呂 璽,劉小瑤,董少龍,竇維華

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530023;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023)

不寐的主要特征是不能獲得正常睡眠,一般認(rèn)為生理性睡眠每晚少于5～6 h,每周至少發(fā)生3次,并持續(xù)1個(gè)月以上的稱為不寐[1]。有調(diào)查結(jié)果顯示,我國成年人失眠率已達(dá)到38.2%[2]。不寐又稱“失眠”“目不瞑”,其名源自《難經(jīng)》。失眠并非單獨(dú)發(fā)生,常伴隨焦慮、抑郁、精神萎靡等癥狀,易與女子月經(jīng)病同發(fā),給患者的工作和生活帶來煩惱。

董少龍,首批桂派中醫(yī)大師,第4批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,廣西中醫(yī)藥大學(xué)教授。董教授臨證40余年,教學(xué)嚴(yán)格,臨床嚴(yán)謹(jǐn),對于內(nèi)科疾病的診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),尤以氣血論治失眠合并月經(jīng)病方面獨(dú)有心得。筆者跟隨董教授出診,總結(jié)董教授治療不寐合并月經(jīng)病心得。本文介紹董教授治療不寐合并月經(jīng)病的臨證體會,闡述本病病機(jī)、治療遣方原則、用藥特色等,以供臨床參考。

1 從氣血論述不寐和月經(jīng)病的關(guān)系

董教授在臨床中發(fā)現(xiàn),女子失眠患者較男子多,且問診時(shí)多與月經(jīng)病同時(shí)發(fā)生,以女子絕經(jīng)期前后較為多見,亦可見崩漏、痛經(jīng)等情況。董教授認(rèn)為不寐的總病機(jī)為“陽不入陰,心神失養(yǎng)”,陰陽以氣血形式反映于人體,故臨床上多合并女子月經(jīng)問題。徐云霞主任認(rèn)為,月經(jīng)周期紊亂是由人體氣血陰陽失衡、陰陽不相順接所導(dǎo)致[3]。不寐與氣血的關(guān)系最早見于《難經(jīng)》,《難經(jīng)·四十六難》曰:“老人臥而不寐……何也……老人血?dú)馑?肌肉不滑,榮衛(wèi)之道澀,故晝?nèi)詹荒芫?夜不得寐也。”[4]《黃帝內(nèi)經(jīng)》中以“陽不入陰”為不寐的總病機(jī),后世醫(yī)家亦多有發(fā)揮。董教授認(rèn)為,《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言之陰陽,指的是營陰與衛(wèi)陽,對于人體而言,則是指衛(wèi)氣和營血;結(jié)合《難經(jīng)》所述,溯本求源,回歸經(jīng)典,提出不寐的總病機(jī)為“陽不入陰,心神失養(yǎng)”,氣血失常是引起不寐的重要原因。婦人以血為本,經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)均易耗損氣血,氣血與女子的關(guān)系見于《靈樞》,《靈樞·五音五味》曰:“婦人之生,有余于氣,不足于血。”故氣血失?？赏瑫r(shí)引起不寐和月經(jīng)病,治療以氣血理論為綱領(lǐng),在調(diào)理氣血的同時(shí)加入安神藥物,對于兩者合病的臨床治療具有重要意義。本病臨床多見虛證、實(shí)證、虛實(shí)夾雜3種證型,氣虛血瘀證較為常見。

