牛玲利

（晉城市人民醫(yī)院，山西晉城，048000）

完全植入式靜脈輸液港（totally implantable venous access port，TIVAP）是一種主要由穿刺用注射座和靜脈導管系統(tǒng)組成的封閉式靜脈輸注裝置［1］。與經(jīng)外周置入中心靜脈導管相比，TIVAP 安全性約高10 倍，感染率風險低2.7 倍，被廣泛應用于臨床，成為腫瘤患者靜脈通路的首選，也被用于血液、血液制品和營養(yǎng)物質(zhì)的輸注［2］。TIVAP 尖端精確定位是TIVAP 技術的最關鍵步驟之一，上腔靜脈與右心房交界處、上腔靜脈下1/3、隆突下兩個椎體單元內(nèi)區(qū)域被認為是理想位置［3］。傳統(tǒng)上尖端定位主要依賴于胸部X 線片，該方法不能實時觀察導管的推送位置及深度，準確性有限。已有研究報道，胸片對TIVAP 導管尖端位置正確定位的符合率為80.56%［4］，且存在成本較高（置管、維護及拔管成為本約為7500 元）、累積輻射暴露等缺點［5］。心電圖定位技術是一種無創(chuàng)、安全、廉價，并可動態(tài)核對導管尖端位置的置管輔助方法，已被廣泛應用于外周靜脈植入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）放置中，且具有較高的安全性、準確性和可行性。研究表明［6-7］，采取心電圖定位技術技術進行輸液港導管尖端定位和經(jīng)頸內(nèi)靜脈中心置管可提高PICC 導管尖端1次置管成功率。心電圖定位技術可避免患兒X 線損傷，減少患兒家屬的經(jīng)濟負擔［8］，證實心電圖定位技術在患兒靜脈導管置入中的價值，但其應用于成人TIVAP 中的臨床價值，需進一步研究。因此，本研究將心電圖定位技術引入TIVAP 尖端定位，并分析其有效性、安全性和成本效益，現(xiàn)將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月至2021 年1 月于本院通過傳統(tǒng)TIVAP 置管的150 例患者為對照組，2021 年2月至2022 年6 月于本院使用心電圖定位技術輔助TIVAP 導管尖端定位置管的150 例患者作為觀察組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。經(jīng)本院倫理委員會審批，編號為JCPH.No20230602001。

表1 兩組患者一般資料比較［n（/%），±S］

表1 兩組患者一般資料比較［n（/%），±S］

組別 n年齡（歲）性別（男/女） 體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）合并癥高脂血癥高血壓糖尿病觀察組15063.24±6.3285/6526.47±3.4216（10.67）23（15.33）5（3.33）對照組15064.45±5.3680/7026.12±3.4312（8.00）19（12.67）7（4.67）t/χ2-0.8350.3370.4420.6300.4430.347 P 0.4140.5620.6630.4270.5060.556

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：①所有TIVAP 均在本院完成；②心電監(jiān)護顯示具有正常、竇性節(jié)律的P 波；③TIVAP 置入后均主要用于化療藥物的輸注；④傳統(tǒng)TIVAP 置管患者資料完整，使用心電圖定位技術TIVAP 尖端定位；⑤患者簽署知情同意書。排除標準：①嚴重心臟病、肝腎功能障礙，造血、凝血系統(tǒng)疾?。虎诖嬖诩韧现[史；③患有房顫或其他導致心電圖缺乏特征性P波疾病；④全身或手術部位局部感染未控制；⑤病情嚴重，不能耐受、配合手術；⑥對TIVAP 材料過敏。

1.3 方法

1.3.1 研究人員 所有TIVAP置入均由本院具備TIVAP置入技術的專業(yè)人員完成。

1.3.2 材料準備 材料準備均由靜脈治療?？谱o士完成。對照組：①便攜式心電監(jiān)護（iPM 10深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)）、②便攜血管超聲儀（BARD視銳5）、③飛利浦Allura Xper FD-20大平板DSA系統(tǒng)、④美國巴德耐高壓輸液港中心靜脈導管及附件、⑤切開縫合包、⑥0.2%利多卡因、⑦生理鹽水、⑧20mL注射器、⑨肝素帽、電極片等。觀察組的儀器與材料①②④⑤⑥⑦⑧⑨同對照組，另外觀察組還需心電適配轉換器。

