黃萍，盧玄，靳杰，戚威臣，陳博，鐘慧敏，沈崢嶸

（1.上海市傷骨科研究所，上海 200025；2.長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北荊州 434023；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院推拿科，上海 200025）

腰椎斜扳是治療小關(guān)節(jié)紊亂的有效方法。小關(guān)節(jié)紊亂是傷骨科常見的一種生物力學(xué)疾病，是由于腰部受力不均衡，肌肉活動失調(diào)引起的腰椎小關(guān)節(jié)錯位，關(guān)節(jié)滑膜嵌頓。治療效果普遍采用評分表評定，對患者肌肉功能的定量分析國內(nèi)未見報道［1，2］。表面肌電圖是目前國際公認(rèn)的能夠準(zhǔn)確測量分析人體肌肉活動的一個系統(tǒng)［3，4］。因此，本研究收集了15 例腰椎斜扳治療前后小關(guān)節(jié)紊亂患者（患者組）和10 例正常人（正常人組），用表面肌電圖檢測受試者在不同運動下的腰部肌肉活動情況。另外對小關(guān)節(jié)紊亂患者在治療前和治療后1 個月進行視覺模擬評分（visual analogue score, VAS）和日本骨科協(xié)會腰背痛療效評分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）。為開拓治療策略提供客觀依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

采用簡單隨機方法，招募2020 年9 月—2021 年12 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院推拿科小關(guān)節(jié)紊亂患者15 例，和相匹配的正常人10 例。小關(guān)節(jié)紊亂患者均為腰部疼痛，活動受限；腰肌緊張，腰椎后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)深壓痛；下肢肌力、感覺及神經(jīng)反射未見異常，直腿抬高試驗陰性；腰椎X 線片可見腰椎曲度正常，腰椎小關(guān)節(jié)排序不對稱，椎間隙左右大小不等［5］。兩組年齡、性別、BMI 的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

表1 臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data

1.2 治療手法

15 例小關(guān)節(jié)紊亂患者進行腰椎斜扳治療。方法如下：（1）患者先俯臥位，醫(yī)者用掌根沿兩側(cè)豎脊肌自上而下直推到腰骶部3～5 遍，然后雙手拇指沿兩側(cè)豎脊肌由上而下或自下而上往返旋轉(zhuǎn)推按，使脊柱兩旁肌肉得到充分的放松，而放松的結(jié)果會直接影響到最終的治療效果。只有使肌肉充分放松，從而增大椎體間的運動幅度，這一步對滑膜嵌頓的解除，使半脫位的小關(guān)節(jié)回復(fù)具有重要意義；（2）再用拇指點按腰部壓痛點及腎俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、承山等穴位；（3）囑患者側(cè)臥位，胸側(cè)盡量靠近床邊，位于下面的下肢自然伸直，上面的下肢屈髖屈膝。醫(yī)者立于患者前側(cè)，一肘置于患者肩部，另一肘置于臀部，兩肘同時協(xié)調(diào)用力緩慢推肩扳臀，開始時輕輕搖動數(shù)次，患者放松身體后，使腰部自然扭轉(zhuǎn)至有明顯阻力位，稍停片刻，然后用力作一個突發(fā)的、增大幅度的快速推扳動作，此時?？陕劶啊翱︵睒訌楉懧?，表示手法復(fù)位成功。操作時注意動作準(zhǔn)確、穩(wěn)巧，切忌為追求響聲而強拉硬扳；注意用力方向是沿脊柱縱軸兩端拉伸用力，而不是盲目地反方向旋轉(zhuǎn)用力，只有縱向用力使關(guān)節(jié)間隙伸展開后可以為解除滑膜嵌頓創(chuàng)造有利條件，并利用關(guān)節(jié)囊的負(fù)壓使后關(guān)節(jié)自行調(diào)整回正常的解剖位置。以上是腰椎斜扳手法，每次約需20～30 min。根據(jù)患者情況，每周治療2～3 次，治療周期1～4 周。

1.3 評價指標(biāo)

