趙凱，殷渠東，李鑫，陸堯，楊澔俠，魏長寶，吳永偉

（蘇州大學(xué)附屬無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇無錫 214062）

橈骨遠端骨折是成人最常見損傷，約占全身骨折17%［1～3］，在人群中具有雙峰年齡分布，在青壯年患者中發(fā)病率高，多由高能量損傷引起；在50 歲以上患者中發(fā)病率高，多由低能量損傷引起，與骨質(zhì)疏松有關(guān)。隨著社會老齡化，橈骨遠端骨折逐步增多。橈骨遠端骨折治療目的是解剖復(fù)位骨折，提供并維持有效固定，降低骨折的畸形愈合以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，最大限度地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。保守或手術(shù)何種方法最佳，目前仍有爭議［4～11］。保守派認(rèn)為，絕大多數(shù)橈骨遠端骨折均可通過手法牽引獲得滿意復(fù)位，即使部分患者發(fā)生骨折再移位，但晚期效果與影像學(xué)無相關(guān)性，而且保守失敗者還可改為手術(shù)、改善治療效果；手術(shù)派認(rèn)為，不穩(wěn)定性骨折再移位率高和影像學(xué)指標(biāo)恢復(fù)差，晚期功能仍呈好于保守治療的趨勢，只是未達顯著性水平［4，7～9］。石膏和夾板是傳統(tǒng)保守治療方法，主要缺陷是固定不穩(wěn)定性骨折后容易發(fā)生骨折短縮及移位［12～15］。為了克服保守治療的缺陷，作者研制出一種牽引夾板（專利號202011072864.4）治療橈骨遠端骨折，具有持續(xù)有效縱向牽引作用，應(yīng)用效果滿意。本研究回顧性分析2019 年1 月—2021年5 月本院治療橈骨遠端骨折患者資料，探討石膏、牽引夾板和鋼板內(nèi)固定三種方法治療移位性橈骨遠端骨折的效果和適應(yīng)證，為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新鮮橈骨遠端骨折；（2）移位性骨折：橈骨短縮＞3 mm，橈骨遠端關(guān)節(jié)面向背側(cè)成角＞100°或者關(guān)節(jié)面骨折移位或呈臺階狀不平等＞2 mm；（3）年齡＞18 歲；（4）傷前患者生活自理；（5）采用石膏或牽引夾板或切開復(fù)位鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性骨折；（2）不全性骨折和無移位的骨折；（3）保守或手術(shù)治療后骨折位置未達Lidstr?m 分級“滿意”或“非常滿意”標(biāo)準(zhǔn)；（4）合并同側(cè)患肢其他部位嚴(yán)重骨折或損傷，影響患肢功能；（5）順應(yīng)性較差；（6）合并腕關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變者；（7）合并正中神經(jīng)卡壓癥狀者；（8）隨訪資料不完整；（9）隨訪時間＜10 個月。

1.2 一般資料

回顧性分析2019 年1 月—2021 年5 月本院收治的移位性橈骨遠端骨折患者的臨床資料，共115 例患者納入本研究，根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，45 例采用石膏固定（石膏組）、35 例采用牽引夾板固定（牽引夾板組），另外35 例采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定（內(nèi)固定組）。三組患者一般資料見表1。三組患者性別、年齡、BMI、損傷至固定時間、側(cè)別、OTA 分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），本研究獲無錫市第九人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：KT2020027），患者均知情同意并簽字。

表1 三組患者術(shù)前一般資料比較Table 1 Comparison of preoperative general data among the three groups

1.3 治療方法

牽引夾板組：局麻后，縱向牽引后根據(jù)骨折移位情況采用折頂和手指擠壓法整復(fù)［16，17］，置中立位或輕度掌屈或背伸位（Colles 骨折輕度掌曲，Smith 骨折輕度背伸）維持復(fù)位位置。在腕部背、掌側(cè)制作短而窄（夾板腕部寬度小于尺橈骨莖突間距離）的夾板（遠端到掌指關(guān)節(jié)，近端距離腕關(guān)節(jié)7～8 cm），用彈力綁帶固定骨折兩端。然后在夾板腕部外面系腕套。再后制作長的支撐夾板，置前臂、腕和手掌的掌側(cè)或背側(cè)和肘關(guān)節(jié)前方，遠端超過手指末端3 cm，近端至肘關(guān)節(jié)上方6 cm，肘部內(nèi)襯軟墊，用魔術(shù)貼將支撐夾板固定于前臂和手掌，肘關(guān)節(jié)及肘以上不予固定。腕部牽引帶實施3 kg 左右縱向牽引力，遠端穿過支撐夾板遠端開孔后反折，靠魔術(shù)貼固定于支撐夾板表面。在第2～4 手指纏黏貼帶，使得手指套套入手指松緊合適。牽引手指套，自支撐夾板遠端反折后靠魔術(shù)貼固定于支撐夾板表面。見圖1。腕部牽引可持續(xù)牽引6～8 h，然后放松腕部牽引帶休息30 min左右。在放松腕部牽引期間行手指牽引，第2～4 手指套共實施3～4 kg 縱向牽引力。固定后當(dāng)日行X 線檢查。初次整復(fù)骨折未達滿意復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)者，再次閉合復(fù)位至達滿意標(biāo)準(zhǔn)。

