黃健欣，陳武生，吳澤佩

（普寧市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 515300）

下肢深靜脈血栓是由凝血功能異常、紅細(xì)胞、血小板以及纖維蛋白原等血液的主要成分，在長(zhǎng)期臥床、久坐久站、超重肥胖等多種因素影響下于深靜脈腔內(nèi)發(fā)生的一種非正常凝結(jié)現(xiàn)象。血栓形成后可脫落入血，并伴隨血液循環(huán)到達(dá)身體的不同部位，從而發(fā)生栓塞，其中以肺栓塞最為常見(jiàn)，對(duì)患者的生命安全造成影響［1-2］。因此，早期識(shí)別血栓并予以相應(yīng)的治療，可減輕血栓對(duì)患者的不良影響。血管造影技術(shù)是DVT的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但該技術(shù)屬有創(chuàng)操作，對(duì)機(jī)體存在一定傷害［3］。近年來(lái)，隨著超聲影像學(xué)的發(fā)展，彩色多普勒超聲檢測(cè)被廣泛應(yīng)用于DVT的診斷中，其通過(guò)掃描深靜脈明確血管壁、血管腔直徑及回聲。但也有研究表明，單一采用DVT進(jìn)行檢查，存在較高的漏診率，降低靈敏度［4］。血清生物標(biāo)志物因其具備便捷、快速等優(yōu)勢(shì)亦是常用措施，血清D-二聚體是通過(guò)檢查血液中D-D水平，明確血液高凝狀況，是血栓性疾病常用檢測(cè)標(biāo)志物。但是D-D對(duì)凝血狀態(tài)與機(jī)體纖溶系統(tǒng)存在較高要求［5］，因此兩種方式單獨(dú)檢測(cè)時(shí)，各自均有利弊。為探尋更加準(zhǔn)確的檢測(cè)方式，本研究將探討CDUL聯(lián)合血清D-D技術(shù)檢測(cè)高危DVT患者的價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021年1月至2022年8月于普寧市中醫(yī)醫(yī)院就診的122例高危DVT患者納入研究。對(duì)所有患者行血清D-D檢測(cè)、CDUL檢測(cè)、CDUL聯(lián)合血清D-D檢測(cè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有高危DVT患者均行血清D-D檢測(cè)及CDUL檢測(cè)；②已經(jīng)確定為高危DVT患者；③本研究經(jīng)患者及其家屬知情同意，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度肝腎功能障礙；②已出現(xiàn)全身感染并導(dǎo)致血清D-D值升高；③中央型及混合型DVT。女性患者45例，男性患者77例；年齡43-75歲，平均年齡（60.87±11.20）歲；病程2個(gè)月至3年，平均（2.07±0.63）年。

1.2 方法

血清D-D檢測(cè)：告知患者行此項(xiàng)檢查時(shí)，保持空腹?fàn)顟B(tài)。取患者靜脈血5m l放置于真空抗凝管中，隨后，經(jīng)酶聯(lián)試劑法檢測(cè)血液中D-D值，陽(yáng)性結(jié)果：D-D濃度≥500g/L。

CDUL檢測(cè)：告知患者做此項(xiàng)檢查時(shí)，保持仰臥位或側(cè)臥位，如體位受到限制，可幫助患者取俯臥位。隨后，將超聲高頻探頭置于患者股總靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈予以掃描。此時(shí)，觀察血管壁形態(tài)、內(nèi)徑、管腔內(nèi)回聲，并采用CDUL儀器觀測(cè)下肢血管血流、管腔內(nèi)缺損及充盈狀況。陽(yáng)性結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：①加壓高頻探頭管腔不能壓閉；②管腔內(nèi)出現(xiàn)混合性、低回聲、高回聲等實(shí)質(zhì)性回聲；③高度疑似存在血栓的部位經(jīng)超聲檢測(cè)難以探及血流頻譜與信號(hào)。若超聲檢查疑似血栓處出現(xiàn)較低的回聲，可根據(jù)以下次要標(biāo)準(zhǔn)行進(jìn)一步診斷：管壁僵硬、管腔直徑增寬、側(cè)支靜脈增寬、疑似的血管近端出現(xiàn)血流信號(hào)。

CDUL聯(lián)合血清D-D檢測(cè)陽(yáng)性判定結(jié)果：①DD檢測(cè)陽(yáng)性，CDUL檢測(cè)為非急性期血栓；②首次D-D與CDUL檢測(cè)均呈現(xiàn)陽(yáng)性；③首次CDUL檢測(cè)陰性，D-D檢測(cè)為陽(yáng)性，隨后，再次行CDUL檢測(cè)時(shí)，呈現(xiàn)陽(yáng)性。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比三種檢測(cè)方式的檢驗(yàn)效能：準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及漏診率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢測(cè)結(jié)果對(duì)比

