蘇永鋒，丁毅，趙永鑫，劉杰，陳業(yè)平，曾道福，韋桂政，廖志東，花奇凱*，陳炎，*

（1．廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，廣西南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)再生醫(yī)學(xué)與醫(yī)用生物資源開發(fā)應(yīng)用省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心，廣西南寧 530021；3.廣西糖尿病足保肢工程研究中心，廣西南寧 530021）

糖尿病足（diabetic foot）是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為足部的潰瘍和/或壞疽［1，2］。糖尿病足常合并感染，即糖尿病足感染（diabetic foot infection,DFI），是糖尿病足遷延不愈乃至惡化的重要因素［3，4］。根據(jù)美國(guó)感染學(xué)會(huì)/國(guó)際糖尿病足工作組（IDSA/IWGDF）分級(jí)系統(tǒng)，DFI 可分為4 級(jí)，其中第4級(jí)/重度感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)為合并全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）［5～7］。但SIRS 只是單獨(dú)地反映炎癥反應(yīng)［8］，因而并不能反映出機(jī)體可能處在更嚴(yán)重的感染階段，即膿毒癥/膿毒癥休克［9，10］。膿毒癥（sepsis）是危及生命的器官功能障礙［11］，而膿毒癥休克（septic shock）則是感染引起以組織灌注不足和氧供缺乏為特征的全身性病理過程［12］，是感染的最危重階段［13，14］。DFI 發(fā)展至膿毒癥或膿毒癥休克，是骨科的危急癥之一，常常導(dǎo)致截肢，甚至危及生命［15～17］。

基于Ilizarov 牽張組織形成（distraction histogenesis）的原理［18］，筆者團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用脛骨橫向骨搬移（tibia transverse transport,TTT）治療重度糖尿病足（Texas 大學(xué)分級(jí)2B～3D），取得了高愈合率、高保肢率（均＞95%）及低復(fù)發(fā)率的良好效果［19～21］。本團(tuán)隊(duì)還發(fā)現(xiàn)TTT 用于治療合并SIRS 的重度糖尿病足，可顯著促進(jìn)潰瘍愈合，避免截肢［22］，這與TTT 促進(jìn)足部微血管再生，改善微灌注相關(guān)［20～23］。但TTT 用于治療處于膿毒癥/膿毒癥休克階段的糖尿病足的效果如何，尚未見有報(bào)道?，F(xiàn)篩選于本院行TTT 治療合并膿毒癥/膿毒癥休克的重度糖尿病足患者，對(duì)其資料進(jìn)行回顧性分析，旨在分析TTT 治療合并膿毒癥/膿毒癥休克的重度糖尿病足的臨床療效，明確相關(guān)注意事項(xiàng)，闡明其優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）重度糖尿病足（Texas 大學(xué)分級(jí)2B～3D）；（3）合并膿毒癥或膿毒癥休克；（4）采用TTT 或傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非糖尿病足潰瘍；（2）近期（3個(gè)月內(nèi)）發(fā)生過心梗、腦梗；（3）依從性差，不能配合TTT 術(shù)后治療。

1.2 一般資料

回顧性分析2015 年4 月—2020 年8 月于本院治療的合并膿毒癥/膿毒癥休克的重度糖尿病足，共77例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果分為傳統(tǒng)組（n=32）和TTT 組（n=45）。兩組患者一般資料見表1，兩組患者術(shù)前的性別、年齡、糖尿病病程、糖化血紅蛋白（HbA1c）、糖尿病足病程、潰瘍的Texas 大學(xué)分級(jí)、IWGDF/IDSA 感染分級(jí)以及合并癥的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者納入前均簽署知情同意書。

1.3 治療方法

所有患者均攝入糖尿病高蛋白飲食，應(yīng)用胰島素控制血糖，同時(shí)行急診病灶局部切開引流清創(chuàng)，創(chuàng)面較大者行真空封閉引流（vacuum sealing drainage,VSD）。早期經(jīng)驗(yàn)性給予全身性抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果出來再調(diào)整為敏感抗生素。予靜脈補(bǔ)液恢復(fù)灌注量，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。若患者仍有低血壓，可使用血管升壓藥，必要時(shí)輸注白蛋白。