采用VAS［6］和JOA 評分［7］評價臨床狀態(tài)。治療前與治療后1 個月行表面肌電圖檢測，記錄常態(tài)行走、右足跨越障礙行走、左足跨越障礙行走、彎腰、彎腰提物狀態(tài)下，右側(cè)豎脊肌、左側(cè)豎脊肌、右側(cè)多裂肌、右側(cè)多裂肌的波幅、頻率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

兩組臨床評估資料見表1，患者均順利完成治療，治療過程中無明顯不良反應(yīng)。與治療前相比，治療后1 個月患者VAS 評分顯著減少（P＜0.05），JOA評分顯著增加（P＜0.05）。

2.2 肌電檢查結(jié)果

兩組肌電檢查數(shù)據(jù)見表2 和表3，在不同運動方式下，治療后患者左右豎脊肌、左右多裂肌的平均肌電振幅和中位頻率均較治療前顯著降低（P＜0.05）；治療后左右豎脊肌、左右多裂肌的平均肌電振幅和中位頻率與正常人相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 豎脊肌肌電檢測結(jié)果（±s）與比較Table 2 Comparison of the electromyographs of the spinal erectors( xˉ±s)

表2 豎脊肌肌電檢測結(jié)果（±s）與比較Table 2 Comparison of the electromyographs of the spinal erectors( xˉ±s)

指標(biāo)患者治療前（n=15）患者治療后（n=15）正常人組（n=10）P 值右側(cè)波幅(uV)頻率(Hz)常態(tài)行走右足跨越障礙行走左足跨越障礙行走彎腰彎腰提物常態(tài)行走右足跨越障礙行走左足跨越障礙行走彎腰彎腰提物16.3±10.4 26.3±20.3 25.5±17.3 27.2±13.0 35.3±21.7 36.9±10.5 39.7±15.5 38.0±10.8 41.6±10.0 47.1±8.7 8.6±3.8 11.1±6.4 10.9±5.7 17.2±9.1 21.2±11.1 27.5±4.7 26.5±5.0 29.0±7.3 32.2±6.8 33.6±6.0 9.1±3.8 11.3±5.2 12.9±5.4 16.1±7.3 21.1±9.8 27.5±11.7 30.3±11.6 31.0±12.3 32.5±5.8 35.5±10.6 0.010 0.005 0.003 0.015 0.032 0.013 0.011 0.049 0.004＜0.001左側(cè)波幅(uV)頻率(Hz)常態(tài)行走右足跨越障礙行走左足跨越障礙行走彎腰彎腰提物常態(tài)行走右足跨越障礙行走左足跨越障礙行走彎腰彎腰提物17.9±11.6 23.4±14.0 23.4±11.5 33.6±16.1 37.6±16.5 37.7±10.8 40.4±12.6 39.7±11.3 42.7±9.5 45.1±8.1 8.8±5.0 11.3±6.6 11.0±6.0 17.9±5.2 19.3±9.6 28.5±6.4 28.9±5.1 28.8±7.2 33.0±9.1 34.6±7.1 9.7±3.0 13.6±4.6 14.2±3.3 16.3±7.1 22.4±9.1 28.5±13.6 31.9±11.8 33.1±12.6 34.9±6.5 37.8±11.8 0.006 0.004＜0.001＜0.001＜0.001 0.032 0.012 0.021 0.012 0.008

表3 多裂肌肌電檢測結(jié)果（±s）與比較Table 3 Comparison of the electromyographs of the multifidus(±s)

表3 多裂肌肌電檢測結(jié)果（±s）與比較Table 3 Comparison of the electromyographs of the multifidus(±s)

