劉研，李念虎，2，曲新田，管華鵬

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟南 250255；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱骨科，山東濟南 250011）

腰椎峽部裂是指腰椎的單側(cè)或雙側(cè)椎弓上下關(guān)節(jié) 突與橫突移行處骨質(zhì)缺損或骨不連，多因先天發(fā)育所致或因骨骼生長發(fā)育時重復(fù)損傷所致應(yīng)力性骨折的結(jié)果，也稱峽部不連或椎弓崩裂［1］。是青少年下腰痛常見病因之一，好發(fā)于L5，其次是L4，也可兩節(jié)段同時發(fā)病。峽部是指上、下關(guān)節(jié)突之間椎弓的狹窄部分，又稱為關(guān)節(jié)突間部，為相鄰節(jié)段平移運動中承受應(yīng)力最大的部位，所以此部位較易發(fā)生斷裂。兒童腰椎峽部不連患者腰椎矢狀位排列多正?；蜉p度滑脫，且通常不存在明顯神經(jīng)受壓情況，稱為單純腰椎峽部裂［2］，且多數(shù)患兒平素?zé)o明顯臨床癥狀，并不需要特殊治療，只需定期復(fù)查即可。保守治療是臨床癥狀較輕患者的首選方法，但少數(shù)保守治療效果不佳且病程較長癥狀反復(fù)發(fā)作者，其正常學(xué)習(xí)生活受到持續(xù)影響時則需手術(shù)干預(yù)［3］。當(dāng)前臨床上對于腰椎峽部不連手術(shù)方式眾多，如何在提供合格的植骨愈合率的前提下，減少對日?；顒拥挠绊懀M量達(dá)到正常的生理功能，是脊柱外科醫(yī)師面臨的難題［4］。本文回顧性分析2016 年1月—2019 年1月于山東省中醫(yī)院骨科接受手術(shù)治療的兒童單純腰椎峽部患者，分析椎弓根螺釘結(jié)合椎板鉤與椎弓根釘棒系統(tǒng)節(jié)段固定治療腰椎峽部裂的效果差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤16 歲；（2）有不同程度持續(xù)下腰痛癥狀，影響日常生活及學(xué)習(xí)，勞累后加重，休息后好轉(zhuǎn)，且經(jīng)規(guī)范非手術(shù)治療如口服藥物、臥床休息等6 個月以上癥狀無緩解；（3）影像學(xué)檢查顯示為單椎節(jié)雙側(cè)峽部裂，未合并病椎及相鄰節(jié)段椎間盤突出、腰椎滑脫等；（4）MRI 掃描評估椎間盤退變程度均在II 度以內(nèi)；（5）局部封閉證實下腰痛來源為峽部裂；（6）CT 示峽部斷端硬化，有假關(guān)節(jié)形成者；（7）自愿接受手術(shù)治療，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢存在神經(jīng)受壓癥狀；（2）腰椎二級及以上滑脫；（3）伴有腰椎其他病變；（4）MRI 示椎弓根T2 高信號改變可行保守治療愈合者。

1.2 一般資料

回顧性分析2016 年1 月—2019 年1 月于山東省中醫(yī)院收治的兒童腰椎峽部裂的患者的臨床資料，其中43 例符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，20 例行椎板鉤內(nèi)固定（椎板鉤組），23 例行椎弓釘固定（椎弓釘組）。兩組一般資料見表1，兩組年齡、性別、BMI 指數(shù)、病程及病變節(jié)段的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，所有患兒家屬均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前均行腰椎正位、側(cè)位、過伸位、過屈位DR檢查及CT 三維成像及MRI 掃描。

