黃蓉蓉 俞 楚

瘙癢是多種疾病共有的一種自覺(jué)癥狀,發(fā)作時(shí)瘙癢難遏,過(guò)度頻繁的搔抓容易導(dǎo)致繼發(fā)性皮損的出現(xiàn),如血痂、色素沉著、濕疹化、苔蘚樣變[1]。同時(shí),瘙癢癥狀的長(zhǎng)期存在易導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、緊張、抑郁、煩躁等負(fù)面情緒,長(zhǎng)此以往將對(duì)患者的生活質(zhì)量、身心健康產(chǎn)生很大程度的影響[2],從古籍文獻(xiàn)中探尋瘙癢的病因病機(jī)可為現(xiàn)代中西結(jié)合治療瘙癢打開(kāi)新思路。

1 瘙癢的古代文獻(xiàn)溯源

“癢”字最早出現(xiàn)在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期,但與現(xiàn)今所代表的含義不太相同,比如《詩(shī)經(jīng)》中所言:“哀我小心,癙憂以癢”,后《毛詩(shī)正義》解釋“癙憂以癢”,認(rèn)為“癙,癢皆病也”。先秦時(shí)期,對(duì)“癢”的認(rèn)識(shí)初見(jiàn)雛形,如中國(guó)最早的醫(yī)學(xué)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載:“諸痛癢瘡,皆屬于心”,認(rèn)為瘙癢與臟腑有關(guān),且主要在心。秦漢時(shí)期,各家學(xué)說(shuō)對(duì)瘙癢的認(rèn)識(shí)更加豐富,《傷寒論·平脈法》中首次提出癢為風(fēng)邪所致。這為后世醫(yī)家研究“風(fēng)癢”提供了依據(jù)。隋唐時(shí)期,癢證理論日趨完善,各大學(xué)說(shuō)層出不窮,其中“風(fēng)邪襲表”學(xué)說(shuō)的代表《諸病源候論》認(rèn)為風(fēng)邪襲表病因當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí),其中本虛包括陽(yáng)虛、腎虛、表虛等。宋元時(shí)期,在相對(duì)完善的理論之上,進(jìn)一步研究了關(guān)于癢癥的方藥治療,給后世留有大量的寶貴經(jīng)驗(yàn)方,比如《太平惠民和劑局方》中“消風(fēng)散治諸風(fēng)上攻……皮膚頑麻,瘙癢癮疹”。明清時(shí)期,主要在原有基礎(chǔ)之上進(jìn)行補(bǔ)充,增加了用藥禁忌,如《臨證指南醫(yī)案》記載:“忌用火煉升藥”,《本草綱目》記載:“忌酒肉鹽豉”。

2 瘙癢的病因病機(jī)

2.1 風(fēng)邪襲表論邪氣客于肌表,傷及衛(wèi)氣,衛(wèi)氣虛不能祛邪外出,風(fēng)邪停于肌膚,正邪相爭(zhēng),不相上下,以癢為主要表現(xiàn)。正如《素問(wèn)》云:“邪氣中經(jīng),則身癢而癮疹”,認(rèn)為瘙癢的發(fā)生主要是風(fēng)邪亢盛,直中經(jīng)絡(luò)。又如《諸病源候論·風(fēng)瘙癮疹生瘡候》所云:“人皮膚虛,為風(fēng)邪所折,則起癮疹,寒多則色赤,風(fēng)多則色白,甚者癢痛,搔之成瘡”。當(dāng)然“邪之所湊,其氣必虛”,正氣虛是其內(nèi)在原因。風(fēng)邪致病,常因其善行數(shù)變的特性,發(fā)作急,變化快,遍身游走不定,單純風(fēng)邪所致的瘙癢主要以無(wú)皮膚損害的表現(xiàn)為主,清代《外科證治全書(shū)·癢風(fēng)》記載:“癢風(fēng)遍身瘙癢,并無(wú)疥瘡,搔之不止”。風(fēng)邪常常夾雜他邪致病,常與寒、熱、濕三氣相結(jié)致病。

2.1.1 風(fēng)夾寒襲表《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論》云:“風(fēng)邪客于肌中則肌虛,真氣發(fā)散又被寒搏,皮膚外發(fā)腠理開(kāi)毫毛,淫氣妄行之則為癢也。所以有風(fēng)疹瘙癢,皆由于此”。腠理虛,易招風(fēng)邪,風(fēng)邪夾雜寒邪,寒主收引,腠理閉塞,衛(wèi)陽(yáng)升發(fā)不利,郁而發(fā)癢。

