張曉婭，沈佩兒，陶淑珍，邱旭仙，邵蝶飛，胡聰嬌

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州，310000）

隨著我國人均壽命的增長和生育的放緩，人口老齡化問題已逐漸突出，國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示［1］，截止2020 年底，我國65 歲及以上人口為19 064 萬人，占總?cè)丝跀?shù)的13.5%。頸動(dòng)脈狹窄是嚴(yán)重威脅中老年人群的生存健康及生活質(zhì)量的一種血管疾病且是缺血性腦卒中的重要發(fā)病原因之一［2］，其中，約20%的腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attacks，TIA）是由于顱外段的頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄造成的［3-4］。目前，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) （carotid endarterectomy，CEA）與頸動(dòng)脈支架血管成形術(shù)（carotid artery stenting，CAS）是治療頸動(dòng)脈狹窄的兩種主流手術(shù)。老年頸動(dòng)脈狹窄患者往往合并高血壓且血壓控制不佳，圍術(shù)期血壓不穩(wěn)定會(huì)導(dǎo)致老年患者TIA、腦高灌注綜合征及腦梗死等各種并發(fā)癥和不良預(yù)后的發(fā)生率增加［5-10］，影響患者的生活質(zhì)量，增加了老年患者居家護(hù)理的難度，更增加了老齡化背景下國家養(yǎng)老的負(fù)擔(dān)。勁動(dòng)脈狹窄患者常伴有血壓升高和血壓變異性（blood pressure variability，BPV）異常，如何科學(xué)、及時(shí)有效的的管理血壓成為當(dāng)前臨床護(hù)理人員亟待解決的問題。因此，本文將從老年頸動(dòng)脈狹窄患者圍術(shù)期血壓變化及血壓監(jiān)測的時(shí)間窗、監(jiān)測方式以及血壓調(diào)控的指標(biāo)等方面進(jìn)行總結(jié)，以期為老年頸動(dòng)脈狹窄患者圍術(shù)期血壓管理提供參考依據(jù)。

1 老年頸動(dòng)脈狹窄患者圍術(shù)期血壓變化

1.1 頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后患者BPV發(fā)生情況

圍術(shù)期血壓不穩(wěn)定性是影響患者預(yù)后的重要因素。頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后患者BPV 發(fā)生機(jī)率較高，可能與手術(shù)對(duì)頸部壓力感受器和神經(jīng)調(diào)節(jié)功能產(chǎn)生的影響有關(guān)。BPV 是指一段時(shí)間內(nèi)血壓的波動(dòng)程度，主要是由壓力反射感受器減壓反射和自主神經(jīng)調(diào)節(jié)，短時(shí)BPV 主要受壓力反射調(diào)節(jié)，長時(shí)BPV 主要受自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)［11］。此外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、體液-內(nèi)分泌功能、精神、環(huán)境、體力活動(dòng)及血管平滑肌的舒縮活動(dòng)亦對(duì)BPV 有一定的調(diào)節(jié)作用［12］。健康人血壓變異性小，其24h 血壓呈節(jié)律性，即晝夜間血壓差波動(dòng)在10%～20%，這種晝高夜低的節(jié)律變化可以有效保護(hù)心腦血管［13］。血壓晝夜節(jié)律紊亂可能導(dǎo)致夜間交感神經(jīng)抑制減弱、腎上腺素和皮質(zhì)醇分泌增加以及島狀皮質(zhì)受累等進(jìn)而導(dǎo)致急性缺血性卒中的發(fā)生［14-16］。而CEA 和CAS 手術(shù)會(huì)造成術(shù)后血壓不穩(wěn)定，導(dǎo)致BPV 增高、節(jié)律異常，BPV 升高會(huì)導(dǎo)致血管壁所承受的剪切力增加，進(jìn)而對(duì)血管內(nèi)皮造成損害，出現(xiàn)脂質(zhì)浸潤，最終引起血管結(jié)構(gòu)及功能的改變，誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，增加心腦器官并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。BPV 每增加1 mmHg，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度每年可增加0.005～0.012mm［17］，因此術(shù)后再狹窄率也隨之上升。