椎板鉤組：插管全麻后患者取俯臥位，結(jié)合術(shù)中透視與相關(guān)影像學(xué)結(jié)果確定病椎位置并做好標(biāo)識，以病椎為中心，取背部中央縱向切口，逐層分離皮下組織，顯露病椎關(guān)節(jié)突外側(cè)緣、峽部及部分椎板，置入椎弓根釘。將峽部不連處形成的瘢痕組織徹底清理，將峽部兩端硬化組織徹底清理直至表面微有出血。取患者髂后上棘松質(zhì)骨塊，植入峽部不連處。于病椎的椎板下方置入椎板鉤，選擇適宜鈦棒塑形后將椎弓根釘和椎板鉤連結(jié)，并給峽部不連處施加適當(dāng)壓力使其穩(wěn)定，透視良好后，逐層縫合手術(shù)切口，切口內(nèi)置引流管1 根，并與負(fù)壓裝置接合。

椎弓釘組：插管全麻后患者取俯臥位，結(jié)合術(shù)中透視與相關(guān)影像學(xué)結(jié)果確定病椎位置并做好標(biāo)識，以病椎為中心，取背部中心縱向切口，逐層分離皮下組織，充分顯露病椎峽部裂不連處，并將病椎雙側(cè)橫突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及病椎下位椎板充分顯露。注意保護兩側(cè)關(guān)節(jié)囊及韌帶。充分透視后，將病椎及病椎下位節(jié)段椎弓根釘固定。放置兩側(cè)塑形鈦棒，取髂后上棘松質(zhì)骨，植入峽部不連處。透視內(nèi)固定位置良好后，逐層縫合手術(shù)切口，切口內(nèi)置引流管1 根。手術(shù)后90 d 內(nèi)禁止患者旋轉(zhuǎn)、過曲過伸及腰部受力過大。

術(shù)后5 d 佩戴保護性腰圍下床活動，2 個月后停止使用保護性腰圍。

1.4 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)中出血量、下地時間、出院時間及早期并發(fā)癥。采用完全負(fù)重活動時間、VAS 評分及ODI 指數(shù)評價臨床效果。行影像學(xué)檢查，記錄峽部裂植骨處愈合情況（峽部愈合標(biāo)準(zhǔn)：峽部缺損處骨橋形成、折線模糊，犬頸征消失）、椎間隙的高度及腰椎前凸角的變化情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內(nèi)時間點比較采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗，組內(nèi)比較采用多個相關(guān)資料的Friedman檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期資料

所有手術(shù)均順利完成，圍手術(shù)期資料見表2。椎板鉤組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中失血量均顯著優(yōu)于椎弓釘組（P＜0.05），兩組術(shù)中透視次數(shù)、下地行走時間、切口拆線時間、住院時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。椎板鉤組出現(xiàn)1 例切口延遲愈合，其余患者切口無異常情況出現(xiàn)，所有患者均獲得愈合。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標(biāo)P 值手術(shù)時間(min)切口總長度(cm)術(shù)中失血量(ml)術(shù)中透視次數(shù)(次)下地行走時間(d)拆線愈合時間(d)住院時間(d)椎板鉤組（n=20）79.9±7.8 6.2±0.9 120.8±16.2 5.3±1.0 3.1±0.6 12.0±2.3 8.2±1.5椎弓釘組（n=23）103.9±8.6 7.8±0.8 177.0±12.8 5.6±1.1 3.2±0.8 11.8±1.9 7.7±1.6＜0.001＜0.001＜0.001 0.333 0.601 0.735 0.504

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲24 個月以上隨訪，兩組隨訪結(jié)果見表3，兩組完全負(fù)重活動時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），隨時間推移，兩組VAS 評分、ODI 指數(shù)均顯著減少（P＜0.05），術(shù)前兩組間上述指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3 個月，椎板鉤組上述指標(biāo)顯著優(yōu)于椎弓釘組（P＜0.05），末次隨訪時，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后共25 例行內(nèi)固定物取出術(shù)，兩組間術(shù)后內(nèi)固定取出率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果與比較

2.3 影像評估

兩組影像學(xué)資料評估結(jié)果見表4，與術(shù)前相比，椎板鉤組出院時、術(shù)后3 個月、末次隨訪時椎間隙高度、腰椎前凸角均無顯著變化（P＞0.05），椎弓釘組椎間隙高度末次隨訪時較術(shù)前顯著減少（P＜0.05），腰椎前凸角無顯著變化（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后6個月峽部完全愈合，相應(yīng)時間點兩組椎間隙高度、腰椎前凸角差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者影像評估結(jié)果與比較

