林三福，巫海鵬，王文懷，陳守勃，鄭煜暉

（福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科，福建泉州 362000）

在髕骨發(fā)育過程中，通常3～5 歲時形成一個初級骨化中心，受某些因素影響，約有2%～5%出現(xiàn)分化異常［1，2］，產(chǎn)生多個副骨化中心，主副骨化中心未融合，將導致二分髕骨、三分髕骨、多分髕骨形成。臨床上二分髕骨較常見。1921 年Saupe 首次對二分髕骨進行分型，SaupeI 型（約5%），副骨化中心位于髕骨下極；SaupeII 型（約20%），副骨化中心位于髕骨外緣；SaupeIII 型（約75%），副骨化中心位于髕骨外上象限（圖1）；其中，SaupeIII 型二分髕骨比例最多［1］?；颊叱o癥狀。有癥狀的多發(fā)生在青春期男性、年輕運動員或軍人，過量運動或創(chuàng)傷暴力導致主副髕骨分離誘發(fā)膝前外側(cè)痛［3，4］。對這些患者先采取保守治療，包括理療、限制活動等，保守治療3 個月無效后考慮手術(shù)［5］。關(guān)于手術(shù)方式，有學者報道關(guān)節(jié)鏡下副髕骨摘除、外側(cè)支持帶松解、開放髕骨摘除、副髕骨鋼絲固定等［6～9］，并取得一定療效，但是目前最優(yōu)化的術(shù)式尚無定論［4］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的應用，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在二分髕骨應用方面展示出優(yōu)越性［10］，鏡下可直視摘除副髕骨，同時觀察并治療可能存在的滑膜炎、滑膜皺襞綜合征、半月板撕裂等；但也存在術(shù)野欠佳、額外切口、力線改變、髕骨不穩(wěn)等問題。亦有學者通過對副髕骨進行內(nèi)固定獲得較好的關(guān)節(jié)功能［5］。切開內(nèi)固定，能否解決關(guān)節(jié)痛，讓主副髕骨順利愈合并早日重返運動場，提高生活質(zhì)量，仍需進一步研究。筆者近年來采取兩種不同的主流手術(shù)方式（副髕骨固定及鏡下副髕骨切除）治療19 例二分髕骨患者，取得一定療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡18～70 歲；（2）Saupe 分類法［1］為III 型的二分髕骨；（3）就診前患膝活動正常；（4）所有患者入院前已行3 個月保守治療。

排除標準：（1）術(shù)前合并血管神經(jīng)損傷；（2）既往同側(cè)下肢手術(shù)史；（3）無法隨訪患者；（4）合并其他疾病無法耐受手術(shù)者；（5）局部或全身感染。

1.2 一般資料

回顧性分析2008 年1 月—2020 年1 月因膝關(guān)節(jié)痛就診本院患者的臨床資料，其中19 例符合納入標準，納入本研究，患者均行X 線及磁共振確診為二分髕骨，均為單側(cè)病例。根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組，其中空心釘內(nèi)固定10 例（固定組），關(guān)節(jié)鏡下副髕骨摘除9 例（切除組）。兩組術(shù)前一般資料見表1。兩組患者年齡、性別、BMI、病程、側(cè)別等一般資料的差異均無統(tǒng)計學意義。本研究由院部倫理委員會核準，所有患者和家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups

1.3 手術(shù)方法

固定組：患者平臥位，全麻后，上止血帶。消毒鋪巾后取患膝髕旁外上縱直切口，長度為3.5～4.0 cm，逐層切開，切口上下端游離皮瓣，探及髕骨外上方的副髕骨，主副髕骨間見假性關(guān)節(jié)，間隙內(nèi)充填纖維性軟骨（圖1a），清理軟骨組織，4 mm 磨鉆徹底去除主副髕骨間的纖維軟骨組織，暴露兩側(cè)骨質(zhì)（圖1b），沖洗后將副髕骨復位于主髕骨，檢查兩側(cè)骨質(zhì)對合良好，根據(jù)副髕骨的大小，選擇不同型號的導針（Synthes 公司0.8 mm、1.0 mm、1.6 mm、2.0 mm 等規(guī)格），從外上到內(nèi)下予相對應的空心拉力釘斜行固定主副髕骨（圖1c），C 形臂X 線機透視見主副髕骨間復位滿意，固定位置好（圖1d）。沖洗止血，逐層關(guān)閉切口。

