馬錚錚，鈕美娥，錢春婭，丁艷紅，眭文潔

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院1 泌尿外科；2 護理部，江蘇蘇州，215031；3 蘇州市立醫(yī)院泌尿外科，江蘇蘇州，215002）

專科護理門診是滿足患者從院內到院外、從病房到門診的連續(xù)性護理服務需求的高級護理實踐模式［1］。作為連續(xù)性護理服務的關鍵性紐帶，?？谱o理門診的崗位設置直接影響醫(yī)院的護理服務水平及患者的就醫(yī)體驗［2］?！丁敖】抵袊?2030”規(guī)劃綱要》明確指出：全面建成體系完整、分工明確、功能互補、密切協(xié)作、運行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系［3］。2023 年國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《關于做好2023年5·12 護士節(jié)相關工作的通知》，提出要進一步穩(wěn)定和發(fā)展護士隊伍，持續(xù)改善護理服務，切實推動護理工作更加貼近患者、貼近臨床、貼近社會［4］。當前，正處于推進健康中國建設的重要戰(zhàn)略機遇期，專科護理門診作為醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的新生部分，是實施健康中國戰(zhàn)略的重要組成部分。一方面，我國?？谱o理門診的開設數(shù)量、涉及病種、服務范圍等持續(xù)擴大［5］，亟待規(guī)范其崗位設置，以保證有效利用現(xiàn)有資源為患者提供專業(yè)可持續(xù)、循證、有依據(jù)的門診護理服務；另一方面，泌尿外科疾病發(fā)病風險急劇攀升，迫切需要有泌尿外科護理門診為患者提供優(yōu)質的連續(xù)性護理服務。而國內開設的泌尿外科護理門診起步晚，各醫(yī)院?？谱o理門診崗位設置標準不一，崗位任職資質、崗位角色定位、工作模式等尚處于萌芽探索階段［6］。筆者對國內外?？谱o理門診崗位設置的發(fā)展現(xiàn)狀進行綜述，并對我國泌尿外科護理門診構建提出啟示。

1 專科護理門診崗位設置的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 崗位任職資質

崗位任職資質是?？谱o理門診崗位設置的重要內容，也是選拔出診護士的基本條件，主要包括教育背景、資質認證、工作經歷等。

1.1.1 教育背景 我國大部分機構要求出診護士的學歷為護理本科及以上，有極少數(shù)將要求放寬至中?；虼髮＃?］，但目前尚未規(guī)定必須為研究生；美國開業(yè)護士與我國?？谱o士類似，但其學歷要求必須是護理研究生［8］。與其他學歷層次相比，護理研究生在評判性思維、護理教育、開拓創(chuàng)新、科學研究等能力方面可能更具優(yōu)勢，而這些能力也是提升?？谱o理門診核心競爭力的關鍵要素［9-10］。因此，要不斷強化知識儲備，接受更高層次的教育，以助于更科學有效地解決本?？埔呻y護理問題。

1.1.2 資質認證 國內醫(yī)院規(guī)定出診護士必須取得市級及以上?？谱o士資格證書或經有資質的衛(wèi)生機構培訓獲得相應證書［11］。廣東省建議各省護理學會制訂所在省的專科護理門診崗位資質認證管理規(guī)范，合格后由衛(wèi)生健康委員會頒發(fā)出診執(zhí)照，且每5年延續(xù)注冊1次［12］。這種資質認證流程借鑒了英美等國對開業(yè)護士的崗位設置，但需要政府及學會的支持，目前國內尚未進行該管理規(guī)范的臨床驗證。

1.1.3 職稱和工作經歷 崗位任職需要主管護師及以上的N3護士，并具備5～10年的臨床護理經驗和3～5年的?？谱o理經歷［13］。除本?？祁I域外，對是否需要某些相關專科領域工作經歷尚無規(guī)定。但有些醫(yī)院對出診護士的臨床帶教經驗有一定要求，這可能與其需要完成護理臨床教學任務有關。

1.2 崗位角色定位

嚴格把控崗位任職資質是為了更好地履行崗位職責，而承擔何種職責又進一步決定其如何定位自身角色。?？谱o理門診的主要職責是以整體護理理念為指導，向患者及照護者提供評估、教育、咨詢、治療處理和個案管理等服務。因此，其崗位角色可歸納為如下5 類。