1.3.3 操作方法 兩組患者（1）置管前準備及（2）穿刺靜脈操作步驟相同，且兩個步驟均由醫(yī)生完成。具體操作方法：（1）置管前準備，患者取平臥位連接心電監(jiān)護，觀察并打印II導聯(lián)下的體表心電圖波形，觀察P波振幅和波形。在B超引導下選擇和評估擬置管靜脈，首選右側頸內(nèi)靜脈，觀察靜脈是否存在解剖畸形、扭曲、血管腫瘤等。（2）穿刺靜脈：患者肩下墊枕頭，取頭低位并轉向穿刺對側。以鎖骨上小窩的頂點為穿刺點，測量此穿刺點至患者第2和第3肋間隙的距離，即為導管的體表預測長度。以穿刺點和埋輸液港部位為中心進行皮膚消毒，消毒范圍直徑15cm以上，嚴格執(zhí)行無菌操作，建立最大化無菌屏障。穿刺點采用1%利多卡因局部浸潤麻醉，在B超引導下行穿刺點穿刺,當順暢回抽到靜脈血時，分離針頭與注射器，送入穿刺導絲，退出穿刺針。

對照組：置管前準備與穿刺靜脈操作完成后采用傳統(tǒng)TIVAP 置管方法置管。具體方法：醫(yī)生在穿刺點做橫向約1cm 切口，分離淺筋膜，沿導絲送入可撕脫的置管鞘，退出導絲，將由靜脈治療?？谱o士使用生理鹽水預沖好的導管經(jīng)置管鞘送入上腔靜脈至預測長度。醫(yī)生在鎖骨下二橫指用1%利多卡因局部浸潤麻醉后橫向切開皮膚3cm，鈍性分離皮下組織，根據(jù)輸液港體大小制作囊袋，然后從囊袋切口中點至穿刺點做皮下隧道拉回導管，將導管裁剪至合適長度連接注射基座并上鎖固定。靜脈治療?？谱o士回抽見回血后確認導管位于血管內(nèi)并注入生理鹽水，醫(yī)生觀察確保無滲漏后，將注射基座放入囊袋，充分止血后縫合，置管結束。置管結束后由靜脈治療?？谱o士立即將患者送至放射科行X 線照射，確認導管尖端位置。術后隨訪1 年。

觀察組：置管前準備與穿刺靜脈操作完成后進行心電圖定位技術TIVAP 尖端定位置管。心電圖定位技術TIVAP 尖端定位置管具體操作方法：①醫(yī)生在穿刺點做橫向約1cm 切口，分離淺筋膜，沿導絲送入可撕脫的置管鞘，退出導絲，沿可撕脫鞘置入導管在導管到達預測長度時退出可撕脫鞘并剝除，靜脈治療?？谱o士回抽見回血后確認導管通暢并位于血管內(nèi)，后由靜脈治療?？谱o士將導管末端連接肝素帽，插入已裝滿生理鹽水的20 mL 注射器，注射器針頭外露約2/3；②靜脈治療專科護士將心電適配轉換器的一端與患者右上肢的心電導聯(lián)導線連接，另一端與注射器外露的2/3 連接，醫(yī)生觀察此時心電圖波形及P 振幅；③心電圖分析：醫(yī)生若未觀察到穩(wěn)定的腔內(nèi)心電圖，由靜脈治療?？谱o士進行檢查各導聯(lián)之間的連接，并避免與各金屬連接處接觸。為增強導電性，靜脈治療?？谱o士可向?qū)Ч軆?nèi)勻速緩慢推注生理鹽水后停頓片刻，使導管腔內(nèi)充滿生理鹽水以引導出心電圖形；醫(yī)生觀察此時腔內(nèi)心電圖P 波變化，若出現(xiàn)雙向P 波或倒置P 波則表明導管已進入右心房，則由靜脈治療?？谱o士進行記為“0cm”。然后醫(yī)生以5mm/次的速度退管并觀察P波變化，當退管至雙向P 波消失或雙向P 波切跡未消失但已退管（2.0±0.5）cm 時，此時P 波變?yōu)楦哒穹闹绷 波，表明導管尖端已到達理想位置，即上腔靜脈的下1/3 段，靠近上腔靜脈與右心房的交界處，由靜脈治療?？谱o士標記，標記時后退多少cm則記為“X cm”處。最后醫(yī)生將注射基座放入囊袋，充分止血后縫合及確認導管尖端位置的方法同對照組。術后隨訪1 年。

心電圖定位技術TIVAP 尖端定位置管注意事項：①置管前需通過體表測量定位法預估導管長度，在置管過程中若無典型P波出現(xiàn)時不可盲目置管過深，以免誘發(fā)心律失常；②患者出現(xiàn)心律失常等不適，立即停止送管并將導管回抽；③導絲連接心電監(jiān)護儀前導管需肝素充分預充以保證導絲的導電性。