3 討 論

兒童腰椎峽部裂的病因及致病機理十分復(fù)雜，學(xué)說眾多。腰椎生物力學(xué)研究表明，日常生活中，L1～5受力逐漸增強，L5最強［5，6］，且L1～4峽部形狀多較為穩(wěn)固，只有較少部分L4峽部形狀較為狹長，而L5峽部形狀狹長占比較大，L5峽部外展性更加明顯，相應(yīng)受力進(jìn)一步加大，因此腰椎峽部不連好發(fā)節(jié)段為L4/5節(jié)段，絕大多數(shù)患者為L5節(jié)段。腰椎小關(guān)節(jié)為軀體前屈及后伸活動提供支持，避免過度扭轉(zhuǎn)造成的椎間盤損傷，阻止椎體矢狀面過度活動。腰椎后側(cè)結(jié)構(gòu)為腰椎穩(wěn)定性提供主要支撐。由于腰椎特有的生理曲度，當(dāng)腰椎承受剪切力時，最薄弱的峽部承受著巨大的應(yīng)力，所以峽部裂通常是應(yīng)力性骨折，而不是急性骨折。在應(yīng)力異常的情況下，多次重復(fù)加載會使骨強度下降，進(jìn)而發(fā)生骨折。微損傷的數(shù)量，即受損骨的體積，與骨強度和硬度的降低相關(guān)，而兒童峽部因發(fā)育尚未完全，骨體積與骨強度較成人更低，在承受異常應(yīng)力情況下更易發(fā)生骨折［7］，如果發(fā)生腰椎峽部裂，其連接上下關(guān)節(jié)突的作用便消失，使腰椎有向前滑脫傾向［8，9］。

兒童峽部裂發(fā)病與成人不同，后者多伴有更加明顯的腰椎滑脫、生理曲度改變或椎間盤變性，峽部不連處的骨質(zhì)改變也更加明顯，Meyerding 分級中，通過脊椎前移位的百分比，1 級定義為0%～25%，2 級定義為25%～50%，3 級定義為50%～75%，4 級定義為75%～100%，定義腰椎滑脫分級［10］；而兒童一般發(fā)病時間較短，腰椎繼發(fā)性改變不明顯，合并椎管狹窄等情況較少，椎間盤的完整性也較好，一般滑脫程度輕或無滑脫［11，12］。但對于腰椎峽部裂伴嚴(yán)重腰椎滑脫、椎管狹窄及神經(jīng)根性癥狀需要減壓者，則推薦進(jìn)行跨節(jié)段的融合手術(shù)［13］。椎間融合術(shù)后脊柱整體受力分布的改變可能會促進(jìn)相鄰椎間盤變性和小關(guān)節(jié)異常。

圖1 患者，男，14 歲，術(shù)前檢查示L5 雙側(cè)腰椎峽部裂，斷端可見硬化，骶椎腰化，無明顯腰椎滑脫，椎間盤無明顯變性，因患者存在持續(xù)下腰部疼痛，影響正常生活，行椎板鉤內(nèi)固定治療，術(shù)中復(fù)位效果良好。術(shù)后5 個月復(fù)查可見峽部骨性愈合。1a: 術(shù)前正位X 線片示冠狀位腰椎生理曲度良好；1b: 術(shù)前腰椎矢狀位CT 示L5 椎體峽部裂，無明顯滑脫表現(xiàn)；1c: 術(shù)后腰椎正位X 線片示內(nèi)固定位置良好；1d: 術(shù)后腰椎側(cè)位X 線片示峽部裂斷端復(fù)位良好；1e: 術(shù)后半年矢狀位腰椎CT 示峽部斷端連接愈合良好。

