李瑞琦,劉紅梅

(1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院,北京 101300;2.國(guó)家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院,北京 100176)

未破裂卵泡黃素化綜合征(luteinized unruptured follicle syndrome,LUFS)是指卵泡發(fā)育成熟后未破裂排出而在原位黃素化,形成黃體并分泌孕激素,主要表現(xiàn)為無(wú)排卵型月經(jīng),同時(shí)伴有排卵的臨床表現(xiàn),包括基礎(chǔ)體溫雙相、子宮頸黏液變化、子宮內(nèi)膜形態(tài)轉(zhuǎn)變、黃體生成素(LH)峰及黃體酮升高等,出現(xiàn)類似排卵的周期性改變,是無(wú)排卵型月經(jīng)的一種特殊類型,也是導(dǎo)致不孕的原因之一[1]。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,LUFS在正常育齡婦女中發(fā)病率為5%～10%,在不孕癥婦女中發(fā)生率為25%～43%[2]。由于LUFS的發(fā)生原因及具體分子機(jī)制尚不清楚,無(wú)法進(jìn)行針對(duì)性治療,西醫(yī)多視具體情況及有無(wú)高危因素進(jìn)行適當(dāng)處理。劉紅梅教授師從仝小林院士,遵循中醫(yī)在整體觀指導(dǎo)下的“調(diào)態(tài)”,明確靶點(diǎn),為治療LUFS提供了重要的思路。筆者有幸跟隨劉紅梅教授學(xué)習(xí),現(xiàn)將其運(yùn)用“態(tài)靶因果”辨治LUFS的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 “態(tài)靶因果”辨治思想

“態(tài)靶因果”是仝小林院士基于多年臨床實(shí)踐提出的一種新的中醫(yī)學(xué)辨治方略,即“以病為參,以態(tài)為基,以癥(指標(biāo))為靶,以因?yàn)橄?以果為據(jù)”[3]。在態(tài)靶因果辨治模式中,“態(tài)”是中醫(yī)的特色,抓住的是狀態(tài)(證候),方法是“調(diào)態(tài)”;“靶”是客觀指標(biāo)或主癥,須準(zhǔn)確掌握關(guān)鍵癥狀或指標(biāo);“因”是根本,“因”除則態(tài)靶自然解除;“果”是預(yù)防給藥,預(yù)測(cè)未來(lái),同時(shí)也是判斷療效[4]。

2 “態(tài)靶因果”辨治方略在腎虛血瘀型未破裂卵泡黃素化綜合征中的應(yīng)用

筆者通過(guò)文獻(xiàn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)目前“態(tài)靶因果”辨治方略已在糖尿病、胃病、肝膽疾病、腦卒中、代謝性高血壓、婦科等領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用,張莉莉團(tuán)隊(duì)[5-6]臨床辨證結(jié)合“態(tài)靶因果”處方策略治療多囊卵巢綜合征具有一定的前景。鑒于前期學(xué)者研究的基礎(chǔ)及筆者從事婦科多年的臨床經(jīng)驗(yàn),試探討“態(tài)靶因果”辨治方略在腎虛血瘀型LUFS中的運(yùn)用。

腎虛血瘀型是LUFS患者的態(tài),靶是目標(biāo),此類患者的靶可以分為以下幾個(gè)方面。①臨床表現(xiàn):隨時(shí)三胎政策的開放,越來(lái)越多的高齡女性前來(lái)就診,患者月經(jīng)稀發(fā)或月經(jīng)量少,面色晦暗,多伴有情緒障礙;②檢驗(yàn)指標(biāo):多伴有促卵泡生成素(FSH)≥12 mIU/m L,伴或不伴抗繆勒氏管激素(AMH)≤1.1 ng/m L;③影像學(xué)檢查:彩超提示排卵前卵泡多小于18 mm?！耙颉奔匆驊B(tài),對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)前移,認(rèn)清疾病的病因并準(zhǔn)確截?cái)?防止疾病的發(fā)展[6]。LUFS的發(fā)生原因及具體分子機(jī)制尚不清楚,無(wú)法進(jìn)行針對(duì)性治療?！肮奔垂麘B(tài),是對(duì)疾病發(fā)展、預(yù)后的動(dòng)態(tài)把握,強(qiáng)調(diào)臨床診療過(guò)程中要提前干預(yù),將預(yù)防理念貫穿始終。治療該病的“果”為促進(jìn)卵泡成熟和卵子排出等。