2 辨證論治

2.1 虛證——?dú)庋獌商?、心神失養(yǎng)證 董教授認(rèn)為,體虛之人易患不寐病證,尤以氣血虛弱為主,臨床常見女子因氣血兩虛導(dǎo)致停經(jīng)與不寐并見,常有經(jīng)量減少、周身乏力、心神不安等癥。明·吳崑云:“人之身,氣血而已。氣者百骸之父,血者百骸之母?！盵5]氣血虛則不能濡養(yǎng)心神,致使心神失養(yǎng),發(fā)為不寐。中醫(yī)認(rèn)為,心為君主之官,主神明,神安則夜寐自安,心神不安則不得眠。如《景岳全書》所言:“蓋寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐。”[6]故心神之安,不離營血之滋養(yǎng)與心氣之溫煦,以補(bǔ)益氣血、寧心安神為治療原則,臨床多選用八珍湯加減治療。八珍湯出自《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》,由健脾益氣之四君子湯和養(yǎng)血活血之四物湯組成,為益氣養(yǎng)血之代表方。董教授臨證時(shí)常易熟地黃為生地黃,易人參為太子參,其認(rèn)為:廣西多濕熱,熟地黃用之易滋膩,會阻礙脾胃;生地黃偏涼,補(bǔ)血而清熱;太子參微苦,補(bǔ)氣而不生熱。在不影響治療方向的同時(shí),要因地用藥,考慮氣候差異,治療方能顯效。組方時(shí)常加用酸棗仁和首烏藤,兩者皆有養(yǎng)血安神之效,可寧心定神。

2.2 實(shí)證——肝郁氣滯、膽郁痰擾證 董教授認(rèn)為,氣機(jī)不暢,痰濕阻滯,常發(fā)生不寐,且兩者亦因亦果。女子絕經(jīng)期前常見躁郁、煩熱等癥,常因氣郁痰阻生熱所致。《壽世保元·卷五·不寐》言:“有痰在膽經(jīng)……亦令不寐?！备螝庥舳粫?心情抑郁,情緒低落,氣郁則痰濕聚集于膽,膽郁痰擾,心神不寧,故見失眠。氣滯則濕生,致身體困重,納差惡心;痰濕為寒邪,使膽腑寒涼,又因肝火熱盛,痰濕夾熱,多見心煩口苦。董教授臨床中多用溫膽湯治療該證,溫膽湯出自《三因極一病證方論》,具有和胃利膽、理氣化痰之功,主治心膽虛怯或夢寐不祥,其在《諸病源候論》《中藏經(jīng)》中亦有記載,為祛痰理氣之名方?！锻馀_秘要》論溫膽湯以半夏為君藥,燥濕化痰;竹茹、枳實(shí)為臣藥,清熱行氣消痰;陳皮理氣燥濕,為佐藥;生姜、甘草調(diào)和諸藥,兼和脾胃,為使藥。臨證見患者煩熱嚴(yán)重時(shí),董教授常用黃連溫膽湯,在理氣的同時(shí)可清利肝膽濕熱,黃連亦可清心火,或加梔子豉湯清心泄熱,臨床效果頗佳;加用行氣解郁之郁金、合歡皮,在疏肝理氣的同時(shí)有安眠之效。韓麗華常用龍膽瀉肝湯治療失眠肝郁化火證患者,此類患者常伴有急躁易怒癥狀[7]。

2.3 虛實(shí)夾雜證——?dú)馓撗?、心脾兩虛證 虛實(shí)夾雜證臨床較為多見,標(biāo)為血瘀之象,卻以氣血虛弱為本?，F(xiàn)代人思慮多,易耗傷心脾之氣血,心血耗傷則見神志不安、眠差易驚。氣能攝血,脾能統(tǒng)血,脾氣耗傷則血逸脈外,發(fā)為瘀血,易引發(fā)崩漏或月經(jīng)先后不定期等月經(jīng)病。董教授臨床多用自擬活血安神方為主方:桃仁15 g,紅花15 g,生地黃10 g,白芍12 g,川芎20 g,太子參10 g,當(dāng)歸尾20 g,炙甘草6 g,茯神20 g,遠(yuǎn)志20 g,酸棗仁20 g,木香15 g,首烏藤15 g。此方由桃紅四物湯合歸脾湯加減而成。清·蒲輔周認(rèn)為“崩血、漏血過多,有瘀滯者,宜四物湯加香附、桃仁、紅花行之”?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中對四物湯加用桃仁、紅花亦有詳細(xì)記載,使其成為后世治療婦人病的常用方?！额愖C治裁·不寐》曰:“蓋不寐多由思慮勞神……宜歸脾湯?！盵8]歸脾湯首載于《濟(jì)生方》,治“思慮過度,勞傷心脾”之證。方中當(dāng)歸、川芎用量達(dá)到20 g,以增強(qiáng)其行氣活血的功效;再加養(yǎng)血安神之酸棗仁和首烏藤,組成益氣活血、健脾養(yǎng)心的活血安神方。董教授臨床多用此方治療不寐兼有崩漏患者,效如桴鼓。