1.4 觀察指標

1.4.1 置管時間、導管尖端位置理想率、置管費用置管完成后記錄兩組置管時間，行胸部X線片檢查記錄兩組患者導管尖端位置理想率，導管尖端位置理想率=導管尖端位置理想例數(shù)/對應組別總例數(shù)×100%；導管尖端位置理想是指導管尖端位置位于上腔靜脈與右心房交界處、上腔靜脈下1/3、隆突下兩個椎體單元內(nèi)區(qū)域處。記錄TIVAP置管費用，主要包括人力成本、材料成本、設備折舊費等。

1.4.2 尖端移位發(fā)生率及導管留置時間 術后通過門診隨訪1年，記錄兩組患者導管植入至導管植入后1年時間內(nèi)尖端移位發(fā)生率（尖端移位發(fā)生率=尖端移位發(fā)生例數(shù)/對應組別總例數(shù)×100%）及術后1年輸液港留置時間。尖端移位通過胸部X線片檢查確定，當胸部X線片檢查顯示導管尖端移出上腔靜脈的下1/3段，靠近上腔靜脈與右心房的交界區(qū)域處，即為導管尖端移位；輸液港留置時間：計算為輸液港植入日至導管拔出。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料先進行描述性統(tǒng)計分析并應用Sapiro-Wilk 法進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2. 結果

2.1 兩組患者置管時間、導管尖端位置、置管費用比較

兩組患者置管時間、導管尖端位置、置管費用比較見表2。由表2 可見，觀察組置管時間短于對照組，導管尖端位置理想率高于對照組，置管費用略高于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。

表2 兩組患者置管時間、導管尖端位置、置管費用比較（±S）

表2 兩組患者置管時間、導管尖端位置、置管費用比較（±S）

組別n置管時間（min）導管尖端位置理想率n/%置管費用（元）對照組 150 60.86±8.48129（86.00） 7511.45±440.50觀察組 150 49.93±9.42143（95.33） 7917.86±371.69 χ2/t10.5627.721-8.636 P＜0.0010.005＜0.001

2.2 隨訪1年內(nèi)兩組患者尖端移位發(fā)生率及輸液港留置時間比較

隨訪1 年內(nèi)兩組患者尖端移位發(fā)生率及輸液港留置時間比較見表3。由表3 可見，隨訪1 年內(nèi)觀察組患者尖端移位發(fā)生率低于對照組，輸液港留置時間略高于對照組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表3 隨訪1年內(nèi)兩組患者尖端移位發(fā)生率及導管留置時間比較（±S）

表3 隨訪1年內(nèi)兩組患者尖端移位發(fā)生率及導管留置時間比較（±S）

組別n 尖端移位發(fā)生率（/%） 導管留置時間（月）對照組 15011（7.33）9.20±1.24觀察組 150 9（6.00）9.40±1.36 χ2/t0.214-1.331 P 0.643 0.184

3 討論

3.1 心電圖定位技術下完全植入式輸液港尖端定位的應用情況

TIVAP 是一種全植入式皮下藥物輸送系統(tǒng)［9］。近年來，隨著腫瘤發(fā)病率及新型藥物治療方案的完善，TIVAP 被越來越廣泛的應用于臨床［10-11］。研究表明［12］，TIVAP 具有保留時間長，安全性高等優(yōu)勢，成本效益和并發(fā)癥方面也優(yōu)于經(jīng)外周置入中心靜脈導管。TIVAP 導管尖端精確定位對維持平穩(wěn)輸注至發(fā)生關重要。其定位不準確會誘發(fā)多種并發(fā)癥，如導管移位、輸液時胸部腫脹或疼痛，嚴重時甚至可引起心臟穿孔、心包填塞危險患者生命安全。既往臨床上，主要通過表面測量方法來測量導管的保留長度，并在數(shù)字減影血管造影術指導下調(diào)整導管尖端位置［13］。但該導管尖端定位方法具一定偏差，并且增加臨床醫(yī)生和患者的X 射線暴露。心電圖定位技術是一種可實時動態(tài)觀察心臟狀態(tài)的圖像監(jiān)測技術，自1949 年HELLERSTEIN［14］等通過X 線證實心電圖P 波的變化可用于判斷中心靜脈導管尖端的位置，2005 年我國學者證實，心電圖定位技術在中心靜脈導管尖端定位具有高的敏感性和特異性（97.0%、100.0%）［15］。在TIVAP 尖端定位中心電圖定位技術不僅可以準確判斷導絲是否進入上腔靜脈及上腔靜脈和右心房交界處的準確位置，還能在術中實時監(jiān)測導管尖端位置，來避免因不正確插入血管鞘、導絲、導管等而引起的致命性血氣胸、心臟穿孔、心包填塞等并發(fā)癥。此外，其較傳統(tǒng)TIVAP 胸片X線定位法減少手術時間和反復攝片，同時避免醫(yī)患輻射的風險，有望成為TIVAP 置管導管尖端定位的輔助方法。