1.2 手術(shù)方式對(duì)血壓的影響

CEA 術(shù)后有37%～66%的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓（血壓高于180/90mmHg），其中0.4%～14%的患者出現(xiàn)腦高灌注綜合征，而CAS 術(shù)后低血壓的發(fā)生率則為30%～40%［18-19］。究其原因是，頸動(dòng)脈壓力感受器位于頸動(dòng)脈竇外膜內(nèi)，頸動(dòng)脈竇外壁富含彈性纖維和特殊的神經(jīng)感受器，當(dāng)頸動(dòng)脈血管擴(kuò)張時(shí)釋放信號(hào)，經(jīng)竇神經(jīng)并入舌咽神經(jīng)至延髓，通過調(diào)節(jié)交感和副交感神經(jīng)的活動(dòng)來調(diào)節(jié)血壓和心率。而頸動(dòng)脈壓力感受器功能失衡則導(dǎo)致BPV 提高。CEA術(shù)后由于腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損［20］，腦血流量（cerebral blood flow，CBF）無法保持穩(wěn)定，在頸動(dòng)脈狹窄被解除之后CBF 急劇增加，導(dǎo)致腦水腫、甚至腦出血的發(fā)生。此外，相關(guān)學(xué)者提出［21］，長期的頸動(dòng)脈狹窄會(huì)引起持久性腦組織低灌注，導(dǎo)致局部缺血，使CO2、NO 等血管舒張物質(zhì)長期蓄積而導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙、血管結(jié)構(gòu)破壞、毛細(xì)血管脆性增加、血腦屏障相對(duì)脆弱，并且損傷的程度與同側(cè)供血?jiǎng)用}狹窄程度及側(cè)支循環(huán)失代償?shù)某潭瘸收?，脆弱的血腦屏障在再灌注期間更容易被突破，因此CEA 術(shù)后患者BPV 會(huì)增高。CAS 術(shù)后低血壓的發(fā)生，可能是術(shù)中球囊擴(kuò)張和支架植入時(shí)的機(jī)械擴(kuò)張以及對(duì)內(nèi)膜和斑塊的牽拉和壓迫，刺激壓力感受器使其所受張力突然急劇增加，從而使交感神經(jīng)興奮性降低，副交感神經(jīng)興奮性增高，出現(xiàn)血壓下降、心率減慢甚至心臟停搏等并發(fā)癥［22-24］。此外，因支架的植入會(huì)對(duì)壓力感受器產(chǎn)生持續(xù)的張力，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變更加持久，患者出現(xiàn)血壓、心率減慢甚至心臟停搏的持續(xù)時(shí)間更久。2022 版歐洲血管外科指南［25］指出，健康宣教應(yīng)該貫穿在患者住院始末，從入院開始就應(yīng)該對(duì)患者的健康行為、飲食習(xí)慣以及體育鍛煉進(jìn)行宣教，以期能改善患者生活方式，降低其并發(fā)癥的發(fā)生以及心腦血管意外的發(fā)生。因此，臨床護(hù)理人員需掌握不同手術(shù)方式對(duì)血壓的影響，有效提高對(duì)患者術(shù)后血壓的觀察及早期識(shí)別能力，進(jìn)而提高血壓管理水平。

2 圍術(shù)期血壓管理

2.1 血壓監(jiān)測時(shí)間窗

2.1.1 術(shù)前血壓監(jiān)測時(shí)間窗 因術(shù)前血壓控制不佳容易造成術(shù)后血壓升高、BPV異常，而在臨床工作中術(shù)前血壓的管理往往被忽視，使得一部分患者術(shù)前就出現(xiàn)血壓異常，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加。不同研究對(duì)于血壓監(jiān)測時(shí)間窗的推薦不盡相同。張玉等［26］認(rèn)為，術(shù)前2～3d，每天早晨8點(diǎn)和下午4點(diǎn)進(jìn)行血壓監(jiān)測，而孫悅?cè)A等［27］認(rèn)為，術(shù)前3d每日3次分別于6：00、14：00、19：00測量血壓，以了解術(shù)前基礎(chǔ)血壓水平。此外，為了更加精準(zhǔn)評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈在顱內(nèi)的供血情況，術(shù)前3d通過核磁共振監(jiān)測大腦中動(dòng)脈的血流，掌握相應(yīng)供血區(qū)的血流動(dòng)力學(xué)變化［28］。清晨是心腦血管意外發(fā)生的高峰期，頸動(dòng)脈狹窄患者的血壓水平呈現(xiàn)高峰期［29］，術(shù)前監(jiān)測患者不同時(shí)段血壓，能精準(zhǔn)掌握患者基礎(chǔ)血壓水平。術(shù)前24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測［30］，能連續(xù)多時(shí)段測量血壓，相較于術(shù)前核磁共振檢查，能準(zhǔn)確且經(jīng)濟(jì)地評(píng)估血壓水平，為臨床護(hù)理人員早期識(shí)別和觀察腦血管意外提供參考依據(jù)。