3 病案舉隅

患者,女,39歲。2020年12月23日就診?；颊咭颉拔幢茉形磻言?年”就診。患者既往月經(jīng)尚規(guī)律,月經(jīng)量偏少,色暗,有血塊,輕微痛經(jīng)。2020 年12 月23日彩超提示:子宮大小48 mm×47 mm×44 mm,肌層回聲均勻,內(nèi)膜厚度9.5 mm,血流分布未見異常;左側(cè)卵巢27 mm×21 mm,右側(cè)卵巢20 mm×17 mm,大小形態(tài)正常,雙側(cè)卵巢均可見多個(gè)小而無(wú)回聲區(qū),左側(cè)較大者20 mm×17 mm,右側(cè)較大者5 mm×7 mm。性激素六項(xiàng)、甲狀腺功能未見明顯異常。患者曾行輸卵管造影檢查,提示雙側(cè)輸卵管通暢?？滔掳Y:面色黧黑,自覺疲倦乏力,時(shí)有腰酸,小腹墜痛,食可,夜眠晚,入睡后如常,二便調(diào),舌淡暗,苔薄,舌下絡(luò)脈胖大青紫,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:LUSF。中醫(yī)診斷:不孕癥,腎虛血瘀證。治法:補(bǔ)腎化瘀助孕,方以二仙湯加減,具體用藥如下:菟絲子30 g,淫羊藿15 g,當(dāng)歸12 g,巴戟天15 g,黃柏10 g,知母10 g,莪術(shù)6 g,雞內(nèi)金6 g,炮姜6 g,小茴香15 g,鹿角霜20 g。10劑,每日1劑,水煎,早晚溫服。

2021年1月5日復(fù)診:患者自覺服藥后腰酸、腹痛減輕,本次行經(jīng)時(shí)自感月經(jīng)量較前增加,無(wú)痛經(jīng)。上方加用女貞子15 g,墨旱蓮15 g。10劑,每日1劑,水煎,早晚溫服。月經(jīng)后(1月14日)復(fù)查彩超提示子宮內(nèi)膜厚度8.6 mm,雙側(cè)卵巢可見多個(gè)小而無(wú)回聲區(qū),右側(cè)無(wú)回聲區(qū)最大19 mm×17 mm。指導(dǎo)患者同房試孕。

2021年1月18日三診:患者遵醫(yī)囑復(fù)查彩超提示內(nèi)膜厚度8.6 mm,雙側(cè)卵巢內(nèi)可見多個(gè)小而無(wú)回聲區(qū),右側(cè)無(wú)回聲區(qū)最大11 mm×9 mm,考慮優(yōu)勢(shì)卵泡已排出。更方:菟絲子30 g,淫羊藿15 g,麩炒白術(shù)15 g,巴戟天15 g,炮姜6 g,艾炭6 g,鹿角霜15 g,桑寄生15 g,續(xù)斷片15 g,牛膝15 g,山藥20 g,紫蘇葉6 g,紫蘇梗6 g。10劑,每日1劑,水煎,早晚溫服。

2021年2月8日四診:患者停經(jīng)35 d自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性,就診時(shí)查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)7 414 IU/L,黃體酮16.45 ng/m L,提示早孕。上方去淫羊藿、巴戟天,加蘆根30 g。服用半月余,無(wú)腹痛及陰道出血等不適。

2021年3月5日復(fù)查彩超提示宮內(nèi)早孕10周+。其間復(fù)查血HCG、黃體酮及雌二醇水平,提示胚胎發(fā)育正常?；颊哂?021年9月23日剖宮產(chǎn)一子,體重3 260 g,身長(zhǎng)50 cm,新生兒體健。

按語(yǔ):腎藏先天之精,主生長(zhǎng)發(fā)育與生殖。基于“沖為血海,任主胞胎”之論,人身胞胎由任脈陰血蓄養(yǎng)而成。若腎氣虛衰,胞絡(luò)瘀阻,則血不養(yǎng)胎,而致難孕?；颊呙嫔蠛?黑色屬腎,故腎虛之象外顯。乏力、腰酸、小腹墜脹皆為氣虛之象,舌象為瘀血之征,故辨證屬腎虛血瘀證。秉“陽(yáng)生陰長(zhǎng)”之理及“瘀血不去則新血不生”之論,方以二仙湯佐加化瘀之品,鼓舞腎陽(yáng)則胞胎得固,活血化瘀則胞絡(luò)得通。

復(fù)診時(shí),患者癥狀好轉(zhuǎn),月經(jīng)量亦增加,故守方繼服,加二至丸滋陰,以佐陽(yáng)藥化燥之弊。三診時(shí),方隨證轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)用壽胎丸加減,沖任有源,肝血下注于沖脈而養(yǎng)胎,胞胎得養(yǎng)。方中紫蘇葉、紫蘇梗合用,調(diào)理肺胃之氣?！端貑枴ぴu(píng)熱病論》曰:“月事不來(lái)者,胞脈閉也,今氣上迫于肺?！惫书_宣肺氣亦有助于胞脈得通而經(jīng)血養(yǎng)胎得力。四診后,患者查出早孕反應(yīng),佐證了前方的辨證精準(zhǔn)。

