了新的道路。

3 甲狀腺核素顯像對(duì)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要價(jià)值

甲狀腺核素顯像是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要檢查方法之一，在臨床上應(yīng)用較為廣泛，主要通過靜態(tài)顯像觀察患者的甲狀腺并進(jìn)行診斷。不同性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞，對(duì)99mTcO4-的攝取能力亦有差異。根據(jù)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞攝取顯像劑的情況，可將結(jié)節(jié)細(xì)胞分為四大類型，即熱結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)和冷結(jié)節(jié)。大多數(shù)良性的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞在核素顯像上通常表現(xiàn)為熱結(jié)節(jié)或溫結(jié)節(jié)；而大多數(shù)惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞在核素顯像上則表現(xiàn)為涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)［25］。通常依據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)對(duì)99mTcO4-的攝取能力，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀況以及是否存在惡性風(fēng)險(xiǎn)做出評(píng)價(jià)，結(jié)節(jié)的功能狀況越高，其組織對(duì)99mTcO4-的攝取能力也越強(qiáng)，惡性風(fēng)險(xiǎn)程度越大［26］。針對(duì)某些甲狀腺的良性病灶，如甲狀腺囊腫、良性腫瘤等在進(jìn)行放射性核素顯像過程中，其功能狀況又可顯示為涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)，使得對(duì)疾病的治療難度增大。

4 CT對(duì)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要價(jià)值

CT是臨床上常用于檢查甲狀腺結(jié)節(jié)病變的影像學(xué)方法，依據(jù)其分辨率高及三維立體成像等特點(diǎn)顯示出結(jié)節(jié)的密度、大小、形狀、邊界等特征，同時(shí)還可以顯示出病灶與周圍臨近組織及器官的關(guān)系，由此來判斷病灶有無侵犯等信息［27］。CT可以通過對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)病灶的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，尤其是有無周圍淋巴結(jié)腫大和組織侵犯，對(duì)患者甲狀腺疾病的診斷和治療提供有力依據(jù)［28］。惡性的甲狀腺結(jié)礫樣鈣化，多呈不均勻強(qiáng)化［29］。然而在臨床工作中，甲狀腺的常見疾病如甲狀腺腫和甲狀腺癌，前者為良性的病變，后者為惡性的病變，二者性質(zhì)有所不同，但它們?cè)谟跋駥W(xué)表現(xiàn)上圖像特征極其相似，較難分辨［30］。

5 M RI對(duì)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要價(jià)值

甲狀腺的良惡性腫瘤細(xì)胞在MRI圖像上的信息表現(xiàn)也多種多樣，在甲狀腺癌的MRI圖像上常表現(xiàn)為T1WI低或等信號(hào)、T2W I高信號(hào)，甲狀腺良性結(jié)節(jié)圖像中則表現(xiàn)為低信號(hào)。因此，MRI可以分辨出甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。不過也有研究者指出，當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)合并了鈣化或出血的情況之后，它們?cè)贛RI的圖像也可以表現(xiàn)不均勻，所以單純利用MRI圖像上的表現(xiàn)來確定甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性價(jià)值不大［31］。

甲狀腺結(jié)節(jié)為內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見疾病，目前在臨床檢查中最主要的檢測(cè)手段是超聲波檢測(cè)技術(shù)。近年來隨著超聲波檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)展以及新型的超聲波檢測(cè)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率越來越高，對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)評(píng)估的準(zhǔn)確性也逐步提高。但是，在檢查的整個(gè)流程中單純采用一個(gè)檢測(cè)手段還存在著一定的局限性，將幾種檢測(cè)技術(shù)結(jié)合起來則可以極大地提高檢查的效能。另外，一些實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)也更進(jìn)一步補(bǔ)充了影像學(xué)檢測(cè)的空白，給臨床醫(yī)師帶來了更為可信的檢查依據(jù)。