切除組：患者平臥位，全麻后，上止血帶。建立膝高位前內(nèi)、前外側(cè)入口，置入70°關(guān)節(jié)鏡和器械（圖2a），重點檢查髕骨外上象限，探鉤檢查外上髕骨關(guān)節(jié)面，探及柔軟疏松關(guān)節(jié)面。結(jié)合術(shù)前MRI 探及副髕骨，前內(nèi)口作為操作通道插入刨刀、射頻刀及磨頭，游離副髕骨上方的股外側(cè)肌，射頻刀切斷主副髕骨間的軟組織，松解摘除副髕骨（圖2b～2d），刨刀清除殘存碎屑。在膝關(guān)節(jié)的外上方建一輔助切口以更好地切除副髕骨。副髕骨切除后，放松止血帶以射頻刀行鏡下止血，減少術(shù)后粘連。

圖2 患者，女，24 歲，右側(cè)疼痛性二分髕骨，行關(guān)節(jié)鏡下副髕骨摘除手術(shù)。2a: 高位前內(nèi)及前外側(cè)入路觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)情況，在外上象限建立輔助入路；2b: 刨刀清除軟骨組織，切除假關(guān)節(jié)面；2c: 小骨刀撬撥副髕骨；2d: 攜物鉗抓取副髕骨。Figure 2.A 24-year-old female underwent arthroscopic resection of the accessory patella for the right painful bipartite patella. 2a:High anteromedial and anterolateral portals were used to observe and manipulate,and then an accessary portal established on the superolateral quadrant. 2b: A shaver was used to remove the cartilage tissue and excises the pseudoarticular surface. 2c: A small bone knife was applied to pry out the accessory patella.2d:A forceps was used to grab the accessory patella.

1.4 評價指標

記錄兩組圍手術(shù)期資料。采用完全負重活動時間、VAS 評分、膝關(guān)節(jié)Kujala、Hungerford 功能評分、膝伸-屈活動度（range of motion,ROM）及術(shù)后3個月返回運動場的比例評價臨床效果。行影像學檢查，記錄髕股關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)退變Kellgren-Lawrence（K-L）影像評級、Insall 指數(shù)、髕骨愈合情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；資料呈非正態(tài)分布時，采用非參數(shù)統(tǒng)計。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期資料

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無神經(jīng)血管、損傷等嚴重并發(fā)癥。兩組圍手術(shù)期資料見表2。固定組切口長度的顯著大于切除組（P＜0.05），但前者術(shù)后5 d VAS 評分、下地行走時間均顯著優(yōu)于后者（P＜0.05），兩組切口愈合情況及住院時間的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。早期并發(fā)癥方面，固定組有1例患者出現(xiàn)淺表傷口感染，經(jīng)傷口換藥后愈合良好；切除組無傷口感染，但術(shù)后5 d 下肢血管彩超復查有1 例出現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓，予利伐沙班片（拜瑞妥）15 mg 口服，2 次/d，連續(xù)服用3 周；第4 周，利伐沙班片（拜瑞妥）20 mg 口服，1 次/d；經(jīng)過1個月抗凝治療，復查血管彩超，小腿肌間血栓消失，D 二聚體在正常范圍。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料比較Table 2 Comparison of periperative data between the two groups

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪33～41 個月，平均（36.1±2.5）個月。固定組恢復完全負重活動時間顯著早于切除組（P＜0.001），前者3 個月重返運動率顯著高于后者（P＜0.05）。兩組隨訪結(jié)果見表3，隨時間推移，兩組VAS評分顯著減少（P＜0.05），膝關(guān)節(jié)Kujala 評分、Hungerford 評分、膝伸-屈ROM 均顯著增加（P＜0.05）。術(shù)前兩組間上述指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后6 個月和12 個月，固定組VAS、Kujala、Hungerford評分均顯著優(yōu)于切除組（P＜0.05）。術(shù)后6 個月兩組膝伸-屈ROM 的差異無統(tǒng)計學意義，但末次隨訪時，固定組顯著優(yōu)于切除組（P＜0.05）。術(shù)后3 個月切除組有1 例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)粘連，功能伸屈受限，經(jīng)鎮(zhèn)痛、手法鍛煉結(jié)合理療等康復措施，關(guān)節(jié)功能恢復良好。

表3 兩組患者隨訪資料比較Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups

2.3 影像評估

所有空心釘固定組的病例均經(jīng)X 線及CT 復查分析，主副髕骨骨性愈合，無出現(xiàn)螺釘移位、斷裂、主副髕骨不愈合等情況。影像評估資料見表4，隨時間推移，兩組Kellgren-Lawrence（K-L）髕股關(guān)節(jié)評級和Insall 指數(shù)均無顯著變化，相應時間點，兩組間K-L 評級和Insall 指數(shù)的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者影像檢查資料比較Table 4 Comparison of imaging data between the two groups