2.1.2 術(shù)后血壓監(jiān)測時(shí)間窗 術(shù)后24～48h是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的好發(fā)時(shí)間，BPV也在術(shù)后3～4d達(dá)到最大，7d之后方能形成穩(wěn)定的狀態(tài)，而大腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)卻需要6w甚至更長時(shí)間［31］。因此，科學(xué)合理的血壓監(jiān)測時(shí)間窗對(duì)術(shù)后患者安全有著重要的意義。歐洲血管外科協(xié)會(huì)發(fā)布的指南（European Society for Vascular Surgery）中指出［32］，所有頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后的患者均應(yīng)在術(shù)后3～6h內(nèi)經(jīng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測，但是普通病房并不具備動(dòng)脈血壓監(jiān)測的條件，而入住ICU又會(huì)增加患者的費(fèi)用及不舒適體驗(yàn)，因此對(duì)于血壓相對(duì)平穩(wěn)的患者需要在術(shù)后進(jìn)行無創(chuàng)血壓監(jiān)測，間隔時(shí)間為30min［33］，但是，夜間頻繁的血壓測量會(huì)影響患者睡眠及休息，反而不利于血壓保持穩(wěn)定，因此有學(xué)者［34］提出，根據(jù)血壓“兩峰一谷”的特點(diǎn)，分別在6:00～8:00、17:00～20:00、1:00～2:00等特定時(shí)段每小時(shí)監(jiān)測血壓。雖然這種監(jiān)測頻次能分時(shí)段集中進(jìn)行測量，降低了對(duì)患者睡眠的影響，但是測得的血壓并不連續(xù)，無法動(dòng)態(tài)分析血壓的變化，因此在臨床護(hù)理工作中，分晝夜時(shí)段、分頻次進(jìn)行測量是較為合理的測量頻次，即6:00～22:00每隔30min監(jiān)測1次，夜間22:00～次日6:00每隔1h監(jiān)測1次［35］。

2.2 不同血壓測量方式對(duì)血壓測量結(jié)果的影響

隨著醫(yī)療資源的日益緊缺，住院患者術(shù)前待床時(shí)間也在縮短，大部分頸動(dòng)脈狹窄患者在住院前就已經(jīng)完成術(shù)前檢查，在入院后次日行手術(shù)治療，無法在住院期間獲取更多的血壓值來評(píng)估患者的血壓水平?；颊叱２捎玫难獕罕O(jiān)測方式為家庭自測或者社區(qū)診室測量肱動(dòng)脈血壓，這兩種測量方式受多種因素的影響［36-37］，如家庭自測患者存在諸多不便，尤其是夜間血壓的測量，由于患者夜間睡眠等因素，導(dǎo)致血壓測量結(jié)果不準(zhǔn)確及不能獲取多個(gè)時(shí)段患者的詳細(xì)血壓值。因此，院前行24h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，不僅簡單易行，患者接受度較高，而且也能獲取多時(shí)段詳細(xì)血壓值［38］。有學(xué)者［39］提出，在術(shù)前需將血壓控制在較基礎(chǔ)血壓下降20%～30%的范圍內(nèi)，血壓控制在（120～140）/（70～90）mmHg?；诖耍柽x用精準(zhǔn)且高效的血壓監(jiān)測時(shí)間窗及監(jiān)測方式以及個(gè)性化的血壓范圍，護(hù)理人員在術(shù)前協(xié)助患者完成動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，準(zhǔn)確掌握患者基礎(chǔ)血壓水平，為術(shù)后個(gè)性化血壓管理提供依據(jù)。

2.3 術(shù)后血壓管理的評(píng)價(jià)指標(biāo)