1.2.1 多學科協(xié)作者 出診護士對患者全面評估病情、收集信息、創(chuàng)建資料、評估疾病危險程度，并借助輔助儀器進行篩查，以此識別高危群體。病情不嚴重者可在護理門診護理和治療，而病情嚴重者則及時轉診［14］。威海市立醫(yī)院的患者在確定需內鏡檢查后轉至護理門診，護士為患者推薦醫(yī)生并預約就診時間，預約等候時護士發(fā)放問卷篩查消化道腫瘤高危人群并根據(jù)結果進行宣教，必要時在申請單上注明提示醫(yī)生用放大內鏡進行精查的信息［15］。中山大學附屬第三醫(yī)院減重門診的患者按照站點依次由各相關?？频尼t(yī)生和護士進行評估，隨后制訂并實施個體化減重方案［16］。出診護士作為?？谱o理門診的多學科協(xié)作者，可優(yōu)化門診診治流程，強化患者閉環(huán)管理，還可提高患者復查依從性和醫(yī)患滿意度［14-17］。

1.2.2 健康管理者 ?？谱o理門診特色優(yōu)勢是針對患者實際情況給予個性化健康指導。因此，出診護士肩負健康教育與陪伴支持的健康管理者角色。健康教育內容包括疾病知識、治療、飲食、休息與活動等；形式包括門診護理咨詢、在線健康管理、賦能教育、健康講座、病友會等。為增加互動性和趣味性，健康講座可安排知識問答環(huán)節(jié)，而病友會可采用科普講堂、疾病知識競賽、情景演練、疾病經驗分享等形式。為提高鼻咽癌放療患者自我管理能力，廣州市第一人民醫(yī)院頭頸部腫瘤專科護理門診采用“一對一”面談賦能教育方式對出院患者進行預約跟進［18］。作為健康管理者，出診護士不僅要幫助患者管理健康，更重要的是教會患者提高自我管理能力。

1.2.3 心理疏導者 醫(yī)療門診以患者疾病診治為主，可能忽視其心理需求。?？谱o理門診能給予患者具體心理支持，提高其心理健康水平。接受手術治療及姑息治療的腫瘤患者，如前列腺癌、膀胱癌、甲狀腺癌患者往往會出現(xiàn)嚴重的煩躁、抑郁、輕生等心理問題，與該群體的病情發(fā)展程度密切相關［19-20］。研究發(fā)現(xiàn)［21］，心理疏導可有效降低患者對疾病的恐懼，同時提升其就醫(yī)依從性。因此，近年來?？谱o理門診繼續(xù)教育培訓課程對心理咨詢技術也多有涉及。

1.2.4 診療后隨訪者 ?？谱o理門診的傳統(tǒng)診療后隨訪包括電話和微信。有醫(yī)院針對高風險患者配備了人工智能輔助預約與隨訪系統(tǒng)［22］，通過智能軟件記錄高風險患者病情及就診信息，指導患者與出診護士精準對接，充分發(fā)揮連續(xù)性護理作用。對于線上隨訪仍未解決且符合上門服務范疇的護理問題，患者可預約?？谱o士上門。但需要在保障上門隨訪護士人身安全的前提為患者提供便捷。

1.2.5 專業(yè)促進者 教學與科研是促進專業(yè)發(fā)展的重要驅動力。出診護士一方面需要承擔?？谱o理繼續(xù)教育授課任務，并負責臨床實踐帶教；另一方面需要對臨床有問題的指標進行收集、統(tǒng)計、分析并提出創(chuàng)新性改進策略。而后者是目前國內部分出診護士的薄弱環(huán)節(jié)［23］，也是今后需要著重補齊的短板。

1.3 工作模式

專科護理門診的崗位角色定位多重性決定了工作模式的多樣性。這些工作模式的適用專科及護理情境存在一定差異，但其目標具有一致性，即幫助患者疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早康復。

1.3.1 獨當一面型 獨當一面型工作模式適用于護士可獨立完成的工作任務，如國外開業(yè)護士設立的皮膚腫瘤護理門診、眼科護理門診、兒科腫瘤護理門診等［24-26］；國內的造口專科護理門診、PICC專科護理門診等［15］。護理情境為2名護士輪流出診，日常管理與排班由病區(qū)護士長負責，非出診日則在病區(qū)從事?？谱o理工作［15］。這種護患“一對一”的工作模式，可精準掌握患者需求，為其提供個性化護理服務，有效提升護理工作質量。