石膏組：同上法手法整復(fù)后采用石膏托中立位或掌屈或背伸位固定，Colles 骨折掌屈位固定，Smith骨折背伸位固定，Barton 骨折中立位固定。石膏遠端至掌指關(guān)節(jié)，近端至前臂的中上1/3。固定后當(dāng)日行X 線檢查。初次整復(fù)骨折未達滿意復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)者，再次閉合復(fù)位至達滿意標(biāo)準(zhǔn)。

內(nèi)固定組：臂叢麻醉下行掌側(cè)入路切開復(fù)位、鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定。術(shù)中透視監(jiān)測骨折復(fù)位滿意、螺釘未穿破關(guān)節(jié)。

所有患者均予止血消腫和促進骨折愈合等藥物。固定后或麻醉恢復(fù)后即可進行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、屈伸肘關(guān)節(jié)鍛煉及肩關(guān)節(jié)的各向活動。逐漸功能鍛煉，并逐漸負(fù)重。

1.4 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。腫脹分3 度，I 度為較正常皮膚腫脹，但皮紋存在；II 度為皮紋消失；III 度為張力性水泡。采用完全負(fù)重時間、改行手術(shù)率、患者自我腕評分（patient-rated wrist evaluation, PRWE）、Gartland-Werley 評分、腕掌屈-背伸活動度（range of motion, ROM）和腕尺偏-橈偏ROM 評價臨床效果。影像評估包括骨折對位，優(yōu)為解剖復(fù)位；良為骨折移位＜2 mm，不伴成角畸形；差為骨-折移位≥2 mm，伴成角。測量掌傾角（palmar tilt,PT）、尺偏角（radial inclination, RI）和橈骨莖突長度（radial height,RH）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料組間比較采用x2檢驗或Fisher精確檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果

三組均無神經(jīng)血管損傷和壓褥，內(nèi)固定組1 例發(fā)生切口淺部感染。三組圍手術(shù)期資料表2。三組的操作時間、治療費用和外固定時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中，石膏組的操作時間最短、治療費用最少，其次是牽引夾板組，內(nèi)固定組操作時間最長、費用最多；內(nèi)固定組的外固定時間顯著少于牽引夾板和石膏組（P＜0.05），三組透視次數(shù)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前相比，三組的VAS 評分和腫脹程度在治療后7、14 d 顯著改善（P＜0.05）。相應(yīng)時間點，三組間腫脹和VAS 評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 三組患者圍手術(shù)期資料與比較Table 2 Comparison of perioperative data among the three groups

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪10～24 個月，平均（13.6±2.1）個月，三組患者隨訪資料見表3。牽引夾板組3例患者在固定過程中發(fā)生再移位，其中1 例改為內(nèi)固定手術(shù)；石膏組13 例患者在固定過程中發(fā)生再移位，其中6 例改為內(nèi)固定手術(shù)。另外石膏組有2 例骨折因畸形愈合伴疼痛、腕關(guān)節(jié)功能受限，晚期行截骨矯正術(shù)。三組的再手術(shù)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），

表3 三組患者隨訪結(jié)果與比較Table 3 Comparison of follow-up data among the three groups

三組的完全負(fù)重活動時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)后3 個月相比，末次隨訪時三組的PRWE評分、Gartland-Werley 評分及腕掌屈-背伸ROM 均顯著改善（P＜0.05）；腕尺偏-橈偏ROM 牽引夾板組、石膏組顯著改善（P＜0.05），但內(nèi)固定組無顯著變化（P＞0.05）。術(shù)后3 個月，內(nèi)固定組的PRWE、Gartland-Werley 評分、腕掌屈-背伸ROM 和腕尺偏-橈偏ROM 顯著優(yōu)于其他兩組（P＜0.05），但末次隨訪三組上述指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 影像評估