綜上所述,不孕之治當(dāng)以治腎為先,佐以通脈,調(diào)和沖任,則經(jīng)血自養(yǎng)胞胎而孕生。

4 靶方——二仙湯

癥靶之方,即是對(duì)癥之方。二仙湯是治療腎虛血瘀型LUFS的靶方。此類患者多見于老虛瘀態(tài),腎虛而陰陽(yáng)失調(diào),需補(bǔ)腎填精。二仙湯是張伯訥教授創(chuàng)立的方劑,遣方用藥明確,由仙茅、淫羊藿為君,巴戟天為臣,黃柏、知母為佐,當(dāng)歸為使[7]。淫羊藿性溫不寒,能益精氣,真陽(yáng)不足者宜之;巴戟天溫而不熱,健脾開胃,既益元陽(yáng),復(fù)填陰水,有近效而又有速功;知母苦寒,氣味俱厚,沉而下降,為腎經(jīng)本藥;黃柏治腎水膀胱不足、腰無(wú)力。二仙湯加減的配伍特點(diǎn)是仙茅、淫羊藿、巴戟天性溫不燥,有補(bǔ)腎壯陽(yáng)之功;知母、黃柏性寒而入腎經(jīng),可以瀉相火而堅(jiān)腎益陰。當(dāng)歸溫潤(rùn),具有補(bǔ)血和血之功。全方壯陽(yáng)與滋陰并舉,溫補(bǔ)與寒瀉同施,其功在于溫而不燥,寒而不凝滯,既補(bǔ)而又不溫?zé)?強(qiáng)腎無(wú)燥熱之偏,益精無(wú)凝滯之嫌,尤以溫腎陽(yáng)、補(bǔ)腎精、瀉相火、滋腎陰、調(diào)理沖任、平衡陰陽(yáng)等見長(zhǎng)。陰得陽(yáng)助而泉源不竭,陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮,終達(dá)陰陽(yáng)調(diào)和之效?！皯B(tài)靶因果”重視整體觀,強(qiáng)調(diào)調(diào)整狀態(tài),加以靶向治療,在治療本病時(shí),注意宏觀調(diào)“態(tài)”,微觀抓“機(jī)”,用二仙湯調(diào)態(tài),補(bǔ)腎陽(yáng)之不足,調(diào)態(tài)為虛態(tài)、瘀態(tài),靶藥抓住排卵時(shí)機(jī),這些藥物不僅溫陽(yáng)滋腎,更有補(bǔ)充雌孕激素樣作用;淫羊藿、巴戟天等藥可振奮陽(yáng)氣,靶藥既可疏郁結(jié)之氣,又可化留滯之痰,補(bǔ)益氣血,活血通絡(luò),使氣、血、水運(yùn)行通暢,痰瘀得消,女貞子、菟絲子等藥可充足腎精,滋養(yǎng)髓海;臨床治療時(shí)可以結(jié)合彩超檢測(cè)下卵泡的大小決定培卵、促卵、排卵的時(shí)機(jī)。精準(zhǔn)定靶,妙用靶藥。

5 靶藥——麻黃、菟絲子

“靶藥”是針對(duì)疾病的外在表現(xiàn)等具有顯著改善作用的藥物。菟絲子味甘、性溫,歸肝、脾、腎經(jīng),《本草經(jīng)疏》曰:“為補(bǔ)脾腎肝三經(jīng)要藥,主續(xù)絕傷、補(bǔ)不足、益氣力、肥健者,三經(jīng)俱實(shí),則絕傷續(xù)而不足補(bǔ)矣?！爆F(xiàn)代藥理研究證實(shí),該藥具有類雌激素樣作用,劉紅梅教授在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)臨床應(yīng)用大劑量菟絲子可以直接作用于卵泡,促卵泡成熟。麻黃味微苦而辛,性熱而輕揚(yáng),首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》。《本草求真》曰:“麻黃,入足太陽(yáng)膀胱,足太陽(yáng)為六經(jīng)外藩,總經(jīng)絡(luò)而統(tǒng)營(yíng)衛(wèi),兼入手太陰肺,麻黃空虛似肺,故亦兼入肺經(jīng)?！惫事辄S輕揚(yáng),可達(dá)肌表,開毛孔,解一身之表,為通陽(yáng)要藥。臨床應(yīng)用大量麻黃發(fā)汗,小量麻黃通陽(yáng)。麻黃通九竅,開毛孔,搜剔肺中痰飲,使稽留的寒飲以溫化除之,同時(shí)通太陽(yáng)之氣(太陽(yáng)之氣,本為膀胱寒水,其氣行于頭,遍于通體之毛竅)。劉紅梅教授認(rèn)為,麻黃既可通一身孔竅,又可促卵泡排出,與菟絲子合用,是治療腎虛血瘀型LUFS的靶藥,同時(shí)增強(qiáng)了調(diào)態(tài)方中補(bǔ)腎藥物的力度。

6 小結(jié)

對(duì)于LUFS的診斷及治療,要綜合把握其發(fā)生的全過(guò)程,掌握疾病的主要矛盾,根據(jù)虛實(shí)狀態(tài)的不同,可有補(bǔ)腎益氣、活血化瘀等不同治法,審慎其因,預(yù)防其果,才能做到整體調(diào)態(tài),精準(zhǔn)打靶。