李世梁，杜蘭翔，李世佳，賴春柏

（贛州市中醫(yī)院骨三科，江西贛州 341000）

近年來，隨著老年化社會進程，腰椎管狹窄癥的患病率逐年增加［1］。腰椎管狹窄癥是一種由于前方椎間盤向后突出、后方黃韌帶增生肥厚、側方關節(jié)突關節(jié)增生內(nèi)聚等因素造成腰椎中央椎管和（或）側隱窩狹窄，壓迫硬膜囊馬尾和（或）神經(jīng)根，引起腰腿痛的癥狀，其中典型癥狀為間歇性跛行［2，3］。保守治療3 個月效果不佳，一般建議積極手術治療［4］，將中央椎管和（或）神經(jīng)根管徹底減壓，解除硬膜囊馬尾和（或）神經(jīng)根的壓迫，從而緩解臨床癥狀?，F(xiàn)臨床普遍開展的開放手術方式為后路切開、全椎板切除、椎間植骨融合內(nèi)固定對腰椎后方韌帶復合體結構損傷大，術后并發(fā)癥多，如為了顯露視野而椎旁肌剝離過多導致術后硬膜疤痕黏連失敗綜合征；脊柱后方的骨、韌帶及肌肉過度破壞易引起脊柱不穩(wěn)等［5，6］，且老年患者基礎疾病多，手術風險大，往往難以接受開放手術。隨著經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術和設備的發(fā)展，應用脊柱內(nèi)鏡進行腰椎管狹窄減壓術，逐漸開始在臨床上推廣應用，呈現(xiàn)有限化、微創(chuàng)化的趨勢［7～10］。但部分患者術后仍殘留受壓神經(jīng)支配區(qū)域的癥狀［11～13］，祖國醫(yī)學對此類病癥多歸結于“痹癥”范疇，其主要病機為督脈虧虛，加之瘀血阻絡，氣血運行不暢，肢體失于溫煦濡養(yǎng)，治療以疏通督脈、活血化瘀為主［14］。當前西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證論治相結合已成為臨床的實際需求，基于此，本研究采用內(nèi)鏡減壓聯(lián)合中藥內(nèi)服從督論治治療腰椎管狹窄癥，觀察其療效，以期為此類患者診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）以間歇性跛行為主，伴有下肢疼痛和（或）麻木感等根性癥狀，直腿抬高試驗、加強試驗陽性；（2）CT 或MRI 等影像學檢查為單節(jié)段腰椎管狹窄，責任節(jié)段與神經(jīng)支配區(qū)域的癥狀、體征相符合；（3）經(jīng)嚴格保守治療3 個月以上效果不佳；（4）中醫(yī)辨證為督脈淤阻型：表現(xiàn)為腰膝酸軟，下肢失于溫煦而冷痛，遇寒加重，舌質淡、苔薄白，脈細。

排除標準：（1）伴有腰椎失穩(wěn)或滑脫，需要內(nèi)固定者；（2）多節(jié)段狹窄，無法明確責任節(jié)段者；（3）合并病理性病變患者，如結核、感染或腫瘤者；（4）精神異常或不能正常交流難以配合治療者。

1.2 一般資料

回顧性分析2021 年1 月—2021 年12 月腰椎管狹窄癥患者行脊柱內(nèi)鏡下微創(chuàng)減壓45 例的臨床資料。依據(jù)術前醫(yī)患溝通結果，22 例采用內(nèi)鏡減壓聯(lián)合中藥內(nèi)服從督論治（聯(lián)合組），23 例采用單純內(nèi)鏡減壓（單純組）。兩組術前一般資料見表1，兩組年齡、性別、BMI、病程、責任節(jié)段的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者術前均簽署手術知情同意書。