椎弓根釘棒植骨內(nèi)固定治療單純性兒童雙側(cè)椎弓根峽部裂融合率較好，相關(guān)并發(fā)癥較少，椎弓根釘取出后對手術(shù)部位活動度影響較小，是臨床上的常用方法，在明確診斷后，滑脫I 度之內(nèi)，椎間盤退變不重，也是手術(shù)治療的選擇之一［14］。且椎弓根螺釘與可塑形鈦棒在基層醫(yī)院應(yīng)用較為普及，便于開展。許多學(xué)者認(rèn)為這種固定方式會減少手術(shù)節(jié)段腰椎活動度，加速鄰近椎間盤變性及骨性結(jié)構(gòu)改變。生物力學(xué)實驗表明，此手術(shù)方式固定強度高，可提升植骨融合率，但固定強度的增加與活動度的降低卻使椎間盤受力發(fā)生改變，加大椎間盤退變的可能性［15］。

目前認(rèn)為，直接修補手術(shù)無跨節(jié)段固定，對腰椎整體結(jié)構(gòu)及受力情況影響小，手術(shù)創(chuàng)傷小，是真正意義上的重建手術(shù)［16］。但此方法法治療兒童椎弓根崩裂，僅對峽部不連處進(jìn)行固定，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇［17］。腰椎峽部直接修補手術(shù)，主要有Buck 法、Scott 法、椎弓根釘鋼絲固定、椎弓根釘椎板鉤內(nèi)固定、椎弓根釘棒固定等［18］。Buck 法內(nèi)固定物由峽部直接通過，對植骨量影響較大，對椎板過薄與峽部細(xì)小患者會造成植骨量進(jìn)一步減少，術(shù)后整體穩(wěn)定性偏低。Scott 法需對軟組織進(jìn)行充分剝離，術(shù)中出血量過多，兩側(cè)壓力均集中到中間棘突，應(yīng)力較大，棘突斷裂風(fēng)險較大，預(yù)后不佳。椎弓根鋼絲及椎弓根釘棒系統(tǒng)椎節(jié)內(nèi)固定，生物力學(xué)強度達(dá)標(biāo)，但目前臨床報道較少，仍需要廣泛驗證［19］。

圖2 患者，男，15 歲，L4 椎體雙側(cè)峽部裂，無下肢神經(jīng)癥狀，椎間盤無明顯變性，于外院行保守治療無明顯效果，故來本院就診行手術(shù)治療。行椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。2a: 術(shù)前腰椎正位X 線片示脊柱輕度側(cè)彎，無橫向移位；2b: 術(shù)前矢狀位腰椎CT 示L4 椎體峽部裂；2c: 術(shù)后腰椎正位X 線片示手術(shù)采用椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，未行減壓；2d: 術(shù)后半年矢狀位腰椎CT 示峽部斷端連接愈合良好；2e: 術(shù)后1 年取內(nèi)固定后矢狀位腰椎CT。

椎弓根-椎板鉤技術(shù)固定僅限于峽部不連處融合，并未涉及其他的腰椎運動節(jié)段，所以對腰椎正常生理活動的影響勢必小于其他節(jié)段固定方式，在保障腰椎正常活動度、保護椎間盤正常形態(tài)及術(shù)后腰椎功能恢復(fù)方面更具優(yōu)勢［20］。生物力學(xué)研究表明，椎弓根釘椎板鉤固定系統(tǒng)在側(cè)屈、屈伸及旋轉(zhuǎn)情況下可提供與傳統(tǒng)固定方式相當(dāng)?shù)姆€(wěn)定性［21］，且板鉤壓力作用于峽部不連處，更有針對性，可確保植骨愈合率。由于此術(shù)式需暴露骨性結(jié)構(gòu)較少，對軟組織破壞較少，可減少并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)后患者可較早下床活動，對兒童生長發(fā)育影響較?。?2～24］，大多可獲得成功［25］。

本研究結(jié)果顯示兩種手術(shù)方式治療峽部愈合率及愈合時間上無明顯差異，椎板鉤手術(shù)可明顯減少手術(shù)時間及軟組織損傷，術(shù)后早期功能恢復(fù)更快，對患者影響較小。但臨床應(yīng)用時應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，避免內(nèi)固定失效。