3 討 論

二分髕骨常無癥狀，但文獻表明約1%～2%的病例可表現(xiàn)膝前痛［11，12］。膝痛原因可能是由于髕腱和股四頭肌對髕骨和副髕骨產(chǎn)生不斷牽拉，主副髕骨軟骨面持續(xù)牽拉摩擦［13～15］，引起局部炎癥，行MRI檢查?？梢娋植抗撬杷[［16，17］。大部分患者經(jīng)保守治療后癥狀明顯改善，但是保守治療也可導致股四頭肌萎縮等并發(fā)癥［18］。少數(shù)患者經(jīng)過3 個月以上保守治療后癥狀無緩解，仍需手術(shù)［19］。

本研究中所有病例1 年內(nèi)均有膝前外傷史，均單側(cè)發(fā)病，MRI 掃描顯示髕骨軟骨關(guān)節(jié)面破壞。說明保守治療無效的患者癥狀可能和之前的外傷有關(guān)。目前二分髕骨最佳治療選擇仍存爭議［19～21］。相比開放手術(shù)切除，鏡下副髕骨摘除切口小、創(chuàng)傷?。?0，22］，可同時處理可能存在的滑膜增生、半月板破裂、滑膜皺襞綜合征等問題；另外可觀察髕骨與滑車活動軌跡，必要時行外側(cè)支持帶松解［23］。然而鏡下切除也存在諸如多個切口、術(shù)野暴露欠佳、醫(yī)源性髕骨不穩(wěn)等問題；直接內(nèi)固定應用廣泛，通過副髕骨固定獲得較好的關(guān)節(jié)功能［24］。目前關(guān)于這兩種術(shù)式的對比研究報道較少。筆者結(jié)合近年來的病例對兩種術(shù)式進行比較，發(fā)現(xiàn)二者在隨訪期間均能取得較好的功能評分，關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)退變Kellgren-Lawrence（K-L）影像評級無明顯差異；但療效存在一定區(qū)別，隨時間延長，固定組的VAS 評分顯著低于切除組；膝關(guān)節(jié)功能評分及活動度優(yōu)于切除組。

副髕骨摘除組手術(shù)時間較固定組短，可能是切除組省去內(nèi)固定放置和透視、傷口縫合的時間。固定組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分相對較高，與切除組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可能原因：（1）固定組在主副髕骨愈合后保留并恢復原有的生物力學性能［25］；（2）副髕骨的保留有利于維持髕股關(guān)節(jié)完整性，保留了髕股關(guān)節(jié)的吻合度，減少髕股關(guān)節(jié)運動軌跡不良及髕股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；（3）在固定組中，所有空心釘至少穿透副髕骨的雙層皮質(zhì)以及主髕骨的一層皮質(zhì)，沿副髕骨最長軸固定，堅強的內(nèi)固定為患者髕骨的骨性愈合奠定良好基礎(chǔ)，使膝關(guān)節(jié)功能得到滿意的康復。這可能是獲得優(yōu)良結(jié)果的生物力學方面的解剖支持；（4）固定組無需長時間制動即可早期下地，并不影響主副髕骨間的愈合，然而樣本量少，是否會出現(xiàn)主副髕骨不愈合、螺釘松動斷裂等并發(fā)癥，將有待大樣本多中心的研究來證實。未來作者將繼續(xù)積累病例及多中心協(xié)同研究，并進行更長時間隨訪，進一步對比兩種術(shù)式的療效；或者是兩者的結(jié)合即先行鏡下探查，處理可能伴發(fā)的其他問題諸如半月板損傷、滑膜皺襞綜合征等，再行主副髕骨的內(nèi)固定手術(shù)，可能會取得令人滿意的效果。此外，受副髕骨體積大小的影響，相對于復位內(nèi)固定手術(shù)，鏡下摘除副髕骨后產(chǎn)生的股四頭肌生物力學方向變化；并可能由此導致關(guān)節(jié)疼痛方面的相關(guān)問題，值得作深入探索。

綜上所述，空心釘內(nèi)固定副髕骨是治療二分髕骨的有效方式，近期恢復快，能較好恢復膝關(guān)節(jié)功能，明顯提高患者返回運動場所比率，改善生活質(zhì)量，值得推廣應用。