表1 兩組患者術前一般資料比較Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups

1.3 治療方法

兩組患者手術方法相同。對側隱窩狹窄型（單側椎間盤突出、關節(jié)突肥大增生內(nèi)聚）采用經(jīng)椎間孔入路減壓：定位責任間隙后逐級擴張軟組織，置入工作通道，采用全可視內(nèi)鏡下椎間孔成形后，內(nèi)鏡下處理同側上關節(jié)突腹側、側隱窩、突出的椎間盤，顯露同側神經(jīng)根及硬膜囊腹側，充分減壓松解，采用射頻止血并對纖維環(huán)裂口成形。對中央椎管狹窄型（椎間盤中央突出、黃韌帶肥厚）采用經(jīng)椎板間一側入路雙側減壓：定位后置入鉛筆芯及工作通道至黃韌帶背側，全可視內(nèi)鏡下依次部分切除同側上位椎板下緣、下關節(jié)突內(nèi)側緣、下位椎板上緣和上關節(jié)突內(nèi)側緣，剝離切除黃韌帶進行充分減壓，探查同側神經(jīng)根肩上、腋下，摘除突出髓核；退出部分工作通道及內(nèi)鏡，處理棘突根部，形成潛行通道，以便實現(xiàn)對側操作管道的通過，行對側側隱窩減壓即處理下位椎體的上關節(jié)突，切除對側黃韌帶，探查減壓情況。本組患者均由同一組手術醫(yī)師完成。

聯(lián)合組在以上手術治療基礎上，配合中藥湯劑內(nèi)服從督論治疏通督脈。在術后第1 d 開始服用中藥湯劑200 ml 早晚分2 次服，1 劑/d，1 個月為1 個療程，連續(xù)服用1 個療程。藥物組成：杜仲15 g，川牛膝15 g，狗脊15 g，桑寄生15 g，山萸肉15 g，熟地15 g，當歸20 g，赤芍15 g，川芎10 g，元胡15 g，桃仁10 g，紅花10 g，乳香6 g，沒藥6 g，木香3 g，炙甘草6 g，三七粉3 g（沖服）。單純組僅行手術治療，術后未給予中藥治療。

1.4 評價指標

記錄圍手術期資料，包括手術時間、切口長度、術中透視次數(shù)、術中失血量、下地時間和住院時間。采用中醫(yī)證候積分、VAS 腰痛和腿痛評分、ODI 功能障礙指數(shù)評價臨床療效。行影像學檢查，測量椎間隙高度、椎管面積、腰椎前凸角（L1～S1Cobb 角）。

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中腰椎間盤突出（寒濕痹阻）的判斷標準，自擬一套腰腿痛督脈瘀阻型證候積分評判標準［15］。觀察并記錄患者的臨床癥狀、體征，腰部重痛、腰部活動受限、活動后痛甚、舌質暗紫、脈象沉遲，每項為0～10 分，分值越高表示越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內(nèi)時間點比較采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mannwhitney U檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 圍手術期資料

兩組均順利完成手術。兩組患者圍手術期資料見表2，兩組手術時間、切口長度、術中透視次數(shù)、術中失血量、下地時間、切口愈合等級和住院時間的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。聯(lián)合組1 例傷及行走神經(jīng)根致一過性感覺障礙，1 例硬膜囊撕裂致術后肌力下降，均給予營養(yǎng)神經(jīng)及中藥藥物治療3 個月后逐步恢復正常。兩組術后均未發(fā)生感染、血栓等早期并發(fā)癥。

表2 兩組患者圍手術期資料比較Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups

2.2 隨訪結果

兩組患者均獲隨訪12 個月以上，平均（13.5±1.5）個月，隨訪資料見表3。與術前相比，末次隨訪時兩組中醫(yī)證候積分、VAS 腰痛和腿痛評分、ODI功能障礙指數(shù)均顯著減少（P＜0.05），術前兩組上述指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），末次隨訪時，聯(lián)合組上述各項評分均顯著優(yōu)于單純組（P＜0.05）。隨訪期間單純組有1 例出現(xiàn)椎間盤突出復發(fā)，給予開窗髓核摘除術后癥狀消失，余未發(fā)生復發(fā)、椎體滑脫等晚期并發(fā)癥。