3 用藥特色

3.1 注重藥對 藥對是介于單味藥和方劑之間的特殊中藥配伍形式,具有同類相須、合用增效的特點(diǎn),尤其在治療不寐時(shí),與辨證相合的藥對往往起到很好的效果。董教授常用藥對如下:①靈芝-首烏藤。靈芝味甘、性平,歸肺、心、脾經(jīng),能補(bǔ)氣安神;首烏藤味甘、性平,可養(yǎng)血安神,多用于無明顯寒熱、氣血俱虛之婦人,亦用于月經(jīng)病之收尾階段。②磁石-龍骨。龍骨味甘澀,可鎮(zhèn)心安神;磁石味辛咸,可安神定驚。兩者合用重鎮(zhèn)安神,用于治療心悸易驚、惕惕不安之不寐,患者常有情志問題,故常合用郁金、合歡皮。③黃連-肉桂。既為藥對,亦為成方。黃連苦寒,可瀉上焦心火;肉桂溫補(bǔ)下焦,使腎水得陽氣可化氣升揚(yáng),兩者組合寓“交泰”之意,補(bǔ)陽育陰,心腎得交,故曰交泰丸[9]?；颊叱Ｒ娨归g煩熱,舌脈卻呈虛象,故上熱下寒證多用此藥對。

3.2 擅用首烏藤 董教授治療失眠的常用藥為首烏藤,認(rèn)為其對于女性失眠兼有月經(jīng)問題有良好的效果,且藥性溫和,平人亦可用。首烏藤始載于《圖經(jīng)本草》,根部名為何首烏,具有益血黑發(fā)、補(bǔ)精填髓的作用;其藤莖為首烏藤,又名夜交藤,性味甘平,善益血安神,治療失眠多夢屬陰血虛者[10]。因女子月經(jīng)病多與氣血受損有關(guān),合并失眠日久者亦多耗傷陰血,在用首烏藤養(yǎng)陰養(yǎng)血的同時(shí),發(fā)揮安神之效。董教授認(rèn)為,首烏藤與靈芝或酸棗仁合用時(shí),養(yǎng)心安眠的效果倍增,臨床應(yīng)用多有成效。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,女,44歲,因“失眠伴月經(jīng)淋漓不盡5個(gè)月,加重1個(gè)月”于2021年11月16日就診?，F(xiàn)病史:患者自訴5個(gè)月前因兒子高考出現(xiàn)情緒焦慮、心悸易驚、入睡困難、月經(jīng)淋漓不盡等癥狀。曾于外院就診,查下腹部B超顯示:子宮內(nèi)膜息肉。診斷:失眠;焦慮抑郁狀態(tài);子宮內(nèi)膜息肉。服用阿普唑侖片2個(gè)月,服藥時(shí)睡眠改善。近1個(gè)月失眠加重,恐對西藥產(chǎn)生依賴,遂來我院就診,尋求中醫(yī)治療?？滔掳Y:不易入睡,每晚入睡約3.5 h,夢多,偶有煩熱,伴情志緊張,易躁易怒,動(dòng)則乏力,納欠佳,月經(jīng)淋漓不盡,色暗有血塊,大便溏,小便可,舌暗,邊有齒痕,苔薄白,脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷:失眠;焦慮抑郁狀態(tài);子宮內(nèi)膜息肉。中醫(yī)診斷:不寐合并崩漏,氣虛血瘀證。方劑:歸脾湯合桃紅四物湯加減。用藥:首烏藤15 g,黨參片25 g,桃仁12 g,熟地黃12 g,炙甘草5 g,當(dāng)歸12 g,茯神15 g,磁石20 g(先煎),酸棗仁12 g,紅花10 g,黃芪15 g,遠(yuǎn)志10 g,白芍15 g,川芎10 g,木香12 g,7劑,每日1劑,水煎服。