指標(biāo)患者治療前（n=15）患者治療后（n=15）正常人組（n=10）P 值右側(cè)波幅(uV)頻率(Hz)常態(tài)行走右足跨越障礙行走左足跨越障礙行走彎腰彎腰提物常態(tài)行走右足跨越障礙行走左足跨越障礙行走彎腰彎腰提物14.2±6.6 21.2±17.0 20.2±14.3 32.1±20.7 35.1±17.7 44.1±14.1 46.4±15.7 45.4±12.3 53.5±14.6 55.4±16.7 7.6±4.1 9.3±5.9 8.9±5.3 16.7±9.9 17.8±9.7 31.8±8.3 33.5±5.3 32.4±7.0 37.7±9.7 40.6±9.6 9.7±4.7 10.8±4.3 11.8±4.8 15.4±6.4 20.3±7.7 34.2±18.1 36.8±18.4 37.8±17.3 38.1±5.3 42.5±8.5 0.005 0.015 0.008 0.007 0.002 0.044 0.040 0.021＜0.001 0.006左側(cè)波幅(uV)頻率(Hz)常態(tài)行走右足跨越障礙行走左足跨越障礙行走彎腰彎腰提物常態(tài)行走右足跨越障礙行走左足跨越障礙行走彎腰彎腰提物14.7±8.5 21.7±17.8 22.3±16.3 33.2±17.5 32.8±13.8 43.9±13.6 48.2±15.5 45.6±12.4 53.2±13.8 54.6±15.9 8.0±4.6 10.3±5.4 10.6±7.6 15.5±7.6 16.4±7.4 32.3±8.4 33.2±5.7 32.5±7.3 39.5±9.7 39.9±9.4 10.3±4.1 14.6±4.7 16.3±7.0 17.3±6.4 21.0±7.8 31.9±11.7 35.2±12.4 37.9±14.7 40.3±11.3 43.8±11.6 0.020 0.037 0.030＜0.001＜0.001 0.012 0.003 0.013 0.005 0.009

3 討 論

小關(guān)節(jié)紊亂是臨床多發(fā)病。過去以“急性腰肌扭傷”為診斷［8］?，F(xiàn)研究得出：小關(guān)節(jié)紊亂是與腰背肌肉活動異常密切相關(guān)的一種生物力學(xué)疾病［9～11］。腰椎斜扳是治療小關(guān)節(jié)紊亂的經(jīng)典手法之一，具有良好的“即時療效”，即在手法實施完畢后，患者腰腿疼痛、麻木等癥狀得到迅速緩解［12］。但治療后患者腰部肌肉功能是否恢復(fù)，目前臨床上尚缺少統(tǒng)一的客觀定量評估［13，14］。表面肌電圖是目前先進的一種無創(chuàng)肌肉功能評價方法［15］。因此，本研究用表面肌電圖檢測受試者腰部肌肉活動，結(jié)合量表評分，分析患者與正常人腰背肌的肌電活動差異和患者的癥狀、體征轉(zhuǎn)歸。

本研究顯示，治療后患者VAS 評分較治療前降低，JOA 評分較治療前增高，差異均有顯著性意義（P＜0.05），說明腰椎斜扳手法對患者的疼痛、腰椎功能障礙具有明顯改善作用。

本研究中，在不同運動方式（常態(tài)行走、右足跨越障礙行走、左足跨越障礙行走、彎腰、彎腰提物）下，治療后患者左右豎脊肌、左右多裂肌的平均肌電振幅和中位頻率均較治療前顯著改善，治療后與正常人相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。可能原因：（1）從小關(guān)節(jié)紊亂發(fā)病機制來看，腰部扭傷的瞬間不可避免會引起關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)滑膜、肌肉的充血水腫，產(chǎn)生疼痛和反射性肌肉痙攣，運動中，為了維持脊柱穩(wěn)定，需要調(diào)動數(shù)量較多的損傷運動單位肌肉，則平均肌電振幅增高，腰椎斜扳進行了脊柱推拿復(fù)位放松手法，使患者腰椎處于正常生理位置，緩解了肌肉痙攣，肌肉力量增強，只需適量運動單位肌肉就能完成各種運動，則平均肌電振幅下降；（2）小關(guān)節(jié)紊亂患者腰背部肌肉痙攣，過頻的發(fā)放異常沖動，則肌電頻率增高。腰椎斜扳通過松解椎旁肌肉、恢復(fù)肌肉平衡，則肌電頻率下降。

總之，腰椎斜扳治療后小關(guān)節(jié)紊亂患者豎脊肌、多裂肌的肌電活動水平達(dá)到了正常。