表3 兩組患者隨訪資料（±s）與比較Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

表3 兩組患者隨訪資料（±s）與比較Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

指標P 值時間點聯(lián)合組（n=22）單純組（n=23）中醫(yī)證候積分(分)0.214＜0.001腰痛VAS 評分(分)0.161＜0.001腿痛VAS 評分(分)0.250＜0.001 ODI 評分(%)0.250 0.024術前末次隨訪P 值術前末次隨訪P 值術前末次隨訪P 值術前末次隨訪P 值36.5±8.3 6.2±2.4＜0.001 3.2±1.1 0.9±0.7＜0.001 5.6±0.8 0.9±0.7＜0.001 53.2±8.3 4.3±3.2＜0.001 33.7±6.9 11.5±4.2＜0.001 3.9±1.7 1.8±1.4＜0.001 5.8±0.4 1.0±0.9＜0.001 56.7±9.2 6.9±4.2＜0.001

2.3 影像評估

兩組患者影像評估資料見表4，與術前相比，末次隨訪時，兩組椎間隙高度、腰椎前凸角均無顯著變化（P＞0.05），但椎管面積顯著擴大（P＜0.05）。相應時間點，兩組間椎間隙高度、腰椎前凸角和椎管面積的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），典型病例影像見圖1。

表4 兩組患者影像測量結果（±s）與比較Table 4 Comparison of imaging data between the two groups(±s)

表4 兩組患者影像測量結果（±s）與比較Table 4 Comparison of imaging data between the two groups(±s)

指標P 值時間點聯(lián)合組（n=22）單純組（n=23）椎間隙高度(mm)0.466 0.294腰椎前凸角(°)0.735 0.946椎管面積(mm2)術前末次隨訪P 值術前末次隨訪P 值術前末次隨訪P 值7.2±1.5 7.1±1.1 0.677 25.8±5.5 26.3±4.9 0.721 104.5±25.2 297.1±21.7＜0.001 7.5±1.0 7.4±1.0 0.662 26.4±6.1 26.2±6.0 0.938 112.5±26.7 303.4±22.8＜0.001 0.308 0.346

圖2 患者，男，53 歲，右臀部疼痛伴右下肢麻痛10 余天，診斷L5S1椎管狹窄癥，行后入路內(nèi)鏡下髓核摘除術。1a: 術前MRI示L5S1椎間盤脫出，繼發(fā)椎管狹窄，椎間隙高度7 mm，腰椎前凸角25.9°；1b: 術前MRI 示L5S1椎間盤中央偏右突出，椎管面積113 mm2；1c: 術中于L5S1椎板間隙置入內(nèi)鏡工作通道；1d: 術中髓核摘除后S1神經(jīng)根徹底減壓松解；1e: 術后MRI 示L5S1脫出椎間盤已摘除，椎間隙高度7 mm，腰椎前凸角26.3°；1f: 術后MRI 示L5S1突出椎間盤已摘除，椎管面積305 mm2。Figure 1. A 53 years old male had right low back pain with right lower limb anesthesia for more than 10 days, diagnosed with L5S1 disc prolapse,underwent percutaneous endoscopic interlaminar discectomy. 1a:Preoperative sagittal MRI showed L5S1 disc prolapse with intervertebral height of 7 mm and lumbar lordosis angle of 25.9°. 1b:Preoperative transvers MRI showed L5S1 disc center protrusion to the right with spinal canal area of 113 mm2. 1c:Intraoperative endoscopic working channel was placed. 1d:Under the endoscope, L5S1 discectomy was performed through interlaminar space, with complete decompression and release of S1 nerve root. 1e: Postoperative MRI showed that L5S1 prolapsed intervertebral disc had been removed, with intervertebral space height of 7 mm and lumbar lordosis angle of 26.3°.1f:Postoperative MRI showed that L5S1 herniated intervertebral disc had been removed with spinal canal area of 305 mm2.

