居丹丹，賀娟鳳，曾鐵英，張可，劉天昂

（1 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院護理部，湖北武漢，430030；2 武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北武漢，430060；3 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，湖北武漢，430030）

腦卒中是一種以極高的患病率、致殘率和致死率為特點的起病急驟的腦血管疾病，其發(fā)病逐漸呈年輕化趨勢。研究顯示［1］，全球范圍內(nèi)中青年腦卒中（WHO 定義為18～60 歲）患者的發(fā)病率上升了40%。由于腦卒中多為急性起病，中青年患者常常無法接受突如其來的打擊與變化，容易產(chǎn)生嚴(yán)重的負擔(dān)感，而陷入焦慮、抑郁等負性情緒，23.0%的中青年腦卒中患者有焦慮癥狀，16.8%的患者有抑郁癥狀，并且這些癥狀在卒中后10 年仍持續(xù)存在，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2］。領(lǐng)悟社會支持是指“個體自我理解和自我感受的來自家庭內(nèi)和家庭外的物質(zhì)及精神支持”［3］?；谇榫w認知理論的WHITE［4］啟發(fā)式認知行為模型認為，當(dāng)患者發(fā)生軀體功能障礙時，若感知社會支持不足，患者傾向于主動社會疏離并產(chǎn)生持續(xù)的負性情緒。社會疏離是指“個體在進行社會活動時與朋友、家人、社會等關(guān)系進行了自動疏遠，伴有孤獨、無意義感等消極情緒，并表現(xiàn)出拒絕、回避等消極行為的一種狀態(tài)”［5］。依據(jù)該模型，患者主動社會疏離帶來的負性情緒可能是由于患者在軀體功能發(fā)生變化后感知到的社會支持不足。目前，在中青年腦卒中患者的研究中有關(guān)領(lǐng)悟社會支持與社會疏離的關(guān)系以及兩者對負性情緒的影響及作用路徑尚不清楚。本研究通過調(diào)查中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持、社會疏離與負性情緒，考察三者之間的關(guān)系，并探討社會疏離在領(lǐng)悟社會支持和負性情緒間的中介效應(yīng)，以期為改善中青年腦卒中患者的負性情緒提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取湖北省1 家三級甲等綜合醫(yī)院2021 年9 月至2022 年2 月神經(jīng)內(nèi)科住院以及神經(jīng)內(nèi)科門診就診的中青年腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60 歲；②符合全國第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，結(jié)合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018［7］，經(jīng)顱腦CT 或MRI 確診腦卒中的患者；③生命體征平穩(wěn)；④病程≥3 個月；⑤無溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神相關(guān)病史；②有嚴(yán)重心、腎、肝等疾病及惡性腫瘤者；③半年內(nèi)有離異、喪偶等家庭重大變故者。本研究獲倫理委員會批準(zhǔn)（倫審號：WDRY2021-K155），調(diào)查對象知情同意。依據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型的應(yīng)用［8］建議樣本量應(yīng)大于200，預(yù)估20%的不合格率，納入樣本應(yīng)不少于250 例，本研究共納入350 例患者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 通過參考文獻［9］自行編制，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、是否首次發(fā)病、居住地、保險類型、工作狀況。

1.2.2 領(lǐng)悟社會支持量表（perceived social support scale，PSSS） 由ZIMET等［10］于1990年編制，姜乾金［3］于1999年漢化并修訂。用于測定個體從各種社會關(guān)系中感受到的支持，側(cè)重于自我領(lǐng)悟與感受。包括家庭內(nèi)支持（4個條目）和家庭外支持（8個條目）2個維度，共12個條目，量表的Cronbach α系數(shù)為0.975。采用Likert 7級評分法，“極不同意”到“極同意”依次賦1～7分，總分12～84分，得分越高則領(lǐng)悟社會支持越高。本研究中該量表的Cronbach α系數(shù)為0.952。

1.2.3 一般疏離感量表（general alienation scale，GAS）由JESSOR等［11］于1977年研制，楊宜音［12］于1997年漢化，用于評估被試者的社會疏離情況［13］，包括自我疏離感（3個條目）、社會孤立感（5個條目）、無意義感（3個條目）、無力感（4個條目）4個維度，共15個條目，該量表Cronbach α系數(shù)為0.852。采用Likert 5級評分法，“非常反對”到“非常同意”依次賦1～5分，總分15～75分，得分越高表明疏離感越高。本研究中該量表的Cronbach α系數(shù)為0.870。