頸動(dòng)脈狹窄患者術(shù)后血壓升高和BPV 異常是導(dǎo)致其腦高灌注或者腦卒中的重要因素。那么如何分析24 h 血壓的動(dòng)態(tài)變化，以及通過哪些指標(biāo)來評(píng)價(jià)患者術(shù)后血壓的變異性是術(shù)后血壓管理的要點(diǎn)。日間舒張壓、收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of daytime systolic blood pressure，dSSD、standard deviation of day systolic blood pressure，dDSD）、夜間舒張壓、收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of night diastolic blood pressure，nDSD、standard deviation of night systolic blood pressure，nSSD）、24 h 舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of 24-hour diastolic blood pressure，24 hDSD）、24h 收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of 24-hour systolic blood pressure standard deviation，24 hSSD）及血壓變異時(shí)率［31］（血壓變異時(shí)率定義為兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)血壓的差值與時(shí)間差的比值）、變異系數(shù)（CV=SD/平均數(shù)×100%）等均為血壓變異性的計(jì)算方法，除了dSSD、dDSD、nDSD、nSSD、24hDSD、24hSSD 指標(biāo)的計(jì)算之外，還可以通過晨峰血壓［40］來評(píng)價(jià)，晨峰血壓是清晨交感神經(jīng)活性迅速增加導(dǎo)致血壓升高的現(xiàn)象，即起床后2h 內(nèi)的收縮壓平均值-夜間睡眠時(shí)收縮壓最低值（包括最低值在內(nèi)的3 次收縮壓的平均值）。根據(jù)中國高血壓防治指南［41］，晨峰血壓≥35mmHg 為血壓變異性增高的標(biāo)準(zhǔn)，晨峰血壓是清晨血壓的變化規(guī)律，對(duì)于夜間血壓的變化用夜間血壓下降率衡量，夜間血壓下降率［6］=［（晝間平均血壓-夜間平均血壓）/晝間平均血壓］*100%，并據(jù)此將血壓晝夜變化節(jié)律分為4 種［42］，即杓型（夜間血壓下降率10%～20%）、非杓型（夜間血壓下降率＜10%）、反杓型（＜0%，夜間血壓高于平均白天血壓）、超杓型（夜間血壓下降率＞20%）。杓型血壓是正常的血壓晝夜節(jié)律，超杓型、非杓型以及反杓型血壓則為病理性血壓晝夜節(jié)律。非杓型和反杓型血壓節(jié)律的發(fā)生率增高是導(dǎo)致急性卒中、不良預(yù)后和靶器官損傷的重要危險(xiǎn)因素。不管選取何種監(jiān)測時(shí)段和監(jiān)測頻次，其目的都在于通過24h 血壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，了解血壓最高、最低水平及平均血壓，分析血壓異常的規(guī)律，采取積極有效的干預(yù)策略，以保持患者血壓的平穩(wěn)。

腦卒中患者存在缺血血壓閾值，血壓低于此閾值神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥增加，高于此閾值則神經(jīng)并發(fā)癥減少。因此，所有患者術(shù)后常規(guī)控制血壓，而關(guān)于血壓調(diào)控的目標(biāo)值，大都分醫(yī)護(hù)人員均根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，目前沒有統(tǒng)一定論。2023 版歐洲血管外科學(xué)會(huì)（European Society for Vascular Surgery，ESVS）更新了頸動(dòng)脈疾病處理指南［43］，其中關(guān)于頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后血壓控制目標(biāo)范圍做了新的界定，對(duì)于不合并糖尿病的65 歲以下的患者，其血壓控制在130/80mmhg 以下，65 歲及以上的患者收縮壓控制在130～139mmHg，舒張壓控制在80mmHg 以下；合并有糖尿病的65 歲以下的患者，其收縮壓控制在120～129mmHg，舒張壓控制在70～79mmHg，65 歲及以上的患者收縮壓控制在120～139mmHg，舒張壓控制在70～79mmHg。在臨床實(shí)際中，大部分老年頸動(dòng)脈狹窄患者血壓水平并不能達(dá)到指南要求的范圍。相關(guān)學(xué)者［41］認(rèn)為，術(shù)后血壓控制在術(shù)前平均血壓的80%～85%，或者收縮壓波動(dòng)范圍控制在術(shù)前基礎(chǔ)血壓的20%以內(nèi)是較為貼合臨床實(shí)際的目標(biāo)血壓范圍。