2.1.2 風(fēng)夾熱襲表《諸病源候論》:云“夫人陽(yáng)氣外虛則多汗,汗出當(dāng)風(fēng),風(fēng)氣搏于肌肉,與熱氣并則生倍癗”。風(fēng)邪襲表,腠理開(kāi),熱邪入,火熱傷人,煎灼津液,津虧風(fēng)亦燥,風(fēng)熱所致瘙癢多起病急,病程短,常伴潮紅,腫痛,糜爛等皮膚原發(fā)性損害,同時(shí)可伴有面赤心煩,口渴冷飲,脈數(shù),苔黃等熱癥表現(xiàn)[3]。

2.1.3 風(fēng)夾濕邪襲表《諸病源候論》對(duì)風(fēng)濕所致瘙癢的表述最為詳細(xì),“瘑瘡者,由膚腠虛,風(fēng)濕之氣折于血?dú)?結(jié)聚所生,多著手足,間遞相對(duì),如新生茱萸子,痛癢,抓搔成瘡,黃汁出”,詳細(xì)地闡明了風(fēng)濕襲表所致瘙癢有皮膚原發(fā)性損害,皮損如“新生茱萸子”并且瘙破后有典型的黃水出。又云:“癬病之狀……此由風(fēng)濕邪氣客于腠理,復(fù)值寒濕與血?dú)庀嗖?則血?dú)馄?發(fā)此疾”。濕性黏滯,濕與血結(jié),使血濁不清,血行滯澀,失去原有功用,不能發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)肌膚作用,導(dǎo)致皮膚瘙癢。

2.2 臟腑相關(guān)

2.2.1 與肝有關(guān)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為瘙癢與肝關(guān)系密切,經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)瘙癢患者大多受緊張、焦慮、急躁等不良情緒的困擾[4]。這些情緒都?xì)w于肝主疏泄功能失常,“肝藏血,主疏泄,開(kāi)竅于目,其華在爪,在體合筋,五行屬木,為陰中之少陽(yáng)”。肝氣郁結(jié),氣郁化火,煎灼津液,津虧液竭,皮膚干燥瘙癢?；鹨咨L(fēng),風(fēng)善行數(shù)變,更加重瘙癢癥狀。氣為血之帥,氣機(jī)不暢,無(wú)力推動(dòng)血脈運(yùn)行,瘀血阻滯,津液四布受阻,導(dǎo)致皮膚干燥瘙癢。

2.2.2 與肺相關(guān)在《素問(wèn)·痿論》中記載:“肺主一身之皮毛”。皮毛包括全身皮膚、毛發(fā),是抵御外邪的第一道屏障,具有調(diào)節(jié)呼吸,調(diào)節(jié)水液代謝,維持機(jī)體體溫平衡的作用,皮毛的這些功能正常發(fā)揮,與肺密切相關(guān),肺氣充足,宣發(fā)、肅降有時(shí),將津液布散全身,外達(dá)皮毛,使皮膚致密,毫毛光澤,腠理得養(yǎng),開(kāi)合有度,發(fā)揮抵御外邪的作用?！睹t(yī)類案》曰:“火勝金,故肺經(jīng)虛而干咳,皮毛為之合,亦為火郁而發(fā)疹”,明確提出肺易燥的生理特點(diǎn),邪氣侵襲久郁化熱生燥,傷及肺陰,皮膚無(wú)以滋潤(rùn)而發(fā)癢。

2.2.3 與心相關(guān)《素問(wèn)·至真要大論》明確記載:“諸痛癢瘡,皆屬于心”。心主血脈,血與心關(guān)系密切,心五行屬火,火盛傷陰血,血虛不得榮養(yǎng)肌膚而瘙癢。心又主神志,《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰:“心者,君主之官也,神明出焉”。臨床觀察顯示,多數(shù)患者因長(zhǎng)時(shí)間瘙癢多伴有失眠多夢(mèng)、心悸怔忡、口舌生瘡等心陽(yáng)亢盛癥狀[5]。