1.2.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS） 由ZIGMOND等［14］于1983年研制，葉維菲等［15］于1995年漢化，用于篩查因軀體癥狀到綜合醫(yī)院就診患者的負性情緒情況。該量有14個條目，7個條目評定焦慮，7個條目評定抑郁，其中第1、3、5、6、8、9、11、12條目為反向計分。量表采用4級評分（0～3分），焦慮和抑郁總分范圍為0～21分，兩個維度評分越高表示焦慮或抑郁癥狀越嚴(yán)重，評定結(jié)果≥7分則表示患者存在焦慮或抑郁［15］。本研究該量表的Cronbach α系數(shù)為0.881，焦慮維度Cronbach α系數(shù)0.794，抑郁維度Cronbach α系數(shù)0.785。

1.3 調(diào)查方法

為保證調(diào)查數(shù)據(jù)質(zhì)量，按照橫斷面調(diào)查控制偏倚的要求［16］，數(shù)據(jù)收集前對2 名調(diào)查人員進行同質(zhì)化培訓(xùn)，如標(biāo)準(zhǔn)化問卷內(nèi)容解讀、解釋方式。本研究采用線下與線上結(jié)合方式填寫問卷，線下調(diào)查過程中調(diào)查人員及時向其解釋問卷條目的各項內(nèi)容，避免對研究對象采用引導(dǎo)性語言，避免調(diào)查人員的個人主觀影響；線上問卷星填寫的患者，及時在后臺查看，檢查核對是否存在遺漏或錯選，當(dāng)場詢問核實后補齊。調(diào)查結(jié)束后，2 名調(diào)查人員交叉檢查問卷質(zhì)量，對于不符合邏輯、條目選擇有規(guī)律性的問卷進行剔除，以保證問卷的有效性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析方法

采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)與百分率描述；采用Pearson 相關(guān)分析中青年腦卒中領(lǐng)悟社會支持、社會疏離及負性情緒的關(guān)系；采用HAYES 編制［17］的Process 宏程序的線性回歸模型4 和Bootstrap 置信區(qū)間評估法對社會疏離在領(lǐng)悟社會支持與負性情緒間的中介效應(yīng)進行檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 中青年腦卒中患者一般資料

本研究共發(fā)放調(diào)查問卷350 份，回收335 份，回收率為95.71%，其中有效問卷304 份，有效率90.75%?；颊吣挲g18～60 歲，平均（50.43±11.57）歲，其他一般資料見表1。

表1 中青年腦卒中患者一般資料（n=304；n/%）

2.2 中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持、社會疏離及負性情緒得分

中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持、社會疏離、負性情緒得分見表2。由表2 可見，中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持得分處于中等偏低水平，社會疏離得分處于中等偏高水平，負性情緒得分處于中等偏高水平。

表2 中青年腦卒中患者社會支持、社會疏離、焦慮抑郁得分（n=304；分，±S）

表2 中青年腦卒中患者社會支持、社會疏離、焦慮抑郁得分（n=304；分，±S）

項目條目數(shù)總得分條目均分領(lǐng)悟社會支持1240.76±13.153.40±1.10家庭內(nèi)支持414.35±4.863.59±1.22家庭外支持826.41±8.843.30±1.10社會疏離1551.29±8.573.42±0.57社會孤立感517.63±3.543.53±0.71自我疏離感310.93±2.413.64±0.80無意義感38.89±2.372.96±0.79

（續(xù)表2）

表2 中青年腦卒中患者社會支持、社會疏離、焦慮抑郁得分（n=304；分，±S）

項目條目數(shù)總得分條目均分無力感413.85±2.533.46±0.63負性情緒1425.00±7.391.79±0.53焦慮712.89±3.991.84±0.57抑郁712.12±3.841.73±0.55

2.3 中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持、社會疏離及負性情緒的相關(guān)性

中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持、社會疏離與負性情緒的相關(guān)性分析見表3。由表3 可見，領(lǐng)悟社會支持與社會疏離、負性情緒呈負相關(guān)（r=-0.743、-0.652，均P＜0.01），社會疏離與負性情緒呈正相關(guān)（r=0.738，P＜0.01）。

表3 中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持、社會疏離及負性情緒的相關(guān)性分析（n=304；r）

2.4 中青年腦卒中患者社會疏離在領(lǐng)悟社會支持與負性情緒之間的中介效應(yīng)檢驗

以領(lǐng)悟社會支持為自變量，社會疏離為中介變量，負性情緒為因變量建立中介效應(yīng)模型。采用Process 宏程序的線性回歸模型4 對模型中各變量關(guān)系進行分析，結(jié)果見表4。由表4 可見，領(lǐng)悟社會支持對負性情緒的直接預(yù)測作用顯著（β=-0.652，t=-14.936），當(dāng)放入中介變量社會疏離后，直接預(yù)測作用依然顯著（β=-0.232，t=-4.099）；領(lǐng)悟社會支持對社會疏離的預(yù)測作用顯著（β=-0.743，t=-19.278），社會疏離對負性情緒的預(yù)測作用也顯著（β=0.565，t=9.994），均P＜0.001。