2.4 對(duì)策

保持相對(duì)平穩(wěn)的血壓水平，降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，血壓管理包括以下的內(nèi)容，①頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生與患者生活方式息息相關(guān)，低鹽飲食、戒煙戒酒、適度的運(yùn)動(dòng)鍛煉能在一定程度上提高頸動(dòng)脈狹窄患者生活質(zhì)量，降低術(shù)后再狹窄的發(fā)生率［43］，因此健康教育應(yīng)貫穿頸動(dòng)脈狹窄術(shù)始末。②無論CEA還是CAS，大部分患者存在血壓升高、BPV 異常的現(xiàn)象，而術(shù)后大腦高灌注或者低血壓造成的缺血性腦卒中成為了頸動(dòng)脈狹窄患者術(shù)后危急且嚴(yán)重的并發(fā)癥。如何早期識(shí)別BPV 引起的大腦高灌注或者低血壓造成的腦卒中成為臨床一線護(hù)理人員工作的要點(diǎn)。大腦高灌注的主要臨床表現(xiàn)為頭痛、意識(shí)改變、癲癇發(fā)作、難控制性高血壓、惡心/嘔吐以及其他神經(jīng)精神癥狀［20］。缺血性腦卒中的主要臨床表現(xiàn)為難以糾正的低血壓、頭暈、惡心/嘔吐、心率減慢、意識(shí)改變以及其他神經(jīng)精神癥狀［22］。在臨床護(hù)理工作中，嚴(yán)密觀察頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變，如神志、瞳孔大小、四肢肌力感覺的變化，每班進(jìn)行評(píng)估并且記錄；術(shù)后白天每30min 測量1 次血壓，夜間血壓平穩(wěn)時(shí)可每小時(shí)測量1 次血壓。③術(shù)后患者需早期下床活動(dòng)，但是老年患者容易發(fā)生體位性低血壓，使得跌倒等并發(fā)癥的發(fā)生率也大大增加，因此術(shù)后要及時(shí)進(jìn)行跌到風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，實(shí)施預(yù)防跌倒的有效措施。術(shù)后患者第1 次起床活動(dòng)時(shí)需注意分次抬高床頭，每次抬高床頭角度不超過30°，抬高床頭后，必須嚴(yán)密觀察患者的血壓變化以及癥狀體征，大部分患者在第1 次床頭抬高后會(huì)出現(xiàn)體位性低血壓，出現(xiàn)頭暈、惡心甚至嘔吐，因此，必須等患者血壓平穩(wěn)且無不適主訴后方可再次抬高床頭，如若出現(xiàn)低血壓難以糾正或者癥狀體征嚴(yán)重的患者暫緩起床時(shí)間，待生命體征平穩(wěn)后再分次抬高床頭。此外，患者術(shù)后清醒后，應(yīng)遵循“起床三步曲”，即臥床半分鐘再起床-坐起半分鐘后再站立-站立半分鐘后再行走。④頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后血壓的控制大都依靠血管活性藥物的調(diào)節(jié)，臨床護(hù)理人員應(yīng)掌握血管活性藥物的使用規(guī)范，常規(guī)備好多巴胺/烏拉地爾泵，一旦血壓下降/升高立即處理，使血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，早期識(shí)別并且及時(shí)處理并發(fā)癥，能改善患者的預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。⑤BPV 異常和血壓升高會(huì)在一定程度上增加患者不良情緒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而焦慮、抑郁等不良情緒也會(huì)反過來影響患者血壓的水平。在焦慮、抑郁等負(fù)面情緒狀態(tài)的影響下，患者的24hSSD、24hDSD 等血壓波動(dòng)指數(shù)明顯增加［44］，說明不良情緒對(duì)血壓存在明顯影響，尤其針對(duì)高血壓患者。通過改善患者心理狀況可有效降低患者血壓變異性，改善不良結(jié)局。因此，作為臨床一線護(hù)理人員需做好患者圍術(shù)期心理護(hù)理，正向引導(dǎo)患者，緩解其圍術(shù)期焦慮情緒，從而使患者血壓保持平穩(wěn)。

3 小結(jié)

血壓管理對(duì)于改善老年頸動(dòng)脈狹窄圍術(shù)期患者的預(yù)后至關(guān)重要。本文總結(jié)了老年頸動(dòng)脈狹窄患者圍術(shù)期血壓監(jiān)測的時(shí)間窗及監(jiān)測方式、術(shù)后血壓管理的評(píng)價(jià)指標(biāo)及對(duì)策等方面內(nèi)容，以期為老年頸動(dòng)脈狹窄患者圍術(shù)期血壓管理提供參考依據(jù)。為了降低頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后患者血壓升高、BPV 造成的大腦高灌注或者腦卒中，術(shù)前需24h 動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓變化情況，術(shù)后根據(jù)80%～85%的基礎(chǔ)血壓目標(biāo)值分時(shí)段分頻次進(jìn)行血壓測量及調(diào)控，同時(shí)要嚴(yán)密觀察頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；術(shù)后要及時(shí)進(jìn)行跌到風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，實(shí)施預(yù)防跌倒的有效措施；緩解患者負(fù)性情緒，使患者血壓保持平穩(wěn)。