TTT 組：待患者全身和局部情況穩(wěn)定，全麻或股神經(jīng)阻滯下，定位截骨位置，位于脛骨內(nèi)側(cè)1 cm，距脛骨結(jié)節(jié)下2 cm 處；截骨塊長(zhǎng)約5 cm，寬約1.5 cm［20，21］。行小切口，暴露骨膜，用微型截骨器在設(shè)定的截骨區(qū)連續(xù)鉆孔透一側(cè)皮質(zhì)，截骨。在截骨塊兩端置入2 根直徑為2.5 mm 的固定針，僅穿透一側(cè)皮質(zhì)骨。然后在脛骨截骨區(qū)域近端和遠(yuǎn)端分別鉆入1 根直徑為4.5 mm 的固定針，穿透兩側(cè)皮質(zhì)骨。最后安裝骨搬移支架，逐層縫合皮下組織和皮膚。術(shù)后第2 d 開始調(diào)節(jié)骨搬移支架，速率為1 mm/d，分4 次完成。先向小腿內(nèi)側(cè)調(diào)節(jié)2 周，截骨塊至最大內(nèi)移位置；然后以相同速率向相反方向調(diào)整，使截骨塊回到原位；X 線確認(rèn)截骨塊的位置滿意后（圖1），拆除骨搬移支架［20，21］。繼續(xù)相應(yīng)藥物治療，必要時(shí)足部病灶再次清創(chuàng)。如出現(xiàn)TTT 術(shù)后局部無愈合的趨勢(shì)，無肉芽生成，且皮溫冰涼、疼痛評(píng)分高，醫(yī)患溝通后決定是否行截肢術(shù)。

圖1 患者，女，56 歲，患2 型糖尿病8 年，左側(cè)糖尿病足3 個(gè)月。入院時(shí)已意識(shí)模糊、血壓下降、心率增快。1a: 入院立即于床邊行急診清創(chuàng)引流，見感染沿著肌間隙蔓延至小腿下段；1b: 清創(chuàng)引流后，VSD 處理，輔以靜脈抗生素使用、支持治療，4 d 后患者的全身情況逐漸穩(wěn)定；1c, 1d: TTT 術(shù)前左下肢CTA 結(jié)果，可見術(shù)前腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、足底動(dòng)脈顯影不充分；1e, 1f: 行TTT 術(shù)治療，帶架時(shí)間30 d；1g: 隨著骨搬移的進(jìn)行，創(chuàng)面的肉芽組織生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面逐漸縮小，術(shù)后6 周創(chuàng)面已大部分愈合；1h: 術(shù)后10 周，左足已基本愈合；1i, 1j: 患者術(shù)后1 個(gè)月左下肢CTA 結(jié)果，可見脛后動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、及足底動(dòng)脈顯影更明顯、更充分，提示動(dòng)脈血供得到明顯改善，末端循環(huán)的微血管增多，提示微血管增生。

傳統(tǒng)組：在初次清創(chuàng)后，依據(jù)患者情況給予再次清創(chuàng)，換藥治療，并繼續(xù)相應(yīng)藥物治療。如局部與全身情況持續(xù)惡化，醫(yī)患溝通后決定是否行截肢術(shù)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組治療期資料，包括住院時(shí)間、創(chuàng)面清創(chuàng)次數(shù)、換藥次數(shù)、創(chuàng)面變化、截肢率和死亡率。記錄隨訪期死亡率、保肢率、創(chuàng)面愈合時(shí)間，采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（36-item short form,SF-36）評(píng)估兩組存活者的生活質(zhì)量，包括軀體健康總評(píng)(physical component summary, PCS)和心理健康總評(píng)（mental component summary, MCS）兩方面，分值越高表明生存質(zhì)量越高。采集靜脈血，檢測(cè)白細(xì)胞（white blood cell,WBC）計(jì)數(shù)、降鈣素原（procalcitonin,PCT）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）、白介素-6（interleukin 6,IL-6）。術(shù)后1 個(gè)月行雙下肢計(jì)算機(jī)斷層血管造影（computed tomography angiography,CTA）評(píng)估膝下動(dòng)脈和微血管血管再生或再通情況，按“減少/不變/增加”3 個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s表示，資料符合正態(tài)分布時(shí)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間比較采用單因素方差分析檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用多個(gè)相關(guān)資料的Friedman檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療期情況