3 討 論

與開放手術相比，脊柱內(nèi)鏡手術不僅能對責任節(jié)段神經(jīng)根、硬膜囊精準減壓，而且最大限度維持脊柱穩(wěn)定性［16，17］。盡管術中探查神經(jīng)根或硬膜囊已徹底減壓，但部分患者術后仍殘留受壓神經(jīng)所支配區(qū)域的癥狀［11～13］。究其原因，考慮可能：（1）神經(jīng)根受壓時間過長，神經(jīng)脫髓鞘反應，功能喪失［18～20］，故即使手術摘除髓核、解除機械壓迫，仍殘留神經(jīng)癥狀；（2）手術解除壓迫后神經(jīng)根表面血管迅速充盈，造成神經(jīng)缺血再灌注損傷，引起疼痛、麻木等神經(jīng)癥狀［21］；（3）脊柱內(nèi)鏡技術需在水介質下進行，足夠的水流及水壓可保證術野清晰，但時間過長后可引起硬膜外高壓力而出現(xiàn)頸痛，甚至癲癇［22，23］，可能對神經(jīng)存在隱匿性損傷；（4）術中射頻燒灼刺激神經(jīng)、通道旋轉擠壓神經(jīng)等造成術后神經(jīng)麻木、疼痛癥狀；（5）術后術區(qū)骨面或靜脈叢仍會滲血，形成血凝塊，刺激神經(jīng)根水腫，導致硬膜囊、神經(jīng)根再次壓迫可能，出現(xiàn)癥狀反復。

祖國醫(yī)學對此類病癥多歸結于“痹癥”范疇，其主要病機為督脈虧虛，加之瘀血阻絡，氣血運行不暢，肢體失于溫煦濡養(yǎng)，治療以疏通督脈、活血化瘀為主［14］。有研究對現(xiàn)代西醫(yī)學的脊柱神經(jīng)系統(tǒng)與祖國中醫(yī)學的督脈經(jīng)絡的諸多相關性進行了理論探究［24］：如兩者的解剖循行路徑、生理功能特點、導致疾病的病理演變過程、臨床治療的協(xié)同性，結果認為不管是椎管減壓的理念，還是督脈疏通的治療理念，兩者關聯(lián)性密切，在治療靶點、適應證、預期結果等方面都有殊途同歸之處。鑒于此，筆者認為督論治與椎管減壓實則殊途同歸、相輔相成，當前西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證論治相結合已成為中醫(yī)現(xiàn)代臨床的實際需求，在腰椎管狹窄癥臨床治療上，需“中西并舉、互通有無”。

目前從督論治結合開放椎管減壓，改善脊髓神經(jīng)癥狀，臨床有相關報道［25］。而從督論治結合脊柱內(nèi)鏡精準減壓目前鮮有報道，具有一定創(chuàng)新性。本研究中使用方劑為本院對于督脈淤阻證腰腿痛協(xié)定方，源自于獨活寄生湯與身痛逐瘀湯加減而成，方中杜仲、川牛膝、狗脊、桑寄生、山萸肉、熟地均為益肝腎、祛風濕、止痹痛之良藥；配合當歸、赤芍、川芎、元胡、桃仁、紅花、乳香、沒藥、木香等活血化瘀藥物，共奏疏通督脈、祛瘀活血之效。研究結果顯示：在末次隨訪時，聯(lián)合組中醫(yī)證候積分、VAS 腰痛和腿痛評分、ODI 功能障礙指數(shù)均優(yōu)于單純組，提示術后采用中藥內(nèi)服從督論治，可消散離經(jīng)之血以疏督脈，通經(jīng)絡、利關節(jié)、解疼痛，促進神經(jīng)功能恢復。

綜上所述，腰椎管狹窄癥內(nèi)鏡減壓聯(lián)合中藥內(nèi)服從督論治可解除神經(jīng)壓迫與疏通督脈瘀阻，顯著改善神經(jīng)功能，促進快速康復，為臨床提供有效中西醫(yī)治療策略參考。本研究的局限性：（1）腰椎管狹窄癥病理機制復雜，中醫(yī)中藥治療理論也尚停留于臨床癥狀改善的觀察，其具體機理尚需要進一步探究；（2）本研究病例椎管狹窄程度不一，減壓程度不一，采集數(shù)據(jù)客觀性相對較差，其數(shù)據(jù)差異性亦需要進一步分析；（3）此為單中心研究，樣本量亦較小，結果存在偏倚可能。