1.3.2 醫(yī)護合作型 臨床中大部分工作僅依靠?？谱o士團隊無法獨立完成，為此，專科護理門診的工作模式也有很多是醫(yī)護合作型，如心內科護理門診、減重門診、糖尿病患者醫(yī)護合作型共享門診等，具體分為三種護理情境。①多學科協(xié)作診療。成建軍等［27］探討該模式對永久性起搏器植入患者復診及服藥依從的影響，成員包括護士、醫(yī)生、電生理專家、起搏器程控專家各1名。電生理專家負責檢查；程控專家負責起搏器程控；出診護士和醫(yī)生負責落實措施。②?？谱o士團隊參與。?？谱o士團隊參與多學科聯(lián)合門診是指由?？浦魅螤款^，構建以營養(yǎng)、運動和心理干預等為基礎的多學科聯(lián)合門診［28］。郭曉迪等［16］建立了減重門診，成員包括醫(yī)生和?？谱o士2支團隊，涉及領域有內分泌科、營養(yǎng)科、康復科、精神心理科、中醫(yī)針灸科等。③以護士為主的合作。李逗逗等［29］建立以專科護士主導的2型糖尿病患者醫(yī)護合作型共享門診。共享門診是一種“多對多”的新型診療模式，由專業(yè)人員按主題分類進行小班教育［30］。與現(xiàn)有模式相比，共享門診是一種雙向管理，即在有限的時間里搭建醫(yī)療團隊與患者間、患者與患者間的溝通平臺。不同的醫(yī)護合作型模式強調了醫(yī)生與護士間知識共享和共擔責任的過程，需要建立在醫(yī)護平等自主、相互尊重信任的前提下，只有這樣才能更好地為患者提供醫(yī)療護理服務。

1.3.3 互聯(lián)網(wǎng)＋健康服務型 無論獨當一面型或醫(yī)護合作型能否取得良好的應用效果，僅依靠線下模式均存在供不應求的困境，互聯(lián)網(wǎng)+健康服務型為此提供新的解決方案。適用專科包括炎癥性腸病護理門診、PICC護理門診等，具體護理情境包括以下三種。①互聯(lián)網(wǎng)護理門診服務模式。該模式通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的護理門診，采用視頻、語音、圖片、文字等媒介，為患者提供在線護理評估、護理咨詢、?？浦笇У确铡０拇罄麃営⒏駶h姆應用醫(yī)學研究所的炎癥性腸病?？谱o士為患者提供咨詢熱線和虛擬診所服務［31］。該門診提供了跨地域的?？谱o理服務，體現(xiàn)了將最優(yōu)質的護理資源利用最便捷的服務形式，提供給更多有健康服務需求的群體［32］。但目前互聯(lián)網(wǎng)護理門診收費項目及收入分配機制還需進一步探討。②基于智慧醫(yī)療的線上線下結合服務模式。華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院在處理PICC護理服務時采用線上實施健康教育、問題咨詢、部分并發(fā)癥會診；線下進行PICC維護和并發(fā)癥處理，該模式解決了患者無法及時來院就診的困境［33］。③基于互聯(lián)網(wǎng)的“門診-社區(qū)-家庭”三位一體服務模式。該模式可充分實現(xiàn)分級診療，通過緊密型醫(yī)聯(lián)體，將專科護理門診的優(yōu)質資源“下沉”至社區(qū)和家庭，發(fā)揮社區(qū)護士初級衛(wèi)生保健的作用，從而使三級甲等醫(yī)院?？谱o理門診的護士將更多精力聚焦于疑難危重患者［34］。然而目前大部分慢性病、長期造口、PICC置管等可以在社區(qū)或家庭接受護理服務的患者，仍選擇醫(yī)院?？谱o理門診。因此，為保證護理門診規(guī)范化良性發(fā)展軌跡，設立互聯(lián)網(wǎng)護理專職人員是未來的發(fā)展趨勢。

2 對泌尿外科?？谱o理護理門診的構建啟示

2.1 我國泌尿外科護理門診現(xiàn)狀

近年來，泌尿外科疾病發(fā)病率呈逐年增長，門診分科越來越精細［6］。泌尿外科醫(yī)療門診以疾病診斷和藥物治療為主，對患者的營養(yǎng)狀況、血管通路、康復運動、心理狀態(tài)等較少關注［35］。?？谱o理門診可彌補此類缺失，為患者提供整體護理服務。目前，國內有少數(shù)省、市級單位已開設泌尿外科?？谱o士培訓班。然而，部分醫(yī)院“重培養(yǎng)，輕使用”，存在培養(yǎng)和使用脫離的現(xiàn)象，專科護士在護理門診中的作用未得到充分發(fā)揮［36］。原因可能是?？谱o理門診宣傳力度有限，醫(yī)務人員及患者對?？谱o理門診認知水平較低，缺乏有效的護理門診運行機制，尚無全國性護理門診崗位設置規(guī)范標準［37］。因此，在目前常規(guī)專科護理門診崗位設置基礎上，需要明晰泌尿外科護理門診崗位職責，并探索適合我國泌尿外科護理門診的工作模式。