三組影像評估結(jié)果見表4。與治療前相比，治療后即刻和末次隨訪時三組的骨折對位、PT、RI 和RH均顯著改善（P＜0.05）。治療前及治療后即刻，三組骨折對合、PT、RI 和RH 的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪時，內(nèi)固定組的骨折對位顯著優(yōu)于其他二組（P＜0.05）；內(nèi)固定組的PT、RI 和RH 恢復(fù)最好，其次是牽引夾板組，石膏組最差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 三組患者影像評估結(jié)果與比較Table 4 Comparison of imaging evaluation results among the three groups

3 討 論

近來，多個研究認(rèn)為，盡管保守治療成人橈骨遠端骨折患者的影像學(xué)結(jié)果不如手術(shù)治療恢復(fù)滿意，但并未明顯降低患者最終的腕關(guān)節(jié)活動范圍和功能恢復(fù)［4，20～25］；還有研究表明，手術(shù)組較保守組的早期腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，但晚期腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)并沒有明顯差異［8］。本研究，石膏固定的費用最少、操作時間最短，但骨折容易短縮等再移位，影像學(xué)恢復(fù)最差，故再手術(shù)率最高；而鋼板內(nèi)固定影像學(xué)恢復(fù)最佳，術(shù)后早期（3 個月）的功能恢復(fù)和腕關(guān)節(jié)活動范圍明顯好于石膏組和牽引夾板組，但操作時間最長、治療費用高；但末次隨訪三組的功能恢復(fù)并無明顯差異，結(jié)果與文獻報道相似。本研究石膏組8 例骨折再移位改為手術(shù)者（手術(shù)率17.8%），正是由于發(fā)生再移位后轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，該組最終的活動范圍和功能恢復(fù)與手術(shù)組沒有明顯差異。若這8 例移位骨折患者未行手術(shù)，則石膏組功能恢復(fù)和活動范圍明顯差于內(nèi)固定組。因此，本研究結(jié)果實際上提示保守治療雖可作為老年患者首選，但如發(fā)生再移位和影響功能者，應(yīng)及時改行手術(shù)治療，最終結(jié)果才能與直接選擇手術(shù)內(nèi)固定組的效果相近。同時，筆者贊同要求較高的年輕移位性骨折患者適合內(nèi)固定手術(shù)的觀點［4］。

文獻報道，石膏固定老年性橈骨遠端骨折短縮等再移位的發(fā)生率為30%，主要原因也是缺乏縱向牽引力，容易發(fā)生短縮等再移位［4，23］。因此，在夾板固定基礎(chǔ)上，增加縱向牽引，可減少短縮等再移位，是橈骨遠端骨折治療的發(fā)展方向［12～15］。本研究的牽引夾板兼有縱向牽引持續(xù)有效性和安全性，以及一定的舒適性。腕套利用腕部橈尺側(cè)膨大部位提供阻擋，不會擠壓掌側(cè)的橈尺血管和正中神經(jīng)。手指套則為腕關(guān)節(jié)鏡使用的牽引指套，為硬質(zhì)塑料線編制而成，具有縱向牽引后指套直徑縮小收緊手指，放松后直徑復(fù)原的特點，間歇性牽引手指，不會持續(xù)性壓迫手指神經(jīng)血管。研究顯示，在手臂放松情況下，3～4 kg 的牽引力就能維持橈骨遠端骨折不移位［5］，本研究的腕套和2～4 指的指套均能提供3～4 kg 的縱向牽引力。兩種縱向牽引力交替使用，避免了單一縱向牽引力持續(xù)牽引引起神經(jīng)血管壓迫和局部皮膚缺血壞死的風(fēng)險。長支撐夾板靠肘關(guān)節(jié)前方的檔板提供縱向牽引力的支撐點，而肘關(guān)節(jié)和上臂并不固定，相當(dāng)于長臂石膏固定范圍，患者可以正常屈伸肘關(guān)節(jié)和活動手指關(guān)節(jié)，舒適度相對較好。因此，牽引夾板具有持續(xù)縱向有效牽引作用，能減少骨折短縮，影像學(xué)恢復(fù)雖然不及鋼板內(nèi)固定，但在手術(shù)率、影像學(xué)恢復(fù)方面明顯優(yōu)于石膏固定，治療費用少于鋼板內(nèi)固定。

綜上所述，三種固定方法均是治療移位性橈骨遠端骨折的有效方法，石膏固定手術(shù)率較高，但費用少，可作為高齡患者首選；鋼板內(nèi)固定的復(fù)位固定滿意度高，但費用大，可作為要求較高和保守失敗患者治療方法；牽引夾板效果介于石膏和鋼板內(nèi)固定之間，可作為不愿手術(shù)患者首選。