22例高危型DVT患者均行血清D-D檢測(cè)、CDUL檢測(cè)、CDUL聯(lián)合血清D-D檢測(cè)，以血管造影作為檢測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)，確診陽(yáng)性95例，陰性27例。CDUL聯(lián)合血清D-D檢測(cè)確診陽(yáng)性90例，陰性24例。CDUL檢測(cè)確診陽(yáng)性87例，陰性21例。血清D-D檢測(cè)確診陽(yáng)性85例，陰性20例。CDUL和DD同血管造影檢查一致性一般，Kappa值分別為0.676和0.611，兩種聯(lián)合診斷同血管造影一致性較好，Kappa為0.815。

表1 檢測(cè)結(jié)果對(duì)比（n，%）

2.2 檢驗(yàn)效能對(duì)比

CDUL聯(lián)合血清D-D檢測(cè)準(zhǔn)確度（93.44%）、靈敏度（94.74%）、特異度（88.89%）、陰性預(yù)測(cè)值（82.76%）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（96.77%）均高于CDUL檢測(cè)準(zhǔn)確度（88.52%）、靈敏度（91.52%）、特異度（77.78%）、陰性預(yù)測(cè)值（72.41%）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（93.55%）和血清D-D準(zhǔn)確度（86.07%）、靈敏度（89.45%）、特異度（74.07%）、陰性預(yù)測(cè)值（66.67%）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（92.397%）。見(jiàn)表2。

表2 檢驗(yàn)效能對(duì)比（n，%）

2.3 DVT患者影像學(xué)圖像

見(jiàn)圖1-9。

圖1

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

3 討論

DVT是臨床極為常見(jiàn)的靜脈血管疾病，其發(fā)病機(jī)制主要包括血液高凝狀態(tài)、血流滯緩、靜脈壁損傷以及長(zhǎng)期制動(dòng)等。首先，當(dāng)患者制動(dòng)或者久坐時(shí)，血管無(wú)法維持其正常的形態(tài)以及功能，因此血流速度減緩從而積聚形成血栓［6-7］。其次，當(dāng)長(zhǎng)期且頻繁向靜脈腔內(nèi)注入含有刺激性成分的藥物可損傷血管壁的黏膜，引發(fā)靜脈炎，增加罹患下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)。最后，機(jī)體遭遇嚴(yán)重創(chuàng)傷或者大型手術(shù)后，血小板可在短時(shí)間內(nèi)大量積聚，血液的凝固性升高，導(dǎo)致下肢DVT的發(fā)生。既往研究顯示，下肢深靜脈血栓是肺栓塞發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，及早識(shí)別該疾病對(duì)預(yù)防肺栓塞具有重要的意義［8］?，F(xiàn)代流行病學(xué)中指出［9］，在DVT患者中，大約有61%無(wú)明顯臨床癥狀，極易被漏診。而在DVT死亡患者中，僅有7%的患者生前得以診斷?？梢?jiàn)診斷率極低，找到合適的檢查方式是臨床亟待解決的問(wèn)題。血管造影是診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，即將顯影劑注入患者血管內(nèi)明確血管病變［10］。由于該項(xiàng)檢查技術(shù)為有創(chuàng)操作、價(jià)格較為昂貴，且受限于造影劑過(guò)敏，因此臨床不作為首選。血清D-D檢測(cè)屬于血常規(guī)檢查，利用血液檢查掌握血清D-D值，從而了解血液高凝狀態(tài)。但此項(xiàng)技術(shù)對(duì)血液及機(jī)體狀態(tài)具有較高要求，并且在多項(xiàng)疾病中該指標(biāo)亦可呈高表達(dá)［11］，因此單一使用該指標(biāo)易出現(xiàn)誤診。CDUL可通過(guò)多普勒超聲于無(wú)回聲內(nèi)部顯示規(guī)則而頻譜正常的靜脈波形血流圖像，從而提供疾病豐富的血流動(dòng)力學(xué)信息，提高疾病鑒別價(jià)值［2］，但此項(xiàng)技術(shù)對(duì)體位有要求，故采用該方式也易出現(xiàn)漏診。本研究聯(lián)合CDUL及血清D-D對(duì)DVT高?；颊哌M(jìn)行檢查，旨在探討更準(zhǔn)確的首選篩查方式。