2.2.4 與脾相關(guān)瘙癢形于外而發(fā)于內(nèi),外邪侵襲,濕熱內(nèi)應(yīng),是其主要的發(fā)病機(jī)制,如《備急千金要方》云:“至陰遇病為肌痹,肌痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于脾,體癢淫淫如鼠走”。脾主運(yùn)化,脾氣虛則無(wú)力四布津液,肌肉、臟腑、筋脈不得榮養(yǎng),皮膚干燥瘙癢?，F(xiàn)代生活物質(zhì)條件優(yōu)越,稟受不足、氣血虧虛尚不常見(jiàn),飲食肥甘厚膩,導(dǎo)致脾胃濕熱較為常見(jiàn)[6]。

2.2.5 與腎相關(guān)古文當(dāng)中描述腎與癢的關(guān)系如《諸病源候論》載:“腎榮于陰,腎氣虛,不能制津液則汗?jié)?虛則為風(fēng)邪所乘,邪客腠理而正氣不泄,邪正相干在于皮膚,故癢,搔之則生瘡”。認(rèn)為腎陽(yáng)包括衛(wèi)陽(yáng),腎陽(yáng)不足,無(wú)以化生衛(wèi)氣,衛(wèi)氣虛則腠理開(kāi)合失司,邪氣易侵。

2.3 氣血相關(guān)

2.3.1 血虛風(fēng)燥血是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一,血的生成與心、肝、脾、腎密切相關(guān),對(duì)全身各臟腑組織器官起著滋潤(rùn)濡養(yǎng)的作用,血虛不能濡養(yǎng)肌膚,肌膚干燥,引起瘙癢。《諸病源候論》曰:“勞傷之人,陰陽(yáng)俱虛,經(jīng)絡(luò)脈澀,血?dú)獠焕?。若遇風(fēng)邪與正氣相搏,逢寒則身體痛,值熱則皮膚癢”。其中論及瘙癢的病機(jī)以血虛為本,邪盛為標(biāo),血燥生風(fēng),風(fēng)動(dòng)引起瘙癢,風(fēng)盛易耗血傷津,如此循環(huán),則病情加重。

2.3.2 血瘀風(fēng)燥血瘀多由氣血推動(dòng)無(wú)力,血行不暢所致,瘙癢病久耗傷氣血,血少而膠著于脈內(nèi),加上久病耗氣,無(wú)力推動(dòng)血脈運(yùn)行,《諸病源候論》有云:“凡風(fēng)瘙癢者,是體虛受風(fēng),風(fēng)入于腠理,于氣血相搏,而俱往來(lái)在于皮膚之間”瘀血所致瘙癢表現(xiàn)為肌膚甲錯(cuò),干燥脫屑,抓痕現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑,瘙癢入夜尤甚,常伴有面色晦暗、肢體麻木、煩躁易怒,舌質(zhì)暗紅,瘀點(diǎn)瘀斑,脈細(xì)澀等表現(xiàn)[7]。

2.4 蟲(chóng)邪致癢古文多處論及蟲(chóng)邪導(dǎo)致瘙癢,如《諸病源候論》曰:“濕疥者, 小瘡皮薄, 常有汁出, 并皆有蟲(chóng), 人往往以針頭挑得, 狀如水內(nèi)瘸蟲(chóng)”。古代的科學(xué)發(fā)展有限,當(dāng)時(shí)所講的“蟲(chóng)”與現(xiàn)在的“蟲(chóng)”是否有區(qū)別及聯(lián)系,據(jù)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),瘙癢可能與病毒、細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、寄生蟲(chóng)的感染有關(guān)[8],這項(xiàng)研究加強(qiáng)了古今對(duì)于蟲(chóng)邪所致瘙癢認(rèn)識(shí)之間的聯(lián)系,也使蟲(chóng)邪致癢有了一個(gè)更加可靠的現(xiàn)代依據(jù)。

3 瘙癢的治療原則

3.1 祛風(fēng)解表散寒《名醫(yī)類案》記載:“一男子,每至秋冬,遍身發(fā)紅點(diǎn)作癢,此寒氣收斂腠理,陽(yáng)氣不能發(fā)越,怫郁內(nèi)作也,宜以人參敗毒散解表,再以補(bǔ)中益氣湯實(shí)表而愈”。文中治療以人參敗毒散祛風(fēng)解表散寒,同時(shí)以補(bǔ)中益氣湯益氣實(shí)衛(wèi),正所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”。