二診:患者訴月經(jīng)已停,睡眠稍有改善,但乏力同前,夜間多煩熱,舌紅,苔薄黃,脈細(xì)稍數(shù)。中醫(yī)診斷:不寐病,血虛生熱證。治以益氣養(yǎng)血、養(yǎng)心清熱。方劑:八珍湯合黃連阿膠湯加減。用藥:首烏藤15 g,白術(shù)15 g,黨參片25 g,熟地黃12 g,炙甘草5 g,茯苓15 g,酸棗仁12 g,黃連片3 g,黃芩片6 g,阿膠9 g(烊化),白芍15 g,川芎10 g,15劑,煎服法同前。

三診:患者睡眠基本好轉(zhuǎn),每晚入睡6 h,但偶有郁悶不樂,情緒急躁,舌淡紅,脈弦細(xì)。診斷為郁證-肝氣郁滯證。方劑:四逆散合八珍湯加減。用藥:柴胡15 g,茯苓15 g,白芍15 g,川芎10 g,枳實(shí)20 g,首烏藤15 g,白術(shù)15 g,黨參片25 g,熟地黃12 g,炙甘草5 g,15劑,煎服法同前。1個(gè)月后隨訪,患者睡眠情況較好,每晚入睡約6.5 h,經(jīng)期持續(xù)6 d,量、質(zhì)均正常,平素情緒煩躁癥狀消失。

按語:患者因其子高考,思慮過度,耗傷心脾,心氣耗則夜寐不安;脾傷則運(yùn)化無力,耗血傷營,最終發(fā)為不寐和崩漏,同時(shí)肝氣郁滯,氣行不暢,兼有情緒抑郁或煩躁等表現(xiàn)。初診時(shí)患者血瘀之象明顯,失眠嚴(yán)重,伴有心神不安之象,故以攻為主,以化瘀活血、養(yǎng)血安神為治則,先用桃紅四物湯重活血、輕養(yǎng)血,防治破血太過,使瘀血得化,離經(jīng)之血得消。二診時(shí),患者瘀血雖消,但新血未生,出現(xiàn)血虛發(fā)熱、熱擾心神之證,董教授用八珍湯益氣血治其本、黃連阿膠湯除煩熱治其標(biāo),患者病證亦消大半。三診時(shí),董教授審視用方,益氣有余但理氣不足,患者出現(xiàn)氣郁之象,故用四逆散之柴胡、枳實(shí)理氣疏肝,續(xù)用八珍湯益氣養(yǎng)血,最終患者之不寐、崩漏、郁證均有較大改善。此病案治療過程中出現(xiàn)3次變化,分別為氣虛血瘀、血虛發(fā)熱、肝郁氣滯,董教授臨證用方思路清晰,以氣血為主線,先攻后補(bǔ),寓補(bǔ)于攻,加入首烏藤、酸棗仁等養(yǎng)血安神藥,則氣血得復(fù),病愈癥消。遺憾之處在于,隨訪時(shí)患者未復(fù)查B超,不知其子宮內(nèi)膜息肉是否有變化。

5 小結(jié)

董教授認(rèn)為不寐的總病機(jī)為“陽不入陰,心神失養(yǎng)”,治療以虛實(shí)為本,虛則補(bǔ)益氣血、健脾養(yǎng)心,多用八珍湯和歸脾湯,實(shí)則行氣化瘀,多用逍遙散與桃紅四物湯。新病多發(fā)作為實(shí)證,且廣西地區(qū)地處嶺南,氣候濕熱,氣郁多夾痰濕,伴有情志不暢,故常用疏肝化痰之法。久病多虛多瘀,在補(bǔ)益氣血的同時(shí)加強(qiáng)理氣活血,加用不同的安神藥對,使氣血虧虛之病機(jī)得到改善。綜上所述,董教授治療不寐合并月經(jīng)病注重兼癥,對整體病機(jī)進(jìn)行分析,辨證準(zhǔn)確,以調(diào)整氣血、養(yǎng)心安神為總治則,病證相應(yīng),方藥精確,療效彰顯。