表4 中介模型中變量關(guān)系的回歸分析（n=304）

社會疏離在中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持與負性情緒間的中介效應(yīng)見表5 與圖1。由表5 可見，經(jīng)過Bootstrap 檢驗，抽樣5 000 次，領(lǐng)悟社會支持對負性情緒的直接效應(yīng)及社會疏離的中介效應(yīng)的Bootstrap 95%置信區(qū)間的上、下限均不包含0，表明領(lǐng)悟社會支持不僅能夠直接預(yù)測負性情緒，而且能夠通過社會疏離的中介作用預(yù)測負性情緒。該直接效應(yīng)（-0.130）和中介效應(yīng)（-0.236）分別占總效應(yīng)（-0.366）的35.52%、64.48%，說明社會疏離在領(lǐng)悟社會支持對負性情緒的影響中發(fā)揮部分中介效應(yīng)。

圖1 社會疏離在中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持和負性情緒間的中介模型圖

表5 社會疏離在中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持和負性情緒間的中介效應(yīng)（n=304）

3 討論

3.1 中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持、社會疏離及負性情緒的現(xiàn)狀分析

3.1.1 領(lǐng)悟社會支持 本研究結(jié)果顯示，中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持得分為（40.76±13.15）分，處于中等偏低水平，低于劉倩等［18］對首發(fā)缺血性腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持水平的調(diào)查結(jié)果（63.70±9.06）分。原因可能是：①本研究對象近半數(shù)（48.03%）患者為非首發(fā)腦卒中患者，由于疾病反復(fù)發(fā)作，長期高昂的醫(yī)療費用導(dǎo)致患者家庭經(jīng)濟負擔(dān)過重，感受的支持不足；②腦卒中患者在病情穩(wěn)定后多選擇居家康復(fù)，家庭照顧者對中青年腦卒中患者罹患腦卒中這一疾病缺乏相關(guān)的知識和經(jīng)驗，應(yīng)對能力不足，影響患者的家庭內(nèi)支持［18-19］；③中青年腦卒中患者治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥導(dǎo)致其社會參與度下降，社會交際圈變小，來自朋友與其他人的支持減少。因此，醫(yī)護人員應(yīng)指導(dǎo)家庭照顧者采取積極應(yīng)對方式提高家庭適應(yīng)力，并告知其家庭支持對患者抗擊疾病的重要性，同時鼓勵患者參與正常社交活動，建立開放的人際關(guān)系［20］。

3.1.2 社會疏離 本研究結(jié)果顯示，中青年腦卒中患者社會疏離得分為（51.29±8.57）分，處于中等偏高水平，高于楊緒盟等［21］對腦卒中半失能老年患者的調(diào)查結(jié)果（39.89±7.24）分。原因可能是：①患者處于疾病狀態(tài)，易對自己持有消極認知，認為大多數(shù)人不會接受自己，從而主動遠離社會主流群體，產(chǎn)生自我疏離；②本次研究對象為中青年患者，該群體正處于黃金工作時期，然而腦卒中后遺癥帶來的軀體活動障礙、言語表達受限使患者自身社會功能發(fā)生巨大退化，無形中讓患者感受到社會孤立感；③受疾病因素影響，患者失去或部分失去生活自理能力，經(jīng)常懷疑自己，更易變得敏感自卑，從而對日常生活及人際交往失去興趣，對生活產(chǎn)生無力感和無意義感。因此，醫(yī)護人員應(yīng)高度重視中青年腦卒中患者出現(xiàn)的社會疏離問題，引導(dǎo)患者正確認識自我，增加患者對生活的信心與安全感，使患者主動參與社會交往活動，擺脫被孤立的情緒困擾，感知到自身對他人是有價值、有意義的。

3.1.3 負性情緒 本研究結(jié)果顯示，中青年腦卒中患者負性情緒得分為（25.00±7.39）分，處于中等偏高水平，高于陳會娜等［22］報道的中老年缺血性腦卒中患者負性情緒水平（18.49±5.39）分。原因可能是：①本研究對象為中青年腦卒中患者，相較于中老年患者，中青年患者對未來能否順利重返社會崗位更加充滿擔(dān)憂，易產(chǎn)生恐慌感，甚至感到害怕，從而導(dǎo)致患者長期處于焦慮狀態(tài)；②疾病的反復(fù)發(fā)作、不可逆的功能損害及無法預(yù)測的并發(fā)癥，給患者帶來巨大的心理創(chuàng)傷，常常無法接受疾病的現(xiàn)實，容易導(dǎo)致抑郁等不良情緒。因此，醫(yī)護人員應(yīng)及時評估并密切關(guān)注中青年腦卒中患者的情緒變化，為其提供個性化的干預(yù)措施，同時鼓勵社會大眾關(guān)注中青年腦卒中患者的心理健康。