3.2 疏風(fēng)清熱止癢《古今醫(yī)統(tǒng)大全·皮風(fēng)搔癢門(mén)》記載:“郁熱生風(fēng)作癢者,宜清熱、疏風(fēng)、涼血,子和法妙”。治療當(dāng)以疏風(fēng)清熱止癢為主,古文有《千金翼方·中風(fēng)下》 中用青羊脂膏外敷治療,《外臺(tái)秘要》論及升麻犀角膏外摩患處日五六次治療,2種膏藥以祛風(fēng)清熱涼血為主要成分。亦有何勇[9]根據(jù)消風(fēng)散加減,治療辨證為風(fēng)熱血熱引起的老年皮膚瘙癢的論述。

3.3 祛風(fēng)除濕止癢古文對(duì)于祛風(fēng)除濕止癢治療的研究頗多,如《神農(nóng)本草經(jīng)》所描述的“水萍:味辛酸,寒,無(wú)毒。主曝?zé)嵘戆W,下水氣”。《太平圣惠方》曰:“治癬濕癢。用楮葉半斤, 細(xì)切,搗爛,敷癬上”。兩者都是下水氣之要藥,治療風(fēng)濕所致的瘙癢,都有顯著效果。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也有相關(guān)報(bào)道,鄒宇等[10]研究發(fā)現(xiàn)除濕止癢軟膏治療局限性神經(jīng)性皮炎療效與1%丁酸氫化可的松乳膏相當(dāng),且不良反應(yīng)不明顯。

3.4 疏肝解郁止癢“肝體陰而用陽(yáng)”,“體陰”指肝藏血,其功能的有效發(fā)揮離不開(kāi)陰血的滋養(yǎng),“用陽(yáng)”指肝喜條達(dá)、惡抑郁的生理特性,治療肝臟疾病當(dāng)以補(bǔ)益肝血,疏肝解郁,調(diào)暢氣機(jī)為主,程化翠[11]用疏肝解郁膠囊聯(lián)合地氯雷他定治療慢性蕁麻疹伴中度抑郁療效顯著,且可有效地降低瘙癢復(fù)發(fā)率。

3.5 滋肺陰潤(rùn)燥止癢《素問(wèn)·痿論》曰:“肺主一身之皮毛”,《素問(wèn)·咳論》言:“皮毛者肺之合也, 皮毛先受邪氣, 邪氣以從其合也”。翟曉翔教授以肺主皮毛理論為指導(dǎo),以清肺潤(rùn)燥、滋陰養(yǎng)血為治療原則,運(yùn)用清燥潤(rùn)膚湯治療銀屑病、魚(yú)鱗病、老年性皮膚瘙癢、慢性濕疹均獲良效[12]。

3.6 滋陰養(yǎng)心安神止癢唐代醫(yī)家王冰謂:“心寂則痛癢微,心躁則痛癢甚治”。強(qiáng)調(diào)重鎮(zhèn)安神治癢的作用,常用藥物有生龍骨、煅牡蠣作藥對(duì)治療[15]。高志莉[13]認(rèn)為瘙癢的發(fā)生是內(nèi)外環(huán)境共同作用的結(jié)果,心為君主之官,在五臟氣血運(yùn)行中起著統(tǒng)帥的作用,臨床常用天王補(bǔ)心丹加減運(yùn)用,起到滋陰清熱,養(yǎng)血安神之功。

3.7 健脾清熱祛濕止癢《名醫(yī)類案·癍疹》記載運(yùn)用消風(fēng)散加補(bǔ)中益氣湯加芍藥、茯苓治療因脾肺氣虛導(dǎo)致的皮膚瘙癢伴體倦少食。鄧金亮[14]研究除濕胃苓湯聯(lián)合針刺治療脾虛濕蘊(yùn)型亞急性濕疹,其臨床效果良好,并且可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.8 溫腎燥濕止癢《備急千金要方》中記載:“蓯蓉散:補(bǔ)虛益陽(yáng),治陽(yáng)氣不足,陰囊濕癢,尿有余瀝,漏泄虛損”。蓯蓉散具有溫腎壯陽(yáng)的作用,化下焦之濕達(dá)燥濕止癢目的。吳利平[15]研究地黃飲子加減治療老年皮膚瘙癢癥的試驗(yàn)顯示,治療組有效率為80.0%,相比于對(duì)照組的57.8%,表明具有陰陽(yáng)雙補(bǔ)的地黃飲子對(duì)于老年皮膚瘙癢具有很好的治療效果。