3.2 心電圖定位技術下完全植入式輸液港尖端定位的效果分析

3.2.1 置管時間短、導管尖端位置理想、置管費用略高 本研究結果顯示，心電圖定位技術下TIVAP尖端定位的置管時間、導管尖端位置較傳統(tǒng)TIVAP置管略優(yōu)。TIVAP導管尖端精確定位是TIVAP正常使用的基礎，也是TIVAP的關鍵技術步驟［16］。既往主要通過表面測量方法來測量導管的保留長度，并利用術中透視技術調(diào)整導管尖端位置［17］。而心電圖定位技術下TIVAP尖端定位技術是一種利用血液、生理鹽水或?qū)Ыz的導電性將腔內(nèi)心電圖轉換為可在普通心電監(jiān)護儀界面直視的體表心電圖，可使操作者直觀地觀察到導管尖端進入心臟后P波變換，并根據(jù)心電監(jiān)護儀Ⅱ?qū)?lián)心電圖P波振幅的變化判斷導管尖端位置［18］，Ⅱ?qū)?lián)心電圖易于獲得，并可進行實時測量，實時觀察P波振幅變化判斷導管尖端位置，利于術中快速定位導管尖端位置，縮短置管時間，提高導管尖端位置理想率。已有研究報道［19］，心電圖定位技術下TIVAP尖端定位的準確性和精度可能比臨床研究觀察的更高。因此，部分學者建議心電圖定位技術下TIVAP尖端定位后可不進行術后胸片確認。其置管費用較傳統(tǒng)方法高可能與增加心電適配轉換器和心電圖等設備的使用而增加置管費用有關。

3.2.2 尖端移位發(fā)生率及輸液港留置時間與傳統(tǒng)方法接近 本研究隨訪1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)，兩組患者尖端移位發(fā)生率及輸液港留置時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明心電圖定位技術下TIVAP尖端定位對尖端移位發(fā)生率及輸液港留置時間與傳統(tǒng)TIVAP置管效果相當?？赡転樾碾妶D定位技術下TIVAP尖端定位與傳統(tǒng)TIVAP置管完成后，導管和注射座均埋于體內(nèi)，術后不易受到活動、護理操作等的影響；且導管置入過程或通過術后胸片確認，或通過心電監(jiān)護儀Ⅱ?qū)?lián)心電圖P波振幅判斷導管尖端最佳位置，降低了導管移位風險。輸液港留置時間主要受導管相關并發(fā)癥的影響，主要包括感染、導管阻塞等。研究表明［20］，導致TIVAP術后導管感染及阻塞主要與患者個體身體因素等相關，如是否合并高脂血、糖尿病等。本研究納入的患者合并高脂血癥、高血壓、糖尿病的比例均較低，患者使用兩種方法的輸液港留置時間接近。

3.3 注意事項

心電圖定位技術下TIVAP 尖端定位置管是一種在心電圖定位技術輔助下的TIVAP 置管技術，其禁忌癥與傳統(tǒng)TIVAP 置管技術無顯著差異，但置管過程中心電監(jiān)護的心電圖波形易受外界干擾，如手機、電子醫(yī)療設備等的影響，可能導致P 波波形難以準確獲得。此外，患有房顫或其他導致心電圖缺乏特征性 P 波疾病的患者，心電圖定位技術下TIVAP尖端定位置管使用受限。操作過程中還需注意的是：①雖心電圖定位技術在置管過程中可通過P 波波形判斷導管尖端位置，但在置管前仍需通過體表測量定位法預估置管長度；②在置管過程中當導管置入長度超過預估長度的2.5cm 時也無典型P 波出現(xiàn)時不可盲目送管，防止置管過深誘發(fā)心律失常，當出現(xiàn)心律失常時應立即停止送管。

4 結論

綜上所述，心電圖定位技術下TIVAP 尖端定位導管尖端位置理想率及置管時間略優(yōu)于傳統(tǒng)方法，尖端移位的發(fā)生率和導管留置時間與傳統(tǒng)方法接近，本研究的不足之處在于，TIVAP 平均留置時間約在9～16.6 個月，但本研究僅進行了為期12 個月的隨訪；同時在研究過程中，TIVAP 尖端移位患者樣本量較低，可能導致研究結果存在偏倚，后期需開展進一步研究，以進一步研究本研究結論。