3.2 中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持、社會疏離及負性情緒的相關(guān)性分析

本研究結(jié)果顯示，中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持與社會疏離呈負相關(guān)（r=-0.743，P＜0.01），即患者領(lǐng)悟社會支持水平越高，其社會疏離水平就越低，與HU 等［23］研究結(jié)果一致。如果個體在家庭、社會中感受到被接納、被鼓勵、受尊重的情感體驗越好，個體在面對病情變化、角色改變等情況時會增加與家人、朋友等的溝通意愿，社會疏離水平也相應(yīng)降低。領(lǐng)悟社會支持水平越高的患者，其負性情緒水平越低（r=-0.652，P＜0.01），與趙力慧等［24］研究結(jié)果一致?？赡苁且驗榱己玫念I(lǐng)悟社會支持能促進和維護個體的心理健康，減少負性情緒的產(chǎn)生和發(fā)展。研究表明［25］，8w 的社會支持干預(yù)可有效緩解卒中后抑郁狀態(tài)。因此，慢病管理部門可采取綜合措施，如在社區(qū)對中青年腦卒中患者開展醫(yī)護上門服務(wù)，完善社會支持體系，增加患者心理獲得感與歸屬感，改善其負性情緒體驗。中青年腦卒中患者的社會疏離與負性情緒呈正相關(guān)（r=0.738，P＜0.01），與SANTINI等［26］研究結(jié)果一致。分析原因可能是，中青年腦卒中患者需花費大量時間精力住院治療，長期的康復(fù)鍛煉，對疾病的適應(yīng)過程及不良體驗可能對生活意義的感知下降，易處于逃避與拒絕狀態(tài)，從而加重焦慮抑郁等負性情緒體驗。提示臨床醫(yī)護人員及社區(qū)工作者應(yīng)加強引導(dǎo)中青年腦卒中患者積極參與社交活動，引導(dǎo)其與家人朋友正向交流，表達內(nèi)心感受，給予患者充足的重視、支持、理解和關(guān)愛，降低患者社會疏離，緩解焦慮、抑郁等不良情緒。

3.3 社會疏離在中青年腦卒中領(lǐng)悟社會支持與負性情緒中的中介效應(yīng)分析

本研究結(jié)果顯示，社會疏離不僅對負性情緒有顯著正效應(yīng)（β=0.487，P＜0.001），還在領(lǐng)悟社會支持與負性情緒中發(fā)揮部分中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的64.48%。WHITE 啟發(fā)式認知行為模型［4］認為，獲得較多家庭內(nèi)外實際物質(zhì)及情感鼓勵支持的患者，可以通過避免主動社會疏離而減少患者負性情緒的發(fā)生。原因可能為來自家庭、朋友及社會組織的支持會幫助中青年腦卒中患者適應(yīng)疾病癥狀的反復(fù)出現(xiàn)及正常社會生活的沖擊，使患者面對困境時更易主動利用他人幫助獲得解決辦法，對生活及未來更加充滿興趣、信心及意義感，當(dāng)患者主動參與社交活動，打破社交壁壘，增加社會互動頻率，會減少其社會孤立感，避免主動社會疏離的發(fā)生，從而激發(fā)更多樂觀的情緒體驗，降低患者的焦慮、抑郁等負性情緒。因此，建議醫(yī)護人員在改善中青年患者負性情緒時，一方面應(yīng)讓患者感受到來自家庭內(nèi)及家庭外的充足支持；另一方面，要采取相應(yīng)措施提高患者與外界的信息互動，群體互動和精神互動，激發(fā)患者的生活意義感與掌控感，提高其社會參與度與主動性，降低患者的社會疏離，從而改善患者的負性情緒。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持處于中等偏低水平，社會疏離及負性情緒處于中等偏高水平，值得臨床醫(yī)護人員關(guān)注；領(lǐng)悟社會支持對社會疏離及負性情緒均有直接效應(yīng)，且通過社會疏離對負性情緒起部分中介效應(yīng)。提示醫(yī)護人員在加強中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持干預(yù)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)關(guān)注中青年腦卒中患者的社會疏離水平，可聯(lián)合社區(qū)工作人員采取積極應(yīng)對措施幫助其主動參與社交活動，增強生活意義感與樂觀情緒，減少社會疏離而改善其負性情緒，最終提高患者的生存質(zhì)量。本研究不足之處為研究對象僅來源于1 所三級甲等綜合醫(yī)院的中青年腦卒中患者，樣本存在選擇偏倚，未來研究可開展大樣本、多中心的調(diào)查性研究，并采取針對性干預(yù)措施來改善患者負性情緒。