3.9 養(yǎng)血祛風(fēng)止癢《名醫(yī)類案·瘰疬 》記載:“一婦瘰病后,遍身作癢,(諸癢為虛)脈大,按而虛,以十全大補(bǔ)加香附治之而愈。大凡潰后,午前癢作氣虛,午后癢作血虛”。以十全大補(bǔ)湯補(bǔ)血養(yǎng)血治癢,遵循了“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”的原則?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療多數(shù)以中西醫(yī)結(jié)合為主,鄭偉紅[16]運(yùn)用脫敏合劑(藥味主要以養(yǎng)血活血祛風(fēng)止癢為主)聯(lián)合依巴斯汀治療診斷為血虛風(fēng)燥型蕁麻疹時(shí),通過(guò)觀察癥狀總積分,血清IgE水平以及總有效率、復(fù)發(fā)率、安全性、不良反應(yīng)幾方面,認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療瘙癢臨床效果顯著,且安全性高,短期復(fù)發(fā)率小。

3.10 活血化瘀止癢治療應(yīng)以活血化瘀為主《太平惠民和劑局方》記載用鐵彈丸治療中風(fēng)偏癱,麻木不仁經(jīng)絡(luò)瘀阻所致皮膚瘙癢。而現(xiàn)今專家張佳林等[17]認(rèn)為梅花針叩刺對(duì)皮膚的刺激和滲透,可以振奮氣機(jī),調(diào)和氣血,疏通經(jīng)絡(luò),促進(jìn)氣血運(yùn)行,改善微循環(huán),從而達(dá)到滋潤(rùn)肌膚,增強(qiáng)抵御外邪能力的作用。以上二者都是從瘀血入手,運(yùn)用各種方法活血化瘀,達(dá)到止癢的目的。

3.11 殺蟲(chóng)止癢《太平圣惠方》記載:“治傷寒孤惑,毒蝕下部,肛外如上匿下蟲(chóng),痛癢不止,雄黃半兩,先用瓶子一個(gè),口大者納入灰上,如裝香火,將雄黃燒之,候煙出,當(dāng)病處熏之”。雄黃在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載:“味苦平寒,主寒熱,殺百蟲(chóng)毒”?！锻馀_(tái)秘要》中云:“蟲(chóng)癬瘙癢:水銀、胡粉等分。研敷。又水銀、蕪荑,和酥敷之”。以上諸藥皆為殺蟲(chóng)要藥,可治療因蟲(chóng)所致瘙癢。

4 小結(jié)

瘙癢是一種臨床癥狀,廣泛存在于多種疾病當(dāng)中,發(fā)作時(shí)難以忍受,嚴(yán)重影響人們的日常生活,西醫(yī)往往對(duì)癥治療,即時(shí)效果顯著,但易復(fù)發(fā),不良作用大,賴藥性強(qiáng),中醫(yī)對(duì)此研究較為廣泛和深入,治療經(jīng)驗(yàn)充足,辨證治療時(shí),外邪以風(fēng)邪夾雜他邪襲表為主,臟腑致病主要與肺主皮毛,肝藏血、主疏泄功能密切相關(guān),同時(shí)也與心、脾、腎相關(guān),瘙癢與氣血關(guān)系也十分密切,血虛、血瘀將會(huì)直接導(dǎo)致瘙癢的發(fā)生,蟲(chóng)邪致癢與現(xiàn)今研究的病毒、細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、寄生蟲(chóng)等感染密切相關(guān),也廣泛受到關(guān)注。

瘙癢根據(jù)發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短,分為急性瘙癢和慢性瘙癢,急性瘙癢治療效果顯著,治療周期較短,慢性瘙癢發(fā)作時(shí)間長(zhǎng),治療效果差、周期長(zhǎng),在臨床上更為棘手,慢性瘙癢人群以老年人群較多,西醫(yī)認(rèn)為老年皮膚瘙癢與其皮膚少脂少水的特性有關(guān),中醫(yī)則認(rèn)為氣血不足、肝腎虧虛等是引起老年慢性瘙癢的重要因素。中西醫(yī)思路、角度不同,在思考疾病的病因、病機(jī)、治則、治法方面可以相互借鑒。在運(yùn)用中醫(yī)藥治療的過(guò)程當(dāng)中,也應(yīng)善于總結(jié)、歸納,適當(dāng)?shù)亟Y(jié)合西醫(yī)治療,使中醫(yī)藥在臨床治療當(dāng)中發(fā)揮出最大的作用,以饗世人。