2.2 明晰泌尿外科護理門診的崗位職責

有效的泌尿外科護理門診運行機制需要制定明確的門診崗位職責。制定崗位職責時需要重點考慮泌尿外科患者護理最突出、最集中的問題，如輸尿管/膀胱皮膚造口護理、尿失禁防控策略等剛性需求。早期正確評估神經源性膀胱并實施正確的方法進行膀胱功能康復訓練，可有效改善膀胱功能，提高患者生活質量［38］。泌尿外科護理門診可開展膀胱功能評估服務，如進行簡易膀胱壓力容積、殘余尿量、尿流動力學等檢查，通過一系列評定協(xié)助醫(yī)生確定排尿障礙的原因和類型，了解排尿障礙所致的并發(fā)癥及其對患者生理、心理、社會交往的影響因素，基于此為患者選擇最佳膀胱管理方案，制定科學有效的康復策略。除了剛性需求，出診護士還應兼顧在慢病護理管理中的獨特優(yōu)勢，如關注腎移植患者自我照護等彈性需求。將就診的腎移植患者信息錄入個人檔案并針對情況定期電話隨訪，同時創(chuàng)建微信平臺，必要時可通過家訪對患者居家護理存在的問題給予健康指導，幫助患者重返社會。

2.3 泌尿外科專科護理門診的工作模式

泌尿外科護理門診能滿足患者及家屬多元化的健康服務需求，實現(xiàn)患者全程化健康管理。當前，盡管泌尿外科護士在多學科協(xié)作者、健康管理者、心理疏導者、診療后隨訪者、專業(yè)促進者等多重角色中作出了寶貴的貢獻，但作為創(chuàng)新者、教育者、研究者和領導者的真正潛力可能還未挖掘［39-40］。如崗位角色僅定位于技術層面，而未充分發(fā)揮其他潛力和優(yōu)勢，那么所謂的獨當一面型、醫(yī)護合作型、互聯(lián)網(wǎng)+健康服務型等工作模式的發(fā)展可能終將成為較狹隘的醫(yī)療替代模式。浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院二十多年里嘗試了不同類型的?？谱o士崗位角色定位［41］。前者涉及領域較狹窄，聚焦于拓展護理技能以部分替代或重疊醫(yī)療職能，如護士培訓后從事深靜脈置管工作以部分替代麻醉醫(yī)生；后者涉及領域更廣泛，可以在臨床、教學、科研等護理領域或交叉領域推動專業(yè)發(fā)展，如信息科?？谱o士。實踐證明，后者的發(fā)展空間更廣闊，其功能可以與醫(yī)療直接相關，也可以為交叉融合。因此，若想真正發(fā)揮泌尿外科專科護士的潛力，探索適合泌尿外科護理門診的工作模式，其視角一定是基于泌尿外科的護理。

3 小結

?？谱o理門診的崗位設置直接影響護理服務水平和患者就醫(yī)體驗。本文綜述了專科護理門診崗位任職資質，并總結?？谱o理門診崗位角色定位和工作模式的研究進展，分析我國泌尿外科護理門診現(xiàn)狀，提出了推進我國泌尿外科護理門診構建的初步建議，為進一步加快建設我國泌尿外科?？谱o理門診提供參考。

當前，國內外已對某些領域的?？谱o理門診構建進行了探索。?？谱o理門診作為?？谱o理人才儲備成熟條件下的產物，一方面，可豐富護理服務形式，延伸護理服務內涵；另一方面，可拓展護理專業(yè)的廣度和深度，在推動?？谱o理人才隊伍發(fā)展和學科建設的同時，也可為?？谱o士的職業(yè)發(fā)展搭建新平臺。構建符合我國國情的泌尿外科護理門診，不僅可有效緩解門診醫(yī)生的診療壓力，減輕患者負擔；還可使緊缺的醫(yī)療資源得到更充分地利用。