本研究顯示，122例高危型DVT患者均行血清D-D檢測(cè)、CDUL檢測(cè)、CDUL聯(lián)合血清D-D檢測(cè)，以血管造影作為檢測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)，確診陽(yáng)性95例，陰性27例。CDUL聯(lián)合血清D-D檢測(cè)確診陽(yáng)性90例，陰性24例。CDUL檢測(cè)確診陽(yáng)性87例，陰性21例。血清D-D檢測(cè)確診陽(yáng)性85例，陰性20例。CDUL和D-D同血管造影檢查一致性一般，Kappa值分別為0.676和0.611，兩種聯(lián)合診斷同血管造影一致性較好，Kappa值為0.815。且CDUL聯(lián)合血清D-D檢測(cè)準(zhǔn)確度（93.44%）、靈敏度（94.74%）、特異度（88.89%）、陰性預(yù)測(cè)值（82.76%）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（96.77%）均高于 CDUL 檢測(cè)準(zhǔn)確度準(zhǔn)確度（88.52%）、靈敏度（91.52%）、特異度（77.78%）、陰性預(yù)測(cè)值（72.41%）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（93.55%）和血清D-D準(zhǔn)確度（86.07%）、靈敏度（89.45%）、特異度（74.07%）、陰性預(yù)測(cè)值（66.67%）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（92.397%）。說(shuō)明CDUL和血清D-D均可對(duì)高危DVT患者進(jìn)行診斷，且聯(lián)合診斷具有更高的診斷效能。分析原因，可能是D-D是纖維蛋白降解的代表物，該指標(biāo)的上升表明機(jī)體纖溶系統(tǒng)發(fā)生異常，提示血液處于高凝狀態(tài)。但是單獨(dú)予以血清D-D檢測(cè)時(shí)，極易受到機(jī)體血液系統(tǒng)及自身狀況的影響。在李佳佳等（2021）［12］研究中表示，人體處于水腫狀態(tài)時(shí)，機(jī)體纖溶系統(tǒng)可受到激活，此時(shí)纖維蛋白遭受降解，促使血清D-D的形成。然而，當(dāng)機(jī)體處于凝血狀態(tài)，或者機(jī)體處于纖維溶解狀態(tài)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血清D-D值的升高，故單一檢測(cè)易出現(xiàn)較高的誤診以及漏診率。于下肢DVT患者而言，下肢血管管腔縮小、管腔內(nèi)部的結(jié)構(gòu)較為模糊，且回聲信號(hào)紊亂，同時(shí)由于血栓的影響血流量呈不均勻的分布，管徑的直徑出現(xiàn)增寬趨勢(shì)［13］。彩色多普勒超聲是一項(xiàng)聲脈沖輻射力技術(shù)，具有彈性成像的作用。通過(guò)對(duì)所發(fā)射的脈沖編碼進(jìn)行排列，形成含有多個(gè)脈沖的脈沖序列，從而對(duì)特征液性暗區(qū)進(jìn)行診斷，顯示高速低阻血流信號(hào)及靜脈血流動(dòng)脈化頻譜。另外，還能利用組織均衡技術(shù)，降低血管組織回聲強(qiáng)度，過(guò)濾周?chē)M織偽象，增加血流信號(hào)［10］，對(duì)疾病進(jìn)行診斷。張麗萍和徐鵬霞（2021）［14］指出，CDUL檢測(cè)是現(xiàn)階段無(wú)輻射、直觀且無(wú)創(chuàng)的檢查技術(shù)，同時(shí)該檢查技術(shù)還具有可反復(fù)操作的優(yōu)勢(shì)。但是，在做此項(xiàng)檢查時(shí)，患者應(yīng)該保持仰臥位或側(cè)臥位，若患者受到體位限制，高頻探頭則不能達(dá)到全方位掃描，難以獲取下肢深靜脈血管的全面觀測(cè)結(jié)果。如果患者腿部由石膏或繃帶固定，難以控制身體活動(dòng)，對(duì)血管探查的效果會(huì)更差。而將血清D-D檢測(cè)聯(lián)合CDUL檢測(cè)時(shí)，可解除兩者單獨(dú)檢測(cè)的弊處，從而提高檢測(cè)準(zhǔn)確度、靈敏度，降低漏診率，這與卞錦花等（2020）［15］研究結(jié)果一致。

綜上所述，CDUL檢查聯(lián)合血清D-D檢測(cè)高危DVT患者，其診斷價(jià)值高，有利于DVT疾病的篩查。