TTT 組手術(shù)均順利完成，未發(fā)生脛骨截骨處骨折、骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中出血量少，常規(guī)帶架時(shí)間為30 d。兩組治療期資料見表2。TTT 組的住院時(shí)間、清創(chuàng)次數(shù)、換藥次數(shù)、住院期截肢率和死亡率均顯著低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。兩組入院時(shí)創(chuàng)面面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但出院時(shí)TTT 組創(chuàng)面面積顯著縮?。≒＜0.05），出院時(shí)TTT 組的創(chuàng)面面積顯著小于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。TTT 組1 例、傳統(tǒng)組7 例患者因局部和全身情況惡化而死亡（均合并慢性腎衰），TTT組8 例、傳統(tǒng)組15 例因局部情況惡化而截肢。

表2 兩組患者治療期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

隨訪時(shí)間1～72 個(gè)月，平均（20.4±15.8）個(gè)月。以截肢、死亡或末次隨訪先發(fā)生者為隨訪終點(diǎn)，兩組隨訪期資料見表3。隨訪過程中，TTT 組足保留者死亡為8（22.2%）例，截肢后死亡2 例；傳統(tǒng)組足保留者死亡為6（60.0%）例，截肢后死亡12 例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪過程中，TTT 組截肢為2（5.6%）例，傳統(tǒng)組截肢為4（40.0%）例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TTT 組患足保留26（72.2%）例，傳統(tǒng)組患足保留0（0%）例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。截止末次隨訪時(shí)間點(diǎn)，TTT組（n=45）存活34 例，傳統(tǒng)組（n=32）存活7 例。存活者生存質(zhì)量評(píng)分方面，末次隨訪時(shí)TTT 組的PCS 評(píng)分和MCS 評(píng)分均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05），隨時(shí)間推移，兩組的PCS 評(píng)分和MCS 評(píng)分均顯著優(yōu)于治療前（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪資料與比較

2.3 輔助檢查

比較兩組患足保留患者的輔助檢查結(jié)果（表4）。隨時(shí)間推移，兩組患足保留患者的WBC、PCT、CRP、ESR、IL-6 均顯著降低（P＜0.05）。兩組入院時(shí)的WBC、PCT、CRP、ESR、IL-6 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但TTT 組出院時(shí)的WBC、PCT、CRP、ESR、IL6 均顯著低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。TTT組患足保留患者末次隨訪時(shí)的血管顯像較出院時(shí)顯著改善（P＜0.05），TTT 組患足保留患者出院時(shí)的血管顯像顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組患足保留患者（P＜0.05）。TTT組典型影像見圖1。

表4 兩組患者輔助檢查資料與比較

3 討 論

既往研究應(yīng)用TTT 治療合并全身炎性反應(yīng)綜合征的重度糖尿病足取得了愈合率增高、截肢率和死亡率降低的良好效果［22］，但TTT 對(duì)合并更嚴(yán)重感染如膿毒癥/膿毒癥休克的重度糖尿病足的作用如何，尚未見研究報(bào)道。本研究應(yīng)用TTT 治療合并膿毒癥/膿毒癥休克的重度糖尿病足，取得了保肢率增高、死亡率降低的效果，說明TTT 是一種有效的治療方法。

既往研究應(yīng)用TTT 治療合并全身炎性反應(yīng)綜合征的糖尿病足，未發(fā)現(xiàn)死亡病例［22］。但在本研究，兩組患者在住院期間和術(shù)后隨訪期間均有病例死亡，且傳統(tǒng)組的死亡率遠(yuǎn)高于TTT 組，死因大部分為DFI相關(guān)的膿毒癥/膿毒癥休克，說明合并膿毒癥/膿毒癥休克是DFI 的更高階段，是危及糖尿病足患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。既往研究以TTT 治療合并全身炎性反應(yīng)綜合征的糖尿病足，發(fā)現(xiàn)相關(guān)指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫、心率、呼吸）好轉(zhuǎn)［22］。而且，TTT 術(shù)后糖尿病足創(chuàng)面巨噬細(xì)胞由促炎型（M1 型）向抑炎型（M2 型）的轉(zhuǎn)變［24］。本研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后感染指標(biāo)（WBC、PCT、CRP、ESR、IL-6）的值均較術(shù)前顯著降低，且TTT 組術(shù)后的感染指標(biāo)值都低于傳統(tǒng)組，表明TTT 組術(shù)后感染得到更好的控制。以上發(fā)現(xiàn)提示TTT 可能對(duì)DFI 具有抗炎作用，且該作用是TTT治療降低死亡率的原因之一，但這還需要在后續(xù)的研究進(jìn)一步證實(shí)。

既往研究發(fā)現(xiàn)，重度糖尿病足患者TTT 術(shù)后隨著創(chuàng)面順利愈合，實(shí)現(xiàn)保肢，恢復(fù)了日常生活活動(dòng)，生活質(zhì)量大大改善［20，21］。與此相一致，本研究中，末次隨訪時(shí)TTT 組保肢者的PCS 評(píng)分和MCS 評(píng)分顯著增高，表明患者的生活質(zhì)量大大改善。作者既往研究應(yīng)用TTT 治療合并慢性腎病的糖尿病足，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者腎功能得到改善［25］。在本研究，兩組的治療期死亡均發(fā)生在合并慢性腎衰的患者，隨訪期TTT組合并慢性腎衰的患者部分死亡，而傳統(tǒng)組合并慢性腎衰的患者全部死亡，且TTT 組死亡率遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)組，提示TTT 可能對(duì)慢性腎衰有正性改善作用，與既往研究的發(fā)現(xiàn)一致［25］，這可能是TTT 組死亡率降低的另一原因。

TTT 治療重度糖尿病足的重要機(jī)制之一是促進(jìn)足部微血管再生及增加微灌注［20，21］。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，TTT 治療合并膿毒癥/膿毒癥休克的重度糖尿病足后足部微血管增生。由于TTT 對(duì)創(chuàng)面愈合有較強(qiáng)的促進(jìn)作用，作者在清創(chuàng)時(shí)敢于徹底清創(chuàng)，將感染或壞死的軟組織和/或骨組織完全去除。而傳統(tǒng)清創(chuàng)方法往往由于顧忌組織去除過多會(huì)造成過大和/過深的創(chuàng)面而后期無法愈合，清創(chuàng)不夠徹底，從而導(dǎo)致感染無法得到有效或徹底控制，或者術(shù)后感染再次復(fù)發(fā)。因而，有TTT 支持的及時(shí)、徹底的清創(chuàng)也可能是TTT 治療合并膿毒癥/膿毒癥休克的重度糖尿病足取得良好效果的原因之一。

根據(jù)本研究的結(jié)果，作者總結(jié)TTT 治療合并膿毒癥/膿毒癥休克的重度糖尿病足原則為：（1）及時(shí)、盡早（在入院或診斷后6 h 之內(nèi)）行足部感染灶的急診清創(chuàng)術(shù)，以消除感染源，減輕毒素吸收入血，阻止多器官功能障礙的進(jìn)展。強(qiáng)調(diào)清創(chuàng)必須充分、徹底地去除壞死的組織如深筋膜，清除和引流深部膿腫，筋膜室打開減壓等。如果無條件或來不及送手術(shù)室進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)，也可在床邊局麻下進(jìn)行。雖然這種清創(chuàng)可能難以達(dá)到徹底，但對(duì)減緩膿毒癥/膿毒癥休克及其進(jìn)展仍具有重要意義，而徹底的清創(chuàng)可留給二期手術(shù)進(jìn)行。徹底清創(chuàng)后的創(chuàng)面常常較大、較深，可放置引流或使用負(fù)壓吸引療法；（2）患者全身情況（如血壓、心率等）基本穩(wěn)定后，再行二次清創(chuàng)及TTT 術(shù)；（3）盡早經(jīng)驗(yàn)性使用靜脈廣譜抗生素，之后及時(shí)根據(jù)血培養(yǎng)、分泌物（清創(chuàng)術(shù)中獲取）培養(yǎng)和藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整使用敏感抗生素。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究納入的病例數(shù)相對(duì)較少，隨訪時(shí)間也相對(duì)較短，故仍需大樣本、長(zhǎng)期隨訪的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證；（2）本研究是回顧性研究，部分相關(guān)重要指標(biāo)如血乳酸、足部微灌注等因大多數(shù)患者未檢測(cè)而缺少，因而無法進(jìn)行分析，這些指標(biāo)有待在以后的前瞻性研究中完善并分析；（3）作者未能進(jìn)行隨機(jī)分組，雖然兩組在常見的影響創(chuàng)面愈合的因素上無顯著差異，但結(jié)果仍可能受其他一些因素如患者經(jīng)濟(jì)狀況等影響而發(fā)生偏倚。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)TTT 治療合并膿毒癥/膿毒癥休克的重度糖尿病足顯著提高保肢率，降低死亡率，而手術(shù)無明顯并發(fā)癥，表明TTT 是治療合并膿毒癥/膿毒癥休克的重度糖尿病足的有效方法。但本研究的